同一认定标志的类型

放射影像学同一认定的原则既要符合科学同一认定的一般理论，如采用识别的标志点要具有特异性、相对稳定性、易于反映性等，同时又要结合人体放射影像学资料中的自身特征，归纳起来主要包括以下几个方面。

一、自身唯一性特征

解剖学特征，如额窦形状、关节边缘形态、肋骨和锁骨的小梁构型及颅骨的骨缝、板障血管沟、蝶骨、眼眶、乳突、颅盖、颅底等的特征，牙齿排列与形态特点，均具有唯一性特点，且这些结构相对稳定，在CT片或X线片上均能较容易地显示，为同一认定提供了大量的识别点。如头颅CT检查，认定除依据头皮血肿、病变及骨折、颅内挫伤、血肿外，还依据颅骨结构、乳突及鼻旁窦形态，尤其是额窦具有高度特异性，是同一认定中最常使用的识别标志。

唯一性特征具有高度个人特异性，如额窦、乳突、蝶鞍、颅缝、血管沟、骨小梁、牙齿形态与排列等，具有相对稳定性，其用于同一认定时往往仅需一个标志就足以做出主动性同一认定。

【典型案例】

汪某，女，44岁，因伤害嫌疑人认为其提供的口腔全景片无日期、片号，故怀疑其真伪，现由人民法院委托鉴定。据送检某市第三人民医院汪某病历材料记载：汪某因“面部外伤24h”于2006年8月31日在门诊就诊。查体：右下中切牙、左下中切牙、侧切牙脱位，牙槽窝覆盖有血凝块、无活动性出血，张口度及张口形未见异常。X线片示：右下中切牙、左下中切牙全脱位，左下侧切牙疑似根尖1／3残留。下颌体、下颌升支、髁状突未见骨折。诊断：①1C1D区牙全脱位；②2D区牙根折。

复阅送检口腔曲面断层X线片：2D牙槽窝空虚，牙槽窝深部有残根遗留，可见牙周硬板影；1C1D区牙槽窝空虚，因颈椎昏影干扰，细节显示欠清。6C67D牙缺失，7C牙远中可见残根影。全口上、下牙槽骨水平吸收轻至中度。

2006年4月11日在某大学口腔医院对汪某进行曲面断层X线摄片，并对送检的3枚牙齿摄X线片。主要发现①曲面断层片：1C12D牙缺失，2D牙根尖区见约0．1cm×0．3cm大小的致密影。全口上、下牙槽骨水平吸收轻至中度。6C67D牙缺失，7C牙远中可见残根影。②送检3枚牙齿牙片示：3枚牙齿牙髓腔均清晰可见，髓室形志、牙体X线影像表现与切牙一致。牙齿之间有牙垢附着。

送检曲面断层X线片同本次重摄曲面断层X线片进行比对，两张X线片所显示的上下颌骨影像学特征、牙缺失情况、牙折情况、牙槽突吸收情况一致，符合同一人X线片。

二、骨骼自身结构的变异或发育畸形

变异是仍在正常范围内，畸形则是超出正常范围。如上述的1999年Connor应用的左侧锁骨两端和第一肋的透光影就是皮质发育过程中的正常变异。1990年Ubelaker发现的右侧肩胛骨外侧缘下1／3处一较深的V字形凹陷，这一骨骼标志也是个体变异，特异性较强。部分人的骨骼可能存在某些变异，如脊椎骨隐裂、籽骨、永久骨骺、颅骨缝间骨等，以及年龄改变肋软骨骨化、脊椎椎体边缘退行性改变，这些特征可以大大提高同一认定的筛选速度。当以此作为认定依据的缺点是个别缺乏经验的阅片者可能会将此种变异误认为是病变。

【典型案例】

袁某，男，59岁，“被人打伤全身多处6＋h”于2001年12月4日入院。查体：左手背见约0．3cm的皮肤软组织刺伤，深约1cm，其中一处可见类似肌腱样物露于皮外，局部肿胀明显，手指伸屈障碍，入院后给予补液、预防感染、对症支持治疗，结论：左环、小指伸直功能障碍，于2001年12月17日出院。2003年1月27日X线片示左手掌形无异常，掌骨骨折后愈合改变。2006年10月13日，某州第一人民医院X线片示左手掌骨变粗短，皮质欠光整，考虑陈旧性外伤所致？嫌疑人代理律师对医院所摄X线片是否系当事人所摄提出质疑。复阅送检2001年12月17日118355号X线片：左第4、5掌骨远端斜行骨折，折线清晰、锐利，骨痂生成，左第4、5掌骨远端骨性愈合，对位对线良好。2006年10月重新拍摄194176号X线片示：左第4、5掌骨远端骨性愈合，对位对线良好。送检X线片影像学标识一致，且自然存在籽骨形态、位置一致，符合同一人X线片。

三、疾病或退行性改变

疾病引起骨骼改变，如额窦黏液瘤使窦腔扩大、骨肿瘤导致骨骼增粗；退行性改变多是指脊柱的变化，如脊柱唇样增生、骨刺，这些标志因仍呈动态变化，多不能用于时间间隔较长的两张X线片比对，当然如果第一次照片时已经有此类表现，则可以用于排除性认定。

【典型案例】

杨某，女，45岁，投保后于2001年11月患病住院，病历上记载年龄为65岁，事后保险公司赔付医疗费。2003年杨再次要求增加保险费，于2003年5月、6月在保险公司人员陪同下两次拍摄胸片，此时年龄不像65岁，怀疑不是同一个人，保险公司遂提取2001年杨某住院胸片，要求对胸片是否为同一人进行鉴定。鉴定阅片发现：2001年11月6日和2001年11月20日两张胸片示桶状胸廓，双侧多数肋软骨钙化明显，且两张部位一致；双侧膈肌降低，平第12胸椎；左肺尖两个钙化斑位置、大小、形态一致；主动脉钙化斑形态、位置一致，由此推断此两张胸片属于同一个人。2003年5月7日和2003年6月3日两张胸片示双侧第1肋软骨钙化形态、密度一致；双侧膈肌平第10～11肋间隙且一致；无主动脉弓钙化，无肺内钙化及肺气肿征，此两张胸片属于同一个人。经鉴定，2001年两张胸片与2003两张胸片非同一人胸部表现，此杨某（45岁）非彼杨某（65岁，真正投保人）。

四、创伤机体的病理变化

疾病或手术可能会引起的骨骼发生某些特征性改变，如骨折或枪弹损伤、脊柱侧弯、肋软骨钙化等，或器官的部分或全部切除都可以作为识别要点。不过有些特征在病变期可以用作识别点，但完全愈合后可能识别效果要差一点。如在骨折的愈合期，可以根据骨折的部位、形态、骨痂量的变化等来认定是否为同一个人的；但骨折完全愈合后，可能没有遗留任何异常征象，此时就不能再用作识别点，要做同一认定就需要结合其他识别要点。法医临床学案例中若涉及骨折X线片的同一认定均可依据骨折，骨折愈合过程中骨折位置、形态在同一人的片子中将保持前后一致，骨痂量则按其愈合规律的变化。

创伤造成骨折、身体部分缺失或存留异物，均可成为良好的识别标志。单纯线性骨折在骨折愈合过程中可根据骨折部位、形态走行等认定。错位严重的骨折或粉碎性骨折，在骨折愈合期除根据上述标志外，还可以根据固定物的形状、位置等认定；骨折愈合后有时会遗留对位不良，这在较长时间里都可以用于同一认定。异物存留，如弹片、玻璃、石块等都可以根据异物的存在位置、形状等来认定。

【典型案例1】

郭某，男，63岁，1992年2月2日因纠纷被他人伤及胸部，伤害嫌疑人质疑郭某提供的X线片非本人所摄，并于1995年5月31日委托某法医鉴定中心要求对送检的6张X线片进行同一认定。鉴定当天又对受检人郭某行胸部摄片。复阅送检的6张胸部X线片并进行比对，发现所有X线片示与左侧胸比较，右胸廓中上部稍下陷，右侧第2、3、4、5、6肋骨腋后段均有骨折，肋骨弧形改变成角，其中第6肋有两处折段（双骨折），左侧第9肋腋后段亦有骨折。随后不同时期所摄胸部显示，骨折部位骨痂由未见到逐渐增多，至1995年5月19日骨折处已临床愈合。右侧第6肋两折段区域在受伤当日示胸膜局部增厚，伤后17d示局部积液（血），以后逐渐吸收，到1995年5月19日完全吸收。送检的6张X线片骨折为同一部位及类型，且骨折部位符合骨折愈合演变规律变化，从影像学资料上分析系同一人在外伤后不同时间的X线片。鉴定日所摄X线片亦示与左侧比较，右胸廓中上部稍下陷，肋骨骨折已愈合，与送检的6张X线片比较，胸廓形态、心影及胸部各骨的特征一致，因此所送检的6张胸部X线片系郭某本人在不同时期的摄片。

【典型案例2】

谢某，男，37岁，2003年5月6日头部受伤，2003年11月14日伤害嫌疑人质疑送检CT的真伪性，要求鉴定送检CT片是否确属谢某本人的CT片。受伤当日CT平扫显示右颞部颅内板下方硬膜外见均匀的高密度影，边缘清楚锐利、呈梭形，见于5个层面，右颞部头皮稍肿胀。伤后3d平扫显示血肿位置及形态、大小同上片，仅密度稍降低，头皮仍肿胀，未见脑软化。鉴定当日CT平扫显示右颞部硬膜外血肿及头皮肿胀已消失，未见脑软化征象。三次CT片所示脑结构、颅骨结构及乳突、额窦的结构与形态一致，表明送检CT片确属谢某本人所摄。

【典型案例3】

谭某，男，1959年生，与他人发生口角，被打伤头部，胸部5h，于1999年9月14日入某县人民医院。查体：胸部对称无畸形，胸骨柄处有大片淤血，压痛明显，左胸部压痛明显，挤压试验阳性，未扪及明显骨折征，当日摄片报告：肋骨未见骨折，胸腔未见血气胸。1999年9月17日摄片报告与9月14日相同，1999年11月10日出院，诊断为：头部外伤、胸部软组织伤。谭某经律师委托，于1999年11月15日在某大学法医学鉴定中心鉴定，结论为左胸第8、9肋骨骨折，为轻伤。2000年11月3日伤害嫌疑人怀疑谭某在某医科大学鉴定左胸第8、9肋骨骨折系他人代替，现由人民法院委托，鉴定1999年11月15日摄片是否系谭某所摄。

复阅读送检X线片：①某县人民医院放射科胸部正位、侧位和斜位各1张（1999年9月17日、片号6665），左胸第9肋腋段新鲜横形骨折，折端轻度错位，未见血气胸征，胸骨、锁骨未见异常；左胸第8肋腋段有可疑骨折，无错位征。②某医科大学附一院放射科，胸部正位和斜位片各1张（1999年11月15日、片号13272），胸廓、锁骨、胸骨、肺、心脏和主动脉影特征与1999年9月17日片相符。左胸第8、9肋腋段骨折部位和形态与9月17日片相符，但骨折部位已有明显骨痂生成，余无特殊。

经仔细分析和比对，1999年9月17日和11月15日的胸片为同一人的，9月17日左胸第8、9肋腋段骨折的部位和形态与11月15日骨折是一致的，相隔59d后，骨折部位的骨痂非常明显，这完全符合肋骨骨折的愈合过程（因在某县人民医院X线检查漏诊造成伤害嫌疑人怀疑伤者谭某作假）。

五、医疗后果

有些医疗行为实施后会给人体置入某种异物，如牙科学中修补牙齿用的各种材料、股骨颈置换物、人工起搏器、骨折内固定物等，这些异物，在X线片上表现为不透光影，可以用于同一认定。另外，脑部的钻孔手术也会留下特殊表现。1995年Hogge等报道一男孩尸体的头颅左侧顶骨后部有两处狭长的长方形缺损，左侧人字缝也有两处缺损，左枕部有一直径8英寸的外科钻孔，调查显示可能是一因先天性颅缝早闭而行左侧人字缝切开术的男孩，比对生前死后头颅正位及侧位X线片，发现在左侧顶枕部均有两处长方形透光影和一圆形钻孔。医疗后果所致的识别标志高度特异，可以做出主动认定。有些医疗后果可为愈合、重建，而这使同一认定效能减弱，认定时要更加注意，如头颅神经外科钻孔。Sauer报道一16岁女孩生前头颅两侧都做过神经外科钻孔，死后发现一侧形态、大小与医疗记录一致，另一侧完全看不到，此时，不能单独凭这一点就简单否认是同一个人。

六、正常形态的多处一致

实践证明大量正常解剖结构的完全一致亦有认定意义。Jablonski和Shum认为疾病或手术引起的骨骼或软组织特征性改变的证据比正常解剖特点更具有意义。这种认定的关键就是没有不一致的地方。

【典型案例】

全某，女，41岁，1995年8月27日因纠纷左手受伤，委托方要求鉴定送检的5张X线片是否为同一人的。比对5张X线片发现均为左尺骨远端1／3横形骨折，且不同时期骨折形态呈逐渐愈合征象，同时尺骨茎突形态一致，5张X线片均属同一人。