社区药学服务管理

一、社区药学服务概述

（一）社区药学服务的定义

所谓社区药学服务是指社区药师运用药学专业知识向社区公众（含社区医务人员、患者及其家属）提供直接的、负责的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，改善和提高社区居民生活质量。社区药学服务是社区卫生服务的一个重要组成部分，是一种以患者为中心，以家庭为单位，以社区为范围，主动提供全方位的药学服务，社区药学服务的质量直接关系到社区居民健康水平的提高。

（二）开展社区药学服务的意义

开展社区药学服务是患者诊治过程的必要补充。2006年2月颁布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出到2010年我国基本建成城市社区卫生服务体系，相关的报销政策将逐渐向社区卫生服务中心倾斜。患者在社区卫生服务中心就医，其个人支付部分可比二、三级医院少5%～10%。有近80%的病人选择在社区卫生服务中心就医。社区医生不可能全面掌握所有的药理知识，特别是对一些新药的作用机制、毒副作用缺乏了解，因此在社区卫生服务中心探索开展药学服务是患者诊治过程的必要补充，从根本上说，也是解决社区医生素质不高，群众“看病难”的重要手段。

开展社区药学服务是社区慢性病管理的重要方法。随着社会经济的发展，与不良生活方式相关的慢性疾病逐年上升，社区卫生服务中心慢性病患者日益增多，增加了社会负担。新的卫生改革方案虽未出台，但“小病进社区，大病进医院”的格局基本成形。80%的慢性病患者将进入社区卫生服务中心进行随访，社区药师参与随访，可发挥重要作用，指导患者正确、合理地使用药物，减少药物不良反应。

开展社区药学服务可以使得社区卫生服务向纵深发展。社区药学服务以患者为中心的模式，体现了社区卫生服务中心对患者生命的关爱，通过向患者提供社区药学服务，保障用药安全有效，符合患者实际利益的需要，同时也为社区药师的工作赋予全新的内容，使社区卫生服务中心的服务项目得以拓展，更能赢得患者。

开展社区药学服务是社区居民避免用药误区、提高身体素质的有效手段。通过药学服务可以引导公众合理、安全用药，提高公众自我保健、自我药疗的水平，提高公众的整体身体素质，降低患病概率，降低医药费用。建立以公众健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围的全方位、全程化的药学服务，加大宣传力度，唤起群众的自我保健意识。社区药师深入社区、家庭进行用药指导，宣传药学知识，向患者进行正确的用药知识教育，纠正过度迷信新药、洋药、贵药，改变错误的用药观念。

（三）国外、国内社区药学服务现状

在国外一些发达国家，社区药学服务开展较普遍，研究水平较高。社区药学服务从提出、接受和实施在美国医疗界经历了10多年时间，人们已经感觉到了社区药学服务对整个社会带来的利益将是无限的，广大卫生保健人员已经清醒地认识到由于因药物有关的问题给社会带来的费用远远超过购买药物本身的价格，而由此带来的间接损失更巨大。为有效实施药学服务，达到理想的效果，美国社区药师的职责有：明确治疗目标，为这一治疗目标设计药物治疗方案，并对整个用药过程进行监测。药师必须综合分析信息，根据从其他服务人员处获得的信息、患者情况、疾病类型和医生提出的用药方案，及时与他们交流；要综合管理所有的药学服务所必需的资源（包括人和药品）；必须利用那些专门的管理技巧保证患者用药的有效与安全；患者的依从性对治疗结果影响很大，药师有义务教育患者，让患者明白自己对获得理想的治疗结果负有责任，要保证患者充分理解并明智地使用处方药物；药师还要教育其他的专业人员；药师自身通过患者、同事和文献资料不断提高自己的服务能力。药师发挥自己的专业特长，保证理想的用药结果，降低因药物有关的医疗费用，美国在社区药学服务方面的成功经验值得我国借鉴。

国内对社区药学服务的研究还处于初始阶段，社区药学服务的质量和水平普遍不高，主要表现为：工作定位观念陈旧；政府对社区药学服务的重视程度低；社区药师数量明显不足，知识水平、业务能力有待进一步提高；缺乏科学的社区药学服务管理制度和规范的服务绩效评价标准；缺乏统一的合理用药知识传播体系；中医药进入社区存在不足。

二、社区药学服务内容

社区药学服务的基本内容包括：药品的供应保障、药学信息服务、用药教育等。

（一）药品的供应保障

药品供应保障是保障社区药学服务的基础工作之一。就目前条件来说，社区药学服务的主力人员只能是社区医院药房专业技术人员，在保障药品供应和调剂工作之余，来参与更广阔的社区药学服务工作。药品供应保障的前提是科学的药品管理。社区卫生服务中心药房应该有完善的药品供应体系，包括正常的采购途径，严谨的药品价格监控体系，规范的药品验收和养护程序，建立完整的药品财务和账务管理制度，良好的计算机网络支持和维护，规范的操作流程。药品供应保障中，为社区患者提供合理的特殊需求药品，也是社区药学服务的主要内容之一。

（二）药学信息服务

药学信息服务是指药师提供给社区患者和医务人员判断性或者教育性的信息服务，有别于一般的技术性和咨询性服务。药学信息服务的重点是解决临床利用药物预防、治疗疾病时对药物相关知识的需求，最终解决患者用药过程中遇到的疑难问题，确保患者合理用药和安全用药。提供面向患者的药学信息服务是社区药师的职责之一，而且会随着时代的发展变得越来越重要。社区药师要做好药学信息服务，只有以患者为中心，才能做到主动发现和了解患者及其家属、医护人员需要什么药学信息，然后迅速有效地提供药学信息。其主要内容如下：

1．对临床服务的技术支持，回答患者及其家属、医护人员与药物有关的咨询。

2．药物信息资料的收集、整理、评价和保存。

3．通过宣传合理用药的相关知识，加强患者用药指导，纠正医务人员和患者的不良用药行为，促进合理用药。

4．为医务人员提供药学信息资料，制定医院基本药物目录以及医院用药指导原则、医院处方集，规范医护、药学人员的用药行

为。

5．负责医院协定处方的编印和修订，以及发行药学相关信息资料汇编，对医护人员、患者及其家属进行合理用药教育。

6．制定本院药学继续教育计划。

7．对过去某一段时期内相关药品的使用情况进行回顾性分析，得出药物利用指数，评价其合理性，并进行重点点评；对近期处方实行点评制度，干预不合理用药行为。

8．积极参与临床查房和讨论，对治疗结果进行分析和反馈，提高药物治疗质量。

（三）用药教育

用药教育是保证用药安全的有效形式，也是社区健康教育的重要内容之一。

1．用药教育是通过直接与患者及其家属交流，解答其用药疑问，介绍药物和疾病的知识，提供用药咨询服务。提高患者对药物的依从性并减少用药相关问题。

2．通过直接收集与患者用药相关的信息，直接为患者提供用药指导，如建立药历、出院患者用药教育、门诊患者用药咨询、家庭病床用药指导和药疗相关问题解答等。

3．开展公众用药教育的形式包括提供与用药相关的健康知识讲座和教育资料，如宣传页、视听材料、宣传栏、病区内巡回的展板等；在医疗机构、社区、公共场所等，为特殊人群提供用药相关教育，如妊娠期和哺乳期安全用药等；慢性病的用药指导，如高血压、糖尿病、抗凝和传染病的防治及缓解疼痛等。

4．为患者提供用药咨询，包括为出院及门诊患者的咨询服务等。

5．设计和发放患者用药咨询联系卡，联系卡包含可提供的联系方式（如通信地址、电话、传真、电子信箱等）、工作时间、建议咨询的内容、合理用药常识等。

6．对特殊患者（药品的用法、用量处于调整阶段、需要特别关注的患者）应加强随访，追踪用药教育的效果。药师对下列特殊人群必须给予高度关注，以确保用药安全、有效、经济、适当。

（1）妊娠期用药指导：药师应熟悉药物的妊娠期用药安全性分类。必要时可根据文献资料和经验做成小册子或电子版，方便查询。

（2）哺乳期妇女用药指导：药师应关注哪些药物可透入乳汁、透入量多少、对婴幼儿的影响如何，在对哺乳期妇女提供药物服务时提供特殊提示，以减少或避免婴幼儿因受哺乳母亲治疗用药对婴幼儿带来的不良影响。

（3）儿童用药指导：药师需要考虑两方面的问题，即此药儿童能不能使用和可以使用的合适剂量。

（4）老年人和慢性病患者的用药指导：应特别考虑老人是否需要减少剂量，以及用于多种疾病治疗的药物间的相互作用。

（5）肝、肾功能不全患者用药指导：药师应熟悉药物的体内处置过程，清楚肝、肾功能不全时的药物选用和剂量调整，并指导患者正确使用。

（四）开展用药教育的着眼点

寻找沟通的“着眼点”，找准了“着眼点”，也就解决了“从何处问？”的问题。具体可从以下几方面入手：

1．所用处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确，药师自己要清楚，同时要告诉患者如何正确识别，以免重复用药。

2．药物相互作用和药物不良反应。处方有2种或2种以上药物时，药师要考虑药物间是否有相互作用，相互作用的意义如何并告诉患者。对患者自用非处方药等尤应注意。药师应了解食物、饮料或运动对所用处方药物是否有影响并告知患者。我国是烟、酒、茶消费大国，人们在生活或社交活动中，难免会与服药相遇。长久以来，人们都认为在服药前、后应当忌口，其原因是饮食与药物相互禁忌，包括服用非处方药。

药师应了解药物的常见药品不良反应及罕见药品不良反应，应知道如何避免或减少药品不良反应，出现药品不良反应后如何处理，一些重要内容一定让患者牢记。并要告诉患者不要因为药品说明书的药品不良反应多（知情权）随意停药。药师在进行用药教育前应对患者的过敏史（包括药物、食物）和家族过敏史进行询问，以便正确指导。用药前应仔细询问过敏史，包括药物过敏史、食物过敏史，过敏性疾病史等，对防止过敏反应十分必要。药师在进行用药教育前，应询问患者目前正服用的其他药物，以免重复用药或产生不良相互作用。多数患者对药品的化学名、通用名看不懂，以为不同的商品名就是不同的药品。患病时，有可能同时服用不同品牌的药品，无形中使同一药物的剂量增加。有些医务人员对某些药物的成分不甚了解，加上患者自己购药擅自使用，不良相互作用和重复用药现象在增加。

3．药师应熟练掌握临床常用药物的安全性，特别是那些治疗窗窄、治疗量和中毒量紧邻的药物，及时提醒患者进行血药浓度监测，注意药品不良反应。治疗方案设计半衰期很短，治疗窗较宽时，加大剂量，延长间隔；治疗窗较窄时不可以随便加大剂量，缩短间隔。半衰期较长的药物，少量多次。药师应将药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（如餐前、餐后、吞服、含服等）清楚明白地告知患者。

（1）固定时间服：目的是维持血液中药物有效浓度；定时服，每隔一定时间给药，如每天或每8小时1次等。

（2）相对不固定时间服：必要时服，多为胃肠解痉药和退热药；即刻服，疾病发作时立即服，如硝酸甘油含片、哮喘发作时服药；晨服，清晨起来服；睡前服，睡前15～30分钟。

（3）相对固定时间服：餐前服即饭前30分钟；餐时（餐中）与食物同服；餐后服即饭后15～30分钟；餐间服，饭前饭后片刻或进食少许后服药；空腹服指晚上21时至清晨的早饭前1小时（不吃夜宵）；半空腹服指两餐之间、饭后1～4小时内、中晚饭前1小时、睡前；饱腹即饭时或饭后15～30分钟、与食物同服。

（4）特殊人群用药注意事项：患者如为儿童，药师需要考虑两方面的问题，即此药儿童能不能使用（包括剂型、禁忌）和可以使用的合适剂量等。防止时间错位（每隔8小时1次，误为在三餐时服用）、药量过大或过小（超量获得良好效果或害怕过小）、时断时续（不按时服药）、疗程不足（症状缓解停药成为慢性病）、当停不停（引起毒副作用如二重感染、依赖性及蓄积中毒等）、突然停药（精神病、癫病、抑郁症旧病复发）、换药随意（结核病）、多多益善、小儿用成人药（肝、肾功能差）、以病试药（疑难杂症用偏方、验方）。

患者如为老年人、慢性病患者，应特别考虑老人是否需要减少剂量，以及用于多种疾病治疗的药物间的相互作用。防止治病心切，用药量过大、迷信“名药”和贵重药、迷信补药、抗衰老药，易凭经验长期应用某一种药，轻信“秘方、偏方”，服用变质或过期失效的药，不按医嘱用药。

对于妊娠期妇女用药，药师应熟悉药物的妊娠期用药安全性分类，必要时可根据文献资料和经验做成小册子或电子版，方便查询。

对于哺乳期妇女用药，药师应关注哪些药物可透入乳汁、透入量多少，对婴幼儿的影响如何，在对哺乳期妇女提供药物服务时提供特殊提示，以减少或避免因哺乳母亲治疗用药对婴幼儿带来的不良影响。哺乳期合理用药原则是选择恰当的用药方式，选用乳汁排出少、相对比较安全的药物。最安全的办法是在服药期间暂时不哺乳或少哺乳。

对肝、肾功能不全患者用药，药师应熟悉药物的体内处置过程，清楚肝、肾功能不全时的药物选用和剂量调整，并指导患者正确使用。

（5）药师应掌握药物不同剂型的特点并告诉患者不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）：如常见不合理使用情况：将注射剂口服，如庆大霉素、链霉素注射剂口服治疗胃肠炎；板蓝根注射剂口服治疗感冒；去甲肾上腺素注射剂口服治疗消化道出血等。用药不合理原因有剂量小，达不到应有的疗效；注射剂配方中的某些辅料刺激胃肠道；某些药物口服不吸收或吸收很少；注射剂一般比口服制剂成本高，不经济，浪费卫生资源。缓释、控释制剂（片、胶囊、双层片）咀嚼或研碎或掰开或溶于水后服，不合理原因是缓释、控释制剂一般含量较大，药物突然大量释放，易造成毒副作用并破坏药物的长效目的；将口含片或颊含片吞服或溶于水后服用，如华素片吞服治咽喉炎、硝酸甘油含片吞服治疗心绞痛，不合理原因是大多数口含片或颊含片在胃肠道吸收缓慢或不吸收，有些药物有首过效应，吞服后，造成血药浓度下降，病变部位药物浓度大大下降，疗效降低。

（6）药师应了解药物对化验结果的影响并告诉患者：研究证明，有不少常用药物可干扰化验过程，使结果出现假象，不仅影响临床化验的准确性和可靠性，而且还会造成确诊困难，贻误病情和治疗，甚至导致不良后果。

对化验检查结果影响的常用药物有抗菌药（一些磺胺类药物和青霉素等抗生素能增高血液中尿酸浓度；服磺胺药后，尿胆原检查会出现浑浊，影响结果的判断）；利尿药如氢氯噻嗪等，这类药由于可使血的钾离子含量明显降低，故对血液电解质（尤其是钾、钠）化验结果有一定的影响；抗癌药物（有多种抗癌药物对人体造血系统有毒性作用，可引起血红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白的数量减少以及肝功能改变，并使葡萄糖耐量试验降低，血脂出现异常变化）；镇痛消炎药物比如吗啡、可待因、哌替啶和吲哚美辛等药物能使胆总管开口处奥狄括约肌痉挛，而导致血、尿中的淀粉酶含量明显升高，在用药后3～4小时影响最大，24小时后影响消失；激素类药物如雌激素类药能影响人体的血脂正常含量，使葡萄糖耐量试验减低，并可引起血小板、红细胞数量减少以及转氨酶升高。肾上腺素则可使血糖增高，易被误认为是糖尿病的征象；抗凝药肝素能促进组织脂蛋白酶的释放，引起血液三酰甘油显著下降。治疗震颤麻痹的药物左旋多巴可使测定尿中酮体的显色异常，掩盖原来的反应，难以正确判断结果。

另外，为了得到正确的化验结果，患者有必要告知医生自己的服药情况，并在检验前停用有影响的药物。通常大多数药物停用后，快则几小时，慢至48小时，其影响就会消失。药师还应了解药物对粪便、尿液颜色的影响并告诉患者，减少患者发现异常后的心理负担。如铁制剂黑色，利福平橘黄到红色，阿米替林蓝绿色，酚酞橘黄到红色（于碱性尿中），柳氮磺吡啶橘黄色（于碱性尿中），氨苯蝶啶蓝色等。

（7）药师应了解各种疾病药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间，并告诉患者，以免患者停药时间错误（当然有些药物需终身服用如高血压、糖尿病等）。如果患者将注射剂带出院外使用，药师应将注射用药物的合适溶媒、稀释量、给药速度、配伍禁忌等告诉患者。

（8）药师应告诉患者药品正确的储存与保管方法，特别是注射剂和口服的生物制剂等。告诉患者药品效期的识别方法并告知过期药品应及时处理，以免造成后患。告诉各种剂型药品变质的识别方法、服用（或使用）变质药品的危害。

三、社区药学服务实施

药师在社区医疗服务中的特点就是直接面对患者，其核心工作是合理用药服务，使药品安全、有效、经济、适当的用于社区居民群众。我国目前经济水平较低，人民群众文化程度相对不高，尤其是医药知识相对匮乏，用药存在的安全隐患大。因此社区药学服务工作要围绕三个方面开展。首先要准确定位，充分认识到为社区居民的健康提供优质药学服务的必要性，保持服务的积极性与主动性，在与群众沟通和药学服务中做到热心、耐心和关心。在对患者提供服务时，要注意仪表整洁、态度亲切、语言的使用要尽可能避免使用专业性太强的术语，同时还应注意到患者的文化背景和语言习惯，必要时请患者复述自己提出的问题以验证患者的理解程度。其次，普及基本药物知识，促进合理用药。社区工作中药师面对的服务对象多为老年人，由于种种原因，会出现患者用药依从性差的现象。因此，药师除了日常按医师处方正确的提供药品外，还应对患者提供用药指导，特别是老年人。提高患者的用药依从性的主要措施之一就是执业药师对患者加强用药指导，对于社区居民普遍关心的一些问题，应该加强用药知识的宣传。用药依从性差可能与患者对药物知识缺乏有关。健康教育有助于提高疾病知识的认知度和用药依从性，药物常识宣教是健康教育的重要内容之一，药师可以通过出版药讯、药物的科普知识专刊、板报、开展讲座、座谈等多种形式进行用药知识宣传。药学服务应深入社区、家庭，直接面向需要服务的人群，为患者提供有关药物的信息及指导，提供涉及与药物有关的社会健康问题；教育他们按时用药的必要性和重要性，提高患者的用药依从性；向患者提供有关药物的信息，包括所用药品的名称、用药时的注意事项、老人及儿童的正确给药方法、怀孕期、哺乳期谨慎用药问题、用药与食物的关系、不可随意增加或减少药量，不能随便使用代用药或停服药、液体制剂的正确使用、注意某些药物可能影响正常工作、妥善保管家庭备用药品和关于药物的批号、有效期、药物的不良反应、毒副作用、新药介绍、药品价格信息等，还要告诉患者药物可能出现的不良反应以及应急的处理方法。第三是提供计算机网络系统，开展药学服务，通过计算机网络可以提供各种咨询服务，加强与医护人员联系、沟通，既可对医师处方进行分析，查找用药时的不合理之处，又可通过网络及时与医护人员沟通，提高医护人员对合理用药的重视程度，同时不断介绍新药信息、老药新药、药物的不良反应、相互作用、抗生素的应用、输液配伍的要求、药物中毒、过敏等抢救措施，也可对药品的采购供应、储存等各个方面为医务人员提供信息，以保证患者用药安全有效。对社区居民特别是老年病患者，建立健康档案，包括个人基本情况、所患疾病、历次的诊断指标、所用的药物及用法用量、以及治疗后的情况等。根据患者的这些资料，药师可以为其提供用药指导，极大提高药学服务的效率。

（一）社区药学服务的内部管理

1．基础设施

（1）地点：药剂科附近，所需房屋面积除办公外可提供阅读场所，且与医务人员沟通便利。

（2）办公设施：电话、传真、计算机（可上网）、复印机、档案柜等设备。

2．人员要求

（1）具有良好的职业道德：药学服务质量关系到患者健康和生命安危，提供社区药学服务的药师应具有高度的责任心，为接受服务的对象提供精湛的技术服务，促进安全、有效、经济、合理地使用药物。

（2）具有一定的专业知识：社区药师应具有良好的教育背景，经过专业药学培训。社区药师应具有一定的医学知识，做懂医懂药的复合型人才，才能更好地实施社区药学服务。

①具有良好的沟通能力。社区药师应具有良好的沟通能力，这是提供药学服务的基础。社区药师应能有效地对社区居民开展健康教育，能为医务人员提供药学咨询服务。

②具有继续学习的条件和发现问题、解决问题的能力。社区药师应具备通过各种渠道获取医药学信息的能力，并对所得的信息进行分析研究，得出正确结论，提供药物信息；搜集病人信息（自然情况、疾病状况等），并对其加工整理，判断药物使用适当性，提出合理建议，进行合理用药干预。也可定期对用药合理性进行回顾性分析，为临床提供支持。

（二）社区药学服务实施方法

在药事管理委员会的基础上成立社区药学工作组。加强医院对此项工作的领导，推进、协调、跟踪、指导、总结此项工作，为药师开展社区药学服务创造必要的条件。

1．落实具体人员开展工作

在开展社区药学服务的初期，制定计划，计划中要有时间节点，做到目标明确，措施到位，效果明显。在开展药学服务中，工作组要督促、检查，做好评估工作，更好地推动社区药学服务在社区中的开展，促进合理用药。

2．找准实施切入点

找准实施切入点是社区药学服务能否有效展开的关键。社区药学服务的实施切入点是在社区现况调查分析的基础上定位的，各个社区由于人口、地域的差异可能不尽相同。例如北京方庄社区卫生服务中心在调查分析后所用的实施切入点。一是社区“空巢”老人，生活最不方便，对社区药学服务需求迫切，配合性相对较好，人群固定便于管理。二是药物咨询台多为用药品种多、记忆力不佳或医药知识非常欠缺的患者。三是出院患者：病历健全，联系方便，出院后实施用药随访。四是安装“一键通”终端的社区家庭，现代化资源共享，主动提供药学服务。五是为社区提供免费药物咨询电话，吸引更多居民纳入社区药学服务范畴。六是举办以健康讲座为主的社区药学服务宣传，扩大药学服务受惠居民范围。

四、社区药学服务评价

（一）评估方法的选择

社区药学服务的评估可以采用患者满意度调查法和servqual改进量表法。

1．患者满意度调查法

这是一种直接调查患者对某一项目质量的最终感受的方法，简便易操作。但该法不能直接反映患者的需求和潜在期望及对社区药学服务质量的全面看法。同时，满意度调查是患者自己评价判断服务质量，没有客观的评价尺度，调查结果往往情绪化和感情化没有半定量和定量化。

2．Sernqual改进量表法

这是一种从患者的实际感受和期望的角度出发，测评患者的服务要求，考察现有服务质量的一种比较客观的评价方法。

（二）实施评估

1．调查量表设计

测量指标表述方式易于被患者接受；尝试调查；量表改进，结合社区药学服务特点，将部分相近的指标合并、简化；语言通俗易懂。

2．调查对象

调查范围一般为本辖区，对象为患者或其家庭成员。

3．调查方法

采用问卷调查方式，各项指标以1～5分记，以计分的高低来评价。为了减少偶然因素的干扰，保证调查结果的可靠性，除了对量表的预调查，完善和改进量表使之更符合调研实际和达到调研目的外，还应对调研人员进行规范化培训，对调研程序作统一安排，内容包括调研人员的语言表达、行为方式、询问方式、接触被调研者时机、被调研者询问的回应和解释方式等。

4．调查内容

根据设计的社区药学服务servqual量表，考察患者对社区药学服务属性和所有评价指标在感受值、容忍值、期望值和重要性4个方面的评价高低，记录相应评价分值，然后就各个陈述项、不同服务属性等不同层次进行总结分析，并依据各种属性分值情况，进行象限分析。

5．评价方法

根据患者的评价分值，可以从以下几个方面进行评价。

（1）计算各个评价指标中各指标的平均值并进行排序，比较各个指标所涉及的社区药学服务质量的看法。

（2）计算每种属性患者评价分值之和，求出平均值，评价患者就每种属性对社区药学服务的评价。

（3）针对每种属性，计算患者感受值和期望值的差值，确定每种属性所提供服务的所在象限情况，提出社区药学服务的改进方向。