肺动脉栓塞打肝素几天缓解

肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓，阻塞了肺动脉或其分支所引起的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺动脉发生栓塞后若其支配的肺组织发生坏死，称为肺梗死。其血栓主要来源于下肢深静脉及盆腔静脉血栓形成。本症临床并不少见，易被误诊、漏诊。

【诊断要点】

1．诱发因素　年老者长期卧床，下肢静脉曲张、创伤、肿瘤和口服避孕药等，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。

2．症状　PTE的症状多种多样，有不同的组合缺乏特异性。可突然发生呼吸困难和气促；胸痛可表现胸膜炎性或心绞痛样；咳嗽和咯血（常为小量咯血，大咯血少见）。烦躁不安、焦虑、惊恐甚至濒死感；晕厥可为惟一或首发症状等。小的栓塞可无明显症状，而所谓呼吸困难、咯血、胸痛三联征者不足30%。

3．体征　呼吸急促（呼吸频率＞20／min）最为常见，尚有发热、发绀、心动过速，重症者血压下降甚至休克，可有颈静脉充盈，肺部可闻细湿啰音、哮鸣音、胸腔积液相应体征。P2分裂，P2＞A2，三尖瓣区有收缩期杂音。

深静脉血栓的体征：主要表现患肢肿胀、周径增粗、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

4．检查

（1）常规实验室检查：可有白细胞升高，血沉加快，心肌酶谱正常。

（2）动脉血气分析：多数为低氧血症，PaO2＜80mmHg，PaCO2常降低，肺泡－动脉血氧分压差增大。部分患者的结果可正常。

（3）心电图：多有非特异性ST－T改变，部分病例出现SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q／q波及T波倒置）；也可有右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等。心电图动态改变对诊断更有意义。

（4）胸部X线平片：可表现为，区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张；肺动脉段膨隆及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。

（5）超声心动图：可见右室壁局部运动幅度降低；右心室右心房扩大；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流，下腔静脉扩张。这些征象说明肺动脉高压，提示或高度怀疑PTE。若在右心房或右心室发现血栓，同时临床表现符合PTE，可以作出诊断。

（6）D－二聚体检测：D－二聚体对PTE诊断敏感性为92%～100%，特异性仅为40%～43%。手术、肿瘤、感染、组织坏死、心肌梗死等发生率均可升高。若其测定值正常或＜500μg／L，可基本除外急性PTE。

（7）核素肺通气／灌注扫描：是PTE重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。

（8）螺旋CT和电子束CT造影、MRI：能发现肺段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。

（9）肺动脉造影：为PTE诊断的金标准。因为有创，如仅内科治疗时，则不必进行此项检查。现被螺旋CT肺动脉造影取代，螺旋CT　PA阴性则不需要进一步检查。

【鉴别诊断】

最常见是与急性心肌梗死鉴别，心肌梗死没有咯血，一般没有胸部X线片改变，而心电图和心肌酶有特异性改变。

【急救处理】

1．一般处理　应严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气变化。给予吸氧、止痛等对症处理。

2．呼吸循环支持治疗　对有低氧血症者采用鼻导管或面罩吸氧，合并呼吸衰竭时经气管插管行机械通气。对出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予多巴酚丁胺和多巴胺；对出现血压下降，可增大剂量或使用间羟胺、去甲肾上腺素。剂量为多巴酚丁胺3．5～10μg／（kg·min），多巴胺5～10μg／（kg·min），去甲肾上腺素0．2～2μg／（kg·min）。对于液体负荷疗法需持审慎态度，一般所给负荷量限于500ml之内。

3．溶栓治疗　适用大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和低血压者；对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右心室活动功能减退或临床上出现右心功能不全表现者，若无禁忌证可以进行溶栓。对血压和右心室运动均正常的病例不溶栓。溶栓时间窗一般定为14d。

常用溶栓药物有尿激酶4　400U／kg，静脉注射10min，随后以2　200U／（kg·h）持续静脉滴注12h。

国内多考虑2h溶栓方案：尿激酶20　000U／kg持续静脉滴注2h，最大不超过150万U。rt－PA　50～100mg持续静脉滴注2h。使用尿激酶溶栓期间勿同用肝素。溶栓结束后，应每2～4h测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血酶原时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应开始规范的肝素治疗。

4．抗凝治疗　可以有效地防止血栓形成和复发。抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。

肝素静脉用法：2　000～5　000U静脉注射，或按80U／kg静脉注射，继之以18U／（kg·h）持续静脉滴注。在开始治疗的24h内每4～6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持正常值的1．5～2．5倍。达到稳定水平后，每天上午测定1次APTT。

肝素皮下注射用法：先予静脉注射2　000～5　000U，然后按250U／kg每12h皮下注射1次。调整注射剂量，使注射后6～8h的APTT达到治疗水平。

因肝素可引起血小板减少症，在使用肝素的3～5d必须复查血小板计数。

低分子肝素可根据体重给药，每日1～2次，皮下注射，不需测APTT。不同制剂参照使用说明书使用。

肝素和低分子肝素至少应用5d，对大面积PTE约需用至10d或更长。

华法林用量3～5mg／d，由于华法林数天后才能发挥全部作用，因此与肝素／低分子肝素应重叠应用4～5d，当国际标准化比率（INR）达到2．0～3．0时，或PT延长至1．5～2．5倍时，可停用肝素／低分子肝素，单独口服华法林治疗。应用时间至少为3～6个月，有的因危险因素长期存在而时间更长。服用华法林引起出血者，可用维生素K对抗。