胰腺细胞学检查

一、胰液的细胞学检查

1971年神津等首先应用内镜收集胰液实行脱落细胞检查，之后随着肿瘤标记物检测手段的不断更新，对胰液进行细胞学和分子生物学的检测已经成为一种安全可靠的早期胰腺癌检查的方法。

胰液细胞学检查主要应用于胰腺肿瘤的诊断中，95%以上的胰腺癌细胞来自胰腺导管上皮，由于其细胞黏附力较弱，可脱落后进入胰液中。特别是小胰癌尚缺乏肿瘤边缘纤维化效应，容易脱落于胰液中，所以经ERCP或十二指肠置管收集胰液或十二指肠液，通过细胞学检查和基因学诊断，有助于胰腺癌的早期诊断，并鉴别胰腺癌或慢性胰腺炎等其他胰腺疾病。此外，还可以通过应用外源性胃肠激素刺激胰液的分泌（如促胰液素刺激法），使检测的标本量增加，提高肿瘤细胞的检测概率和胰液细胞学检查的准确性。

由于肿瘤生物学特性和检查人员的经验限制，胰液脱落细胞学检查对胰腺癌的诊断阳性率为30%～80%，平均为56%。此外胰液脱落细胞学检查的结果还与胰腺肿瘤的部位、大小和病理类型等有关。研究表明，胰头部癌胰液脱落细胞学检查阳性率高于胰体尾部，小于2cm的肿瘤胰液脱落细胞学检查阳性率较大于2cm者为高。而腺鳞癌的胰液脱落细胞学检查呈阴性。

收集纯胰液检测相关胰腺肿瘤标记物也具有一定的临床诊断价值，目前常用于临床的这类肿瘤标记物包括CA19－9和CEA，但研究显示，在诊断早期胰腺癌方面，胰液检测相关胰腺肿瘤标记物的诊断价值尚有待进一步证实。自20世纪90年代以来应用胰液进行分子生物学检测得到了迅猛的发展，K－ras基因点突变和P53基因突变的检测对即使胰液细胞学检查阴性，但只要胰液中存在胰腺肿瘤细胞DNA片段，就有可能诊断有无肿瘤。胰腺癌的K－ras基因点突变率为50%～100%，由于在慢性胰腺炎患者中也有20%左右的阳性率，因此收集纯胰液联合检测相关胰腺肿瘤标记物和进行胰液分子生物学检测可以提供更可靠的诊断依据。

二、内镜下胰腺组织细胞学检查

内镜下胰腺组织细胞学检查技术的广泛应用是与内镜技术的提高相联系的，它包括内镜下的胰管刷检细胞学检查和内镜下胰腺活检组织学检查。其中内镜下的胰管刷检细胞学检查主要适用于胰腺良恶性肿瘤；胰管良恶性狭窄和阻塞性黄疸的鉴别诊断。该方法通过内镜向胰管置入细胞刷，在可疑病变部位反复刷取标本后细胞涂片检查，具有快速、简便和实用的特点。目前内镜下的胰管刷检细胞学检查的成功率达98%，对胰腺肿瘤诊断的敏感性为56%，特异性100%，阳性率为65%～85%，假阳性率0．3%，准确性为68%。胰头部和胰体部肿瘤的刷检阳性率为80%左右，高于胰尾部肿瘤的阳性检出率50%。研究表明，内镜下的胰管刷检细胞学检查联合ERCP检查可以提高检查的准确性达100%。另外，在胰管刷检细胞学检查的同时还可以对刷检物进行相关的肿瘤分子生物学检查，如K－ras点突变的测定。而内镜下胰腺活检组织学检查的适应证与内镜下的胰管刷检细胞学检查的适应证相类似，通常与胰管刷检细胞学检查结合配合使用。该方法是通过置入活检钳对病变处直接抓取组织进行组织病理学检查，内镜下胰腺活检组织学检查的成功率达95%，对胰腺肿瘤诊断的敏感性为53%，特异性100%，阳性率为70%，准确性为67%。

三、胰腺细针穿刺抽吸细胞学检查

20世纪70年代出现的经皮细针穿刺技术（fine　needle　aspiration，FNA）现已广泛应用于胰腺肿瘤的诊断中，在B超、EUS、CT或MRI的引导下，将直径为0．6～0．9mm，长度为10～20cm细针直接穿刺肿瘤病灶吸取病灶组织。或在内镜和腹腔镜下直接获取组织，通过组织病理学检查，判断病灶的性质，是一种安全、可靠和灵敏的检测方法，有助于胰腺肿瘤的诊断和鉴别诊断。其敏感性、特异性和准确性分别为83%、90%和85%。其中EUS指导下的细针穿刺抽吸细胞学检查（EUS－FNA）是诊断胰腺疾病最敏感和最准确的经皮细针穿刺技术。由于在细针穿刺过程中，纤维内镜检查与彩色多普勒超声成像的结合应用为细针穿刺提供了实时超声图像，在EUS引导下可以直视病灶，监测穿刺针的方向，避免损伤重要器官和血管，从而使胰腺活检的安全性得到保证，同时细针较细，具有一定的弹性，对周围组织损伤和引起针道转移的机会较少。该技术主要适用于胰腺肿瘤和肿块型慢性胰腺炎的鉴别诊断，以及腹水和腹腔淋巴结性质的判断。EUS－FNA检查方法的敏感性为86%，特异性94%，准确性为88%，假阳性率1．6%。检查中一般以5～6次穿刺，5～10ml空针负压抽吸压力为宜。有研究显示，细针穿刺技术对某些可切除胰腺肿瘤和小胰癌的穿刺阳性率通常小于40%。此外，对于伴有慢性胰腺炎的患者EUS－FNA诊断恶性病变的敏感性为54%，特异性为100%；对于不伴有慢性胰腺炎的患者，EUS－FNA诊断恶性病变的敏感性可达89%，优于同时伴有慢性胰腺炎患者的敏感性，因此，其他检查发现有胰腺肿物时的慢性胰腺炎患者，如果EUS－FNA结果阴性，也不能排除患者的恶性疾病可能。由于细针穿刺检查为侵入性检查，吸引所获得的组织有限，穿刺技术有待完善，使这种方法的临床应用受到限制。有人采用分子生物学技术检测穿刺组织中K－ras基因突变率，但因任何一中癌基因或抑癌基因在胰腺癌诊断中均缺少特异性，即使K－ras基因突变阳性也很难确诊为胰腺恶性肿瘤。

四、手术中病理活检

对胰腺肿瘤是否必须施行病理活检仍是一个尚有争议的问题，手术中病理活检的目的有三个：一是对不能切除的胰腺癌患者提供必要的病理学诊断依据；二是对已经切除的肿瘤，其组织残端是否有肿瘤细胞残留需进行病理学检查；三是高度怀疑胰腺癌，手术组经验尚不足，术后并发症仍较高，为尽量避免过大的手术时，需得到病理学诊断的支持。

手术中实施胰腺病灶的病理组织学快速冷冻检查是判断胰腺疾病的一个重要途径。采用的方法有组织切开楔形活检、粗针穿刺吸取细胞学检查和细针穿刺吸取细胞学检查等三种，前两者获得的组织量较大，检查的敏感性在80%以上，诊断的准确性超过90%，但并发症发生率也较多，甚至有4%的死亡率；而后者虽然损伤较小，但诊断的敏感性为50%至100%之间不等。手术中病理活检的常见并发症是出血、胰瘘、感染、急性胰腺炎和脓肿等。在切取组织标本或穿刺活检时，应注意以下几点：①须在胰腺病灶上切取病理诊断足够的标本；②活检部位尽量避免扩张的胰管或主胰管的部位，不宜过深；③切取标本力争一次完成，穿刺活检也不宜超过3次，避免反复多次切取标本，以增加并发症的机会；④创面缝合不宜过密造成胰腺组织坏死；⑤位于胰头部的肿瘤可以经十二指肠途径做活检，一旦出现胰瘘可以引流入肠道；⑥对可疑胰瘘和感染的患者，可在创面涂以组织黏合剂，术后予以禁食、生长抑素和抗生素等积极治疗。

五、腹腔灌洗脱落细胞检查

由于胰腺癌可以通过腹腔种植转移至腹膜或腹腔其他器官，并可产生癌性腹水。腹腔灌洗脱落细胞检查是针对转移性胰腺肿瘤患者腹水病理细胞学检查的手段。一方面可收集腹水直接检测；另一方面可以手术或腹腔镜将250～500ml的生理盐水注入腹腔，在回吸后施行细胞学检查。研究表明，检测的阳性率17%～30%。