维生素d低会导致甲状旁腺素高吗

甲状旁腺功能减退症（简称甲旁减）是指甲状旁腺分泌PTH减少或PTH作用障碍的一组疾病，如甲状旁腺本身疾患使PTH分泌减少属于原发性甲旁减。如果甲旁减发生于其他疾病的基础上称为继发性甲旁减，若PTH在血液中的水平并不减少，甚至增加，但PTH在靶细胞作用欠佳，称为假性甲旁减，其病因与分类见表9－12。

表9－12　甲旁减的病因与分类

甲旁减的基本病理生理是PTH分泌不足或作用欠佳，由此造成高磷血症、低钙血症、低钙尿症、低磷尿症和1，25－（OH）2－D3生成不足。由于低钙血症而有神经肌肉兴奋性增高，表现为手足搐搦、重者发生惊厥、喉头痉挛。眼可发生白内障。精神神经系统可有癫样发作。癔症样发作、神经衰弱症状、口周麻木、四肢酸胀麻木。腹泻、腹痛、便秘、心律失常可能发生。由于高磷血症，有时钙磷乘积过高而发生软组织钙化。若脑组织钙化可出现锥体外系统症状如手足徐动、舞蹈症、帕金森病。

关于假性甲旁减的临床表现将于下一节讨论。

甲旁减若不及时诊断治疗，由于低血钙而发生惊厥或喉头痉挛可能猝死。故对此病应予重视。

【鉴别诊断】

1．低钙血症性手足搐搦　甲状旁腺功能减退症的手足搐搐最典型，呈助产士手。血钙低，血磷高，血PTH降低。维生素D缺乏在小孩为佝偻病，在成人为骨软化症。血钙、磷均低。成人常表现有腓肠肌痉挛。X线骨片有佝偻病或骨软化症的表现。慢性肾衰竭有低血钙和高血磷，同时有氮质血症和酸中毒。X线片见肾性骨病、或为骨软化症、或为囊性纤维炎、或呈局部片状硬化、或有软组织钙化，其他原因引起的低钙血症如长期营养不良，消化道吸收不良，妊娠晚期等均有病史协助鉴别。

2．呼吸性碱中毒的手足搐搦　见于呼吸过常，常发生于妇女，是短暂的，代谢性碱中毒如胃酸丢失过多有病史可寻。低镁血症用血生化检查予以证实，常见于长期营养不良。

3．癫癫病人的Chvostek征、Trousseau征、Erb征均为阴性，血钙磷正常。

4．甲状腺髓癌切除后甲旁减　甲状腺髓癌为常染色体显性遗传病，由于RET基因突变所引起。家族性者其家庭患病率达50%，患病率甚高，且于幼年就可能发生。应定期检查血降钙素，升高者说明甲状腺髓癌已经出现。血降钙素正常者做RET基因的DNA检测，阳性者预示甲状腺髓癌将会发生，治疗的方法是将甲状腺全切。术后按甲减和甲旁减治疗。儿童4岁即可做手术。

【治疗】

1．急性低钙血症的治疗　当低钙血症引起手足搐搦、喉痉挛、哮喘或惊厥时必须静脉补充钙剂。我国常用的注射用钙剂有氯化钙注射液（5%，10ml，含元素钙90mg）。初次宜注入元素钙180mg。宜用等体积10%葡萄糖注射液稀释，于10～20min内静脉缓慢注入。注射时全身有发热感，如钙剂溢出于血管外会引起剧痛，量多会引起局部皮肤坏死，应避免。若已有小量溢出，可作局部奴佛卡因封闭治疗，继而热敷，减轻局部疼痛与炎症。搐搦严重难以消除者可采用持续静脉滴注：用10%葡萄糖酸钙注射液100ml（含元素钙900mg）稀释于生理盐水或葡萄糖注射液500～1　000ml中静脉滴注，速度以每小时不超过元素钙4mg／kg体重（60kg体重＜240mg／h）于5～10h滴完。定期监测血清钙，使之在正常范围内，勿使发生高钙血症。若病人在3周内曾用洋地黄制剂则更要小心谨慎，因钙剂加强强心苷的作用。应将血清钙保持在正常低水平，或稍高于1．75mol／L（7mg／dl），并在注射钙过程中用心电图监测。搐搦停止，情况稳定，改用口服钙剂。

若低钙血症为2．1mmol／L［8．4mg／dl（正常为8．4～10．2mg／dl）］无搐搦而只有轻微的神经肌肉症状，可口服钙剂及维生素D或其衍生物。

2．慢性低钙血症的治疗

（1）治疗原则：有些继发性甲旁减有其原因则要去除病因，例如由于血色病致铁沉积于甲状旁腺则要采取驱铁疗法。原发性甲旁减大多数要终生治疗，给予维生素D或其衍生物，同时用钙剂治疗。治疗的目的及主要注意事项为：①消除搐搦及其他低钙血症的症状，减少甲旁减的并发症。②血钙维持在正常范围低水平，2．13～2．25mmol／L。因为PTH有促进肾小管重吸收钙的作用，由于PTH缺乏当血清钙为2．25mmol／L以上时尿钙排出为正常人的3倍，易发生泌尿系结石。③要监测维生素D类药物及钙剂用量，勿使发生高钙血症，勿使钙磷乘积（均以mg／dl为单位）超过45，因此要定期测定血钙与磷。于治疗之初摸索剂量过程中每1～2周查血钙磷，剂量稳定后每月测定1次。血钙保持在正常之低水平即可。④当妊娠、哺乳、服用双氢噻嗪时适当调整剂量。

（2）维生素D及衍生物：维生素D本身尚无生理活性，在肝脏经25－羟化酶的作用转变为25－（OH）－D3之后已有活性，然后在肾脏经1羟化酶的作用成为1，25－（OH）2－D3则有更强的活性。PTH帮助1羟化酶的作用。

①维生素D：麦角骨化醇（维生素D2）注射液40万U／ml（每毫克相当于4万U）。胆骨化醇（维生素D3）注射液有30万U／ml和60万U／ml两种类型。以上均为油剂，供肌内注射，维生素D2和维生素D3作用相同。一般每日需维生素D　1万～5万U，也有需达40万U／d方有效的。口服维生素D2（每丸5　000U）经济且方便，可先用每次5丸，3／d，1周后查血钙如果仍低，每次用8丸，3／d，再1周后又查血钙如仍不足，又加至每次12丸。大多数病人于此类剂量已足够，若不够又再增加。因口服方便，为多数病人乐于接受。

②阿法骨化醇（1α－羟维生素D3，1α－OHD3）：阿法骨化醇用于肝脏良好的病人。进入人体后经肝脏25羟化酶作用形成1，25－（OH）2－D3，然后发挥作用。此药在肠道不会直接促使钙的吸收，故不会发生急剧的作用而快速引起高钙血症，但转变为1，25－（OH）2－D3之后帮助肠钙吸收，则血钙水平较为稳定。先用0．25μg／d，逐渐增加剂量至达到血钙要求的水平，较轻的病情每日0．5μg／d已足，亦有报道平均用量为2．7μg／d者。

③骨化三醇（calcitriol，1，25－（OH）2－D3，罗钙全）：每胶囊0．25μg／d，一般先用0．25μg／d，若不足则加量，维持量为0．36～1．5μg／d，因不须通过肝肾转变为有活性，故肝、肾功能欠佳亦起作用。

④双氢速甾醇（dihydrotachysterols，DHT）：DHT是维生素D2及维生素D3的还原物，在位置1已经羟化，故摄入后在肝脏经过25羟化即成为1，25－（OH）2－D3。DHT每毫克12万U。有0．125mg，0．2mg及0．4mg　3种丸剂，0．125mg胶囊和0．25 mg／ml油剂，其起效作用较维生素D2或维生素D3快。从小量开始，0．3mg（9滴）／d，渐增至恰当之量。疗效亦佳，价格不菲，现已为阿法骨化醇取代。

（3）钙剂：急性低钙血症用静脉注射钙已如前述。慢性低钙血症用口服钙剂，病情极轻者用钙剂即可纠正低血钙。如未达到治疗目的则加用维生素D或其衍生物。应长期服钙剂，元素钙1～1．5g／d，分3～4次口服。葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙分别含元素钙9．3%、13%、27%和40%，这些都是常用的钙剂，分次服吸收好些，单次服方便一些，咬碎服易于溶解与吸收，各种钙剂含钙情况见表9－13。

表9－13　几种口服钙剂的钙含量（%）

3．甲状旁腺移植　异体移植甲状旁腺治疗甲状旁腺功能减退值得试做，但不一定能够成功。

因甲旁亢或甲状腺疾病误将4枚甲状旁腺全切，于手术中即可做自体甲状旁腺移植以避免甲旁减的发生。

在肾性疾病而有继发性甲旁亢的患者如果术前检查只有一枚甲状旁腺肿大，可将其切除，其余甲状旁腺均保留，如果发现数枚甲状旁腺肿大，可采取甲状旁腺次全切，不做甲状旁腺移植。至于甲状旁腺全切后是否应做自体甲状旁腺移植，未有统一意见，按推理来说应做自体移植，若再发生甲旁亢，将自体移植的甲状旁腺切除是较容易的。

4．特殊情况

（1）纹状体功能异常：纹状体功能异常引起锥体外系统症状，其中的一种发生于特发性甲状旁腺功能减退症的神经病学疾病称为阵发性运动引致的运动障碍（paroxysmal　kinesigenic　dyskinesia，PKD）。其特点为当身体开始活动时引起发作性的、短暂的、异常的动作，异常动作在不同的病人可有不同，或表现为面颈部不自主运动，或眼睑不能张开，或不自主舞蹈样动作，或手足徐动症。

PKD可发生在其他疾病。若发生在甲状旁腺功能减退症则是由于长期低血钙所致。有报道用骨化三醇及钙剂治疗1年，PKD未再发生。

（2）ACTH缺乏：Saito报道一例47岁妇女具有单独的促肾上腺皮质素（ACTH）缺乏。她表现有肾素－血管紧张素－醛固酮系统的不足和甲状旁腺－维生素D系统受抑。有严重的低醛固酮血症、低钠血症、高磷血症和甲状腺功能减退。用糖皮质类固醇治疗后甲状旁腺－维生素D轴和肾素－血管紧张素－醛固酮轴均恢复正常。因此，Saito等认为ACTH－皮质醇轴对矿盐代谢很重要。笔者认为，上述病例的治疗经验很有参考价值，但从诊断方面来说，病人有垂体、肾上腺、甲状腺和甲状旁腺4种腺体功能低下，不能排除自身免疫多内分泌综合征的可能。用糖皮质类固醇治疗使自身免疫病好转是可解释其临床表现的。

（3）自身免疫多内分泌综合征：自身免疫多内分泌综合征（autoimmune　polyendocrine　syndrome，APS）分为3种类型。

APS－Ⅰ（又称PGA－I，polyglandular　autoimmune syndrome　type　I，autoimmune　polyendocrinopathycandidiasis－ectodermodystrophy，APECED）其主要表现为：复发性黏膜皮肤念珠菌病、自身免疫性甲旁减和Addison病。这是主要的三联征表现。亦可伴有其他自身免疫病：性腺功能低下、慢性活动性肝炎、甲减，1型糖尿病。APS－Ⅰ是由于AIRE基因突变。

APS－Ⅱ（PGA－Ⅱ）的主要表现为肾上腺皮质功能减退、自身免疫性甲状腺炎和1型糖尿病，与HLA有关。

APS－Ⅲ的主要表现为自身免疫性甲状腺炎，1型糖尿病及内分泌以外的自身免疫病，如恶性贫血、白癜风等。

以上的分类在文献上未全统一。

与甲状旁腺功能减退症有关的是APS－Ⅰ，治疗此病时除了针对甲旁减治疗外，对于合并的有关疾病应同时治疗。

（4）新生婴儿低钙血症：新生婴儿于产后数天内发生低钙血症搐搦见于新生儿甲旁减，妊娠饮食中服钙过多、磷过多、维生素D不足、镁不足或母亲甲旁亢。母亲妊娠期间应查血电解质，若异常予以纠正。新生儿甲旁减的治疗采用钙剂及维生素D或其衍生物。低镁血症予以纠正。

（5）周围神经病变：Goswami报道一例40岁男性患特发性甲旁减，觉手足近端疲弱，电生理检查见有周围感觉－运动神经均受损，用钙剂与维生素D治疗使血钙正常，神经病变的症状与电生理均逐渐好转。

（6）Riedel甲状腺炎：Yasmeen　T报道一例42岁妇女发生甲状腺功能亢进，甲状腺肿大，石样硬度，数周后转为甲减，5个月后颈痛加重，局部有压迫症状。针刺活检符合Riedel甲状腺炎，用糖皮质类固醇及他莫昔芬治疗效果好，甲状腺缩小，疼痛减轻，2个月后发生了自发性甲旁减，右喉返神经麻痹。低钙血症致手指尖麻、口周麻、惊厥。3个月后甲状腺肿大压迫右颈动静脉，气管狭窄，呼吸困难，于是做甲状腺峡部切开术，使气管畅通。2个月后发生晕厥，右侧霍纳综合征。临床诊断为压迫颈动脉鞘所致，给予糖皮质类固醇及他莫昔芬，病情逐渐好转，6个月后（从起病共18个月）甲状腺肿缩小50%，无痛无呼吸困难，仍有甲旁减及甲减。继续每日服泼尼松5mg／d，他莫昔芬（20mg／d）。

本例说明Riedel甲状腺炎可引致纤维压迫甲状旁腺，从而发生甲旁减。除上述治疗外还应治疗甲减和甲旁减的低钙血症。他莫昔芬具雌激素作用，帮助中老年妇女肠钙吸收。

（7）低镁血症：长期进食量少或因其他消化道疾病可发生低镁血症，继发性甲旁减，手足搐搦。此种情况只用维生素D与钙剂治疗效果欠佳。补充镁剂方能逐渐好转。由于病人有消化道疾患须同时治疗消化道疾病。有些病人要坚持镁剂治疗数月方使搐搦发作完全消失。慢性肾病采腹膜透析亦易发生低镁血症，应予纠正。

如由于低血镁而发生惊厥或急性心律失常，要用注射的方法治疗。肌内注射2g　MgSO4·7H2O（16．2mEq的镁），以50%的镁溶液作肌内注射，每8小时1次，于24h内共3次。虽有一定疼痛，可耐受。另一方法是于10min内先缓慢静脉注射镁8～16mEq，然后于24h内静脉缓慢滴注共48mEq。经1d治疗后血镁可上升至1．7～2．1mEq／L。治疗往往要连续5d方能使血镁恢复正常水平，可改口服镁剂治疗，若病人继续从肾或肠丢失镁，则治疗的日期还要延长一些。

有些病人需要长期口服镁剂，则氧化镁、硫酸镁、氢氧化镁、氯化镁均可用。可用至300mg／d的镁元素。常先用小量，然后渐增，以不引起腹泻为宜。每日分次服可使腹泻减轻，若无高钙血症，加用碳酸钙可减轻腹泻。

（8）相对甲旁减：尿毒症时骨骼对于PTH有抵抗，其机制包括：①甲状旁腺分泌至血中的7～84 PTH（此种PTH缺第1至第6个氨基酸），对完整的PTH有抑制作用。②护骨素（osteprotegerin）水平增高，抑制了破骨细胞的作用，亦即减弱了PTH的作用。因此，Bardin认为透析病人应将PTH保持在正常高值的2～3倍为宜，PTH≤200pg／ml被认为是相对甲旁减。在此情况不能保持正常的骨转换率，新骨取代旧骨不足，故增加自发骨折与病死率。

既然是相对的甲旁减，不应做甲状旁腺切除术而用内科治疗方法，调整好血电解质水平。

若有高磷血症，如用钙剂治疗有可能增加血钙水平，于是有增加血管钙化的危险。用氢氧化铝减少磷的吸收则铝被吸收后沉积于骨骼使骨转换率降低，成为虚弱骨更易骨折。现有试用selvelaner（rena　gel）是不含铝和钙而于服后与磷结合，减少磷的吸收。

（9）潜隐性甲旁减：潜隐性甲旁减是指病人实际上有甲旁减但未被觉察和诊断。此种病人若有肿瘤所致高血钙，或肿瘤转移至骨骼致局部溶骨虽无高血钙而采用帕米膦酸静脉给药，会引起急速发生的低钙血症。低钙血症是严重而顽固的。这是由于潜隐性甲旁减在低钙血症的情况下不能有足够的代偿性的PTH分泌。

凡是在甲状腺手术或甲状旁腺手术后均应注意有无潜隐性甲旁减。在有念珠状菌感染或Addison病应注意APS所致的潜隐性甲旁减。在颈部照射后，低镁血症或维生素D不足的情况都会加重潜隐性甲旁减。

治疗是纠正急性低钙血症及按甲旁减处理。

（10）低血钙心肌病：Altunbas报道甲旁减致长期低钙血症，从而发生心肌病，心脏扩大。用其他方法治疗无效，后将血钙提升至正常，心肌病变好转。

（11）甲状旁腺疾病皮肤病：临床医师注意病人皮肤情况，诊断上有所提示，治疗方向正确可以收效。原发性甲旁亢的皮肤表现为瘙痒，慢性荨麻疹。甲旁减皮肤表现为：干燥、鳞皮、水肿、指甲脆、毛粗而少。有前述皮肤表现者进一步检查甲状旁腺功能，予以恰当治疗，使皮肤好转。