乏力伴黑矇次

一、病历摘要

患者女性，17岁，心悸、乏力2d伴黑矇2次入院。半月前腹泻1次，稀水样便，量不多，自诉当时无发热；2d前先后2次黑矇发作，无晕厥。拟诊为“急性重症病毒性心肌炎”收入院。

入院查体：体温36．7℃，脉搏53/min，血压100/60mmHg；神清，精神可，发育正常，营养中等，头颅五官无异常，颈无抵抗，颈静脉无怒张，胸廓对称，两肺呼吸音清，叩诊心界无扩大，心律齐，偶及大炮音。

既往史：未曾体检，体育成绩良好。

辅助检查：ECG（图64－1）示三度房室传导阻滞（三度AVB），心室率43/min。

图64－1　三度房室传导阻滞

入院当日下午即置入临时心脏起搏器，设定保护心率50/min，大剂量激素等治疗；术后心电监护三度AVB，CLBBB，患者自身心室率一直70/min左右，临时起搏器未工作，故撤去临时起搏。但此后心室率渐下降。检查24h动态ECG示三度AVB，心室率平均48/min，最慢36/min，最快54/min；心脏超声示轻度二尖瓣反流、三尖瓣反流，其他心内结构未见异常；心肌酶CK－MB87U/L，CK1225U/L，LDH290U/L，AST161U/L，cTnI43．08ng/dl，血常规未见异常，血柯萨奇病毒、艾柯病毒抗体阴性；复查ECG示三度AVB，心室率48/min。随后患者再次出现心悸、胸闷不适，急查ECG示三度AVB，心室率36/min，急予异丙肾上腺素静脉滴注，调整滴速，控制心室率50/min左右，并再次置入临时起搏器保护。查体闻及胸骨左缘3～4肋间3/6收缩期杂音，音质粗糙。三度AVB一直存在，未出现窦性心律，自身心室率37/min，故行埋藏式心脏起搏器（DDDR）置入，术后心房感知心室起搏，心率90/min左右。给予美托洛尔12．5mg2/d口服控制心率，改善临床心悸症状。出院前动态ECG示全程心房感知心室起搏心律，起搏感知正常，出院时心率80/min。出院1个月后随访，ECG示起搏心律，心房感知心室起搏，心率75/min，未发现自身心律，能正常学习和生活。

二、病例分析

本例患者有肠道感染史，此后出现心悸、乏力及黑矇发作，ECG示三度AVB。根据中华医学会心血管学分会1999年制定的急性病毒性心肌炎诊断标准，可确诊为急性重症病毒性心肌炎。

心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性2大类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、及蠕虫等感染所致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可无自觉症状；严重者可猝死或表现为严重心律失常、心源性休克和（或）心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各种心律失常、心包炎或急性AMI等。成人病毒性心肌炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急性期病死率低，大部分病例预后良好。但少数暴发型与重型患者可出现急性期后持续心腔扩大和（或）心功能不全，其临床表现与扩张型心肌病类同，又被称为“亚急性或慢性心肌炎”、“扩张型心肌病综合征”等。这些患者的自然病程不尽相同，部分患者病情进行性发展，因心腔扩大和心力衰竭致死；也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；其中一部分患者可能再度病情恶化，预后不佳。在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。

（河北省人民医院　薛春光　张海燕　郭艺芳）

三、专家点评

目前，临床上对于心肌炎的诊断十分困难。大多数情况下，都是临床医生结合患者症状、ECG改变、心肌酶升高等特点，凭经验诊断的。心肌活检的方法虽然有助于明确诊断，但其敏感性较低且具心肌穿孔风险，使其在临床应用上大大受限。此外，心肌炎的临床表现形式多种多样，从疲乏到急性心力衰竭甚至猝死均可发生，更增加了心肌炎鉴别诊断的难度。在鉴别诊断过程中，心肌炎与急性心肌梗死的鉴别最为困难，可能需要依靠病毒学资料以及CAG等检查手段。此病例的提出，旨在借此拓宽临床医生的思路，让越来越多的医生关注此类疾病，进而观察并总结此类疾病的特点与预后，并在此基础上研究其诊断与治疗的方法。

迄今为止，如何结合患者临床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。由于病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性，仅有病毒感染历史或心肌炎本身的症状都不足以确诊病毒感染心肌。根据1995全国心肌炎、心肌病专题研讨会组委会制定的《成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准》，病毒性心肌炎的诊断应注意以下几个方面。

1．病史与体征　在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头晕（心排血量降低所致），心尖第1心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿－斯综合征等。

2．病毒感染后3周内新出现下列心律失常或ECG改变　①性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞；②多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动；③2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0．01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。

3．心肌损伤的参考指标　病程中血清心肌cTnI或肌钙蛋白T（强调定量测定）和CKMB明显增高，超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左心室收缩或舒张功能减弱。

4．病原学依据　①在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；②病毒抗体，第2份血清中同型病毒抗体（如柯萨奇B组病毒和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等）滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或1次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）；③病毒特异性IgM：以≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下），如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

对同时具有上述1、2中的①②③中任何1项、3中任何2项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎；如同时具有4中1项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有4项中2．3项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。

本例患者有肠道感染史，心悸、气短及黑矇发作，ECG示三度房室传导阻滞。根据中华医学会心血管学分会制定的急性病毒性心肌炎诊断标准，可确诊为急性重症病毒性心肌炎。病毒性心肌炎以房室传导阻滞为首发，而且经内科保守治疗不能恢复需置入埋藏式心脏起搏器者，临床鲜见报道。缓慢性心律失常是急性病毒性心肌炎的少见并发症，其发生机制是病毒在机体免疫功能降低的情况下侵入血液循环，直接侵犯心肌及心肌内小血管，累及传导系统，产生各种传导阻滞，其中又以三度房室传导阻滞最为严重，是猝死的重要原因，临床必须给予重视。目前，尚未证实有任何一类药物对病毒性心肌炎有特效，临床治疗仍以休息，大剂量激素，维生素C，心肌营养药物为主。另外，异丙肾上腺素也是用来治疗危重三度房室传导阻滞的常用药物之一。此药不但能预防阿－斯综合征，而且可能即刻改善房室传导，小剂量（0．5～1μg/min）多可使心率控制在50/min以上。但其易诱发室速、室颤，使用时必须密切监测，仅仅在没有即刻临时心脏起搏时短期应用。

对于药物治疗无效而头晕，胸闷、气短症状明显或反复发作阿－斯综合征的患者，早期及时临时心脏起搏是抢救此类患者安全而有效的措施。Sholler等提出，有心搏骤停史、晕厥发作、心力衰竭、反复室性异位心律失常，二维超声显示心功能下降，均为三度房室传导阻滞安装起搏器的适应证。尽早安置起搏器可减轻心脏负担，改善心肌的血供，有利于病变的愈合。据统计，三度房室传导阻滞早期安置临时起搏器后，辅以药物治疗，两周内恢复窦律者高达80以上。大多数人认为，病毒性心肌炎合并三度房室传导阻滞的患者，经1个月时间观察传导阻滞不消失者置入埋藏式起搏器比较合适（本例患者发病30d后仍未出现窦律，因此行埋藏式心脏起搏器置入治疗）。但亦有置入埋藏式心脏起搏器后3个月恢复窦性心律的个案报道。

近年来，病毒性心肌炎的发病率明显增加，而并发重症缓慢性心律失常亦不少见，临时心脏起搏器价格低廉，操作简单，早期及时安置无疑是降低病死率、提高治愈率的最佳治疗方法。埋藏式心脏起搏器治疗必须严格把握手术适应证，以免给患者带来不必要的心理和经济负担。

（河北省人民医院　郭艺芳）

参考文献

1　中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎、心肌病对策专题组．关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学联合会工作组关于心肌定义和分类的意见［J］．中华心血管病杂志，1999，27：405－407

2　刘惠亮．病毒性心肌炎并发房室传导阻滞26例临床分析［J］．武警医学，2000，11（2）：961

3　张仕清，廖铭扬，廖　静，等．急性病毒性心肌炎合并完全性房室传导阻滞的人工起搏治疗和转归［J］．心脏起搏与电生理杂志，1994，8（1）：21－22

4　叶任高，陆再英，等．内科学［M］．6版，北京：人民卫生出版社，2004：341－343