麻醉与血液保护

一、ASA输血指南

1994年美国麻醉学会（ASA）制定血制品使用指南。

（一）有关红细胞（RBC）

1．血红蛋白超过100g/L的患者很少需要输血，当血红蛋白低于60g/L，尤其是急性贫血的患者几乎都要输血。

2．当患者Hb在60～100g/L之间，需要依据组织是否有正常氧供，以及评估患者的病情危险程度，而决定是否输血。

3．不推荐仅用血红蛋白（Hb）单一指标评估所有患者，而忽略其他临床重要的病理生理症状、体征和外科因素。

4．病情适应。可以采用术前储存自体血以及术中、术后采用急性等容血液稀释和采用各种减少失血措施，如控制性低血压，使用止血药。

5．因自体输血，相关输血的危险程度低（但仍存在危险），所以比异体血的适应证更广。

（二）有关新鲜冷冻血浆（FFP）

1．紧急逆转华法林（warfarin）治疗的作用。

2．纠正治疗那些已用特殊治疗，但无效的凝血因子缺乏病例。

3．纠正凝血酶时间或部分凝血活酶时间超过1．5倍微小血管出血的病例。

4．纠正因大量输血超过1倍以上的全身血容量，出现微小血管出血，而PT、PTT不能及时测定的病例。

5．FFP给予剂量，应当计算后给予。根据达到最低30%的血浆因子浓度的要求是10～15ml/kg，除非用于紧急逆转华法林抗凝治疗，通常病例是5～8ml/kg。一个单位FFP与一个单位全血提供的凝血因子数量相同。

6．FFP禁用于增加血浆容量或增加白蛋白浓度的治疗。

（三）血小板（PLT）

1．对因血小板破坏增加导致的血小板病的患者，预防性使用血小板无效或很少临床采用。

2．需手术治疗，而因血小板产生减少所导致血小板病的患者当血小板计数＞100×109/L很少需要预防性使用血小板。当血小板计数＜50×109/L，则需要补充血小板。血小板计数（50～100）×109/L之间的患者应视患者出血危险程度而定。

3．当外科和产妇患者的血小板计数＜50×109/L，并出现微小血管出血，需要输血小板。血小板计数＞100×109/L不需要补充血小板。（50～100）×109/L之间视患者出血状况。

4．阴道分娩的产妇或手术过程虽然没有明显失血，但血小板计数＜50×109/L，可以考虑补充血小板。

5．血小板计数正常，但血小板功能异常和微血管出血病例，也适应于补充血小板。

（四）冷沉淀（Cryoprecipitate）

1．围手术期预防性应用于先天性凝血因子Ⅰ缺乏和vWD疾病，使用去氨加压素无反应的非出血患者（如果需要应与患者主诊的血液科医生协商）。

2．出血的von Willebrand's患者。

3．纠正大量输血、凝血因子Ⅰ减少（＜0．8～1g/L）所致微小血管出血。

二、提高麻醉质量，降低应激反应

全身麻醉期间应达到无意识，无记忆，并降低麻醉手术应激反应的要求。麻醉手术期间使用足够镇静药，通过双频谱分析（BIS）或听觉诱发电位（AEP）监测，以达到术中无意识、无记忆。使用足够镇痛药物，通过心率、血压或心率变异指数（HRVI）等监测，以达到降低的手术对机体创伤，将手术的伤害性刺激降至适当范围。使用肌肉松弛药满足手术操作要求。维持麻醉较理想状况，既可维持正常生理状况，又达到减少血液制品和液体的使用。

硬膜外隙和蛛网膜下隙麻醉是根据手术范围而决定麻醉平面，椎管内阻滞麻醉阻滞节前交感纤维，而交感神经干接受T1至L2～3的节前纤维，节前交感神经阻滞的不同程度将会出现：①动脉张力降低；②心脏前负荷减少；③心率减慢；④心肌收缩力减弱。人体交感神经支配范围不同，T1～4交感神经被阻滞会导致心脏收缩力下降，心率减慢。T4以下交感神经被阻滞导致动脉张力下降以及静脉容量血管扩张。临床表现为麻醉水平在T4以下主要是静脉容积增加，血管容量扩张，中心静脉压（CVP）下降。而麻醉平面超过T4和T1时出现心肌收缩力、心率受到影响。体循环血液65%分布在静脉，5%分布毛细血管（表3－11），因此应较好控制麻醉平面，及时对症处理。全身麻醉复合硬膜外隙麻醉。由于硬外阻滞作用特点，出现一定程度的交感神经阻滞平面，从而减弱机体维持循环稳定的能力，尤其老年人或术中出血量较大的患者，将会循环变化较大。全麻复合硬膜外隙麻醉方法，因硬外阻滞可致全身麻醉用药量减少，若加上麻醉管理经验不足，易导致术中知晓率增加。术中知晓的患者，术后近78%会导致精神创伤。目前全身麻醉的药物日趋成熟，以硬外阻滞达到明显减少全身麻醉用药的必要性有待商榷。

表3－11　正常血液分布状况

影响平均动脉压（MAP）三个主要因素：①心肌收缩力；②前负荷；③后负荷。根据欧姆定律（Ohm'slaw）就可以知道平均动脉压与心肌收缩力、前负荷、后负荷关系，即MAP＝CO×SVR＋CVP。这公式给临床麻醉医师提供了保持循环稳定的清晰思路：维持正常范围中心静脉压的前提下，平均动脉压的稳定主要依靠心排血量和全身血管阻力。而希望短时间增加中心静脉压，达到明显增高平均动脉压是危险的处理，而且效果不确切。临床麻醉的处理是首先应维持正常范围中心静脉压（CVP）。根据Starling原理提示，正常心脏前负荷超过18mmHg，心排血量不再增加，因此CVP应维持在正常范围＜18mmHg。其次通过机体或血管活性药物维持或增加CO，以代偿因麻醉等因素导致的交感神经阻滞，动脉张力下降，静脉血管扩张SVR下降。由于CO代偿范围不可以超过正常CO的3倍，因此麻醉期间可以在维持CO一定正常范围之后，酌情使用α受体激动药的血管活性药（如麻黄碱、去甲肾上腺素或去氧肾上腺素）。

减少出血量主要依靠和改进手术的操作技术。若术中采用低中心静脉压（Low CVP），以达到减少术中出血，更应重视CO和SVR的调节。从麻醉控制而言：适当的血压和采用低中心静脉压，可以在一定程度上减少出血量。低中心静脉压的技术，在肝脏手术中应用已日趋增多。部分终末期肝病的患者合并明显的门脉高压症状，通过降低中心静脉压达到增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，减少术中分离肝门和曲张静脉的出血。病肝分离期中心静脉压可控制在3～4cmH2O（1cmH2O＝0．098kPa）。当降低CVP却又要维持正常血压，就应在术中用血管活性药物增加CO或SVR。应提醒的点：采用低中心静脉压处理技术时一定要具备有快速扩容条件，如大口径的静脉通道和快速输液仪或输液加压袋，以便于突发大出血情况下能及时有效维持有效血容量。

麻醉期间快速扩容是常采用治疗方法。快速扩容的先决条件是开放充足的静脉通道。开放1～2条外周静脉，采用16－14G留置针，中心静脉放置7．0～8．5Fr双腔导管。麻醉前患者的外周静脉易寻找，容易预先穿刺放置大口径外周静脉留置导管。外周静脉穿刺的疼痛与穿刺针通过皮肤的时间与手法有关，而与针的粗细相关性较小。临床可预先在穿刺部位涂敷局麻药（EMLA）减轻穿刺所致的疼痛。紧急大出血的病例的静脉通道，甚至采用经皮颈内静脉穿刺放置12或14Fr导管，快速扩容的效果确切。手术结束后则拔除该导管，压迫穿刺部位15～20min，无穿刺部位血肿的并发症。

麻醉手术期间常遇开腹快速放腹水的病例。大量腹水患者开腹放腹水会出现循环不稳定状况，因此要及时有针对性处理。许多疾病导致患者合并大量腹水，由于腹腔高压导致心脏前负荷明显增高，中心静脉压升高甚至表现中度或中度以上肺动脉高压。如果尚未放腹水前的阶段和放腹水的初阶段，采用快速扩容治疗显然有可能导致心力衰竭，并且难以维持循环稳定效果。麻醉手术期间大量、快速放腹水的对症处理应分为2阶段：即放腹水期间和放腹水后期。①放腹水期间：放腹水前或初始阶段，根据众所周知：平均动脉压（MAP）＝心排血量（CO）×全身血管阻力（SVR）＋中心静脉压（CVP）。这期间应慎重补充血容量，初始输液速度是缓慢维持，并密切监测CVP的变化。主要处理是使用血管活性药物如多巴胺（dopamine）2～3μg/（kg·min－1）。放腹水期间可将血管活性药物逐渐增加剂量，多巴胺5～8μg/（kg·min－1）或间断使用去甲肾上腺素（norepinephrine）16～20μg/次或（0．01～0．05）μg/（kg·min－1）。麻醉应维持原麻醉深度。经上述处理患者的循环应趋向稳定。②放腹水后期：腹压明显减轻后，严密监测中心静脉压（或肺动脉压）变化。当CVP逐步开始较明显下降，才开始逐步增加补液量和补液速度。扩容液体以胶体为主（6%羟乙基淀粉、4%明胶、5%白蛋白），补充量调节可根据有创动脉血压（ABP）和CVP监测结果，并逐步减少血管活性药物的使用剂量。处理腹水量＞10000ml的患者，更要注意上述要求。由于腹水患者经术前内外科治疗，反复采用补充蛋白、胶体和利尿方法，已导致患者组织间液较明显减少，临床表现皮皱、弹性差、口渴。这类患者在放腹水后阶段要考虑：补充麻醉手术前已明显丢失的组织间液，加上扩张的腹腔静脉床，因此扩容量明显增加，补液种类要适当增加晶体溶液。扩容治疗的时间应延长，甚至延伸到术毕和返回ICU。整体要求是：①血管活性药物主要维持放腹水初始阶段的循环稳定，然后逐步减量；②扩容治疗是在放腹水后期，根据CVP监测结果，逐步增加和增快扩容量和速度，直至血管活性药物明显减量也能维持循环稳定；③中心静脉压由放腹水前和放腹水初始阶段的高水平状况逐渐下降，并能维持在正常范围；④放腹水前、后的循环应维持平稳，血压心率趋势平稳；⑤尿量能维持或恢复正常状况。