白血病一期化疗全部缓解

急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官和组织，正常造血受抑制。主要表现为肝、脾和淋巴结肿大，贫血，出血及继发感染等。

急性白血病按增生细胞的系列不同，分为急性非淋巴细胞白血病（ANLL）及急性淋巴细胞白血病（ALL）。

（1）ANLL：①急性粒细胞白血病未分化型（M1型）：原粒细胞≥90%（非红系细胞），早幼粒细胞少见，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见；可见Auer小体。红系、巨核细胞系增生受抑。②急性粒细胞白血病部分分化型（M2型）：粒系明显增生，可见Auer小体；红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒细胞分化程度不同又分为：M2a型：原粒细胞30%～90%（非红系细胞），单核细胞＜20%，早幼粒细胞以下阶段＞10%。M2b型：原始及早幼粒细胞明显增多，但以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，核浆发育明显不平衡，此类细胞＞30%。③急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3型）：以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，此类细胞＞30%（非红系细胞）；易见Auer小体；红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒细胞分化程度不同又分为：M3a型（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集或融合。M3b型（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。④急性粒－单核细胞白血病（M4型）：粒系、单核细胞系增生，红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒系、单核细胞系形态不同，又分4种类型。M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，单核细胞系≥20%（非红系细胞）。M4b：原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞＞20%（非红系细胞）。M4c：原始细胞即具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者＞30%（非红系细胞）。M4Eo：除具上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深化的嗜碱颗粒，占5%～30%（非红系细胞）。⑤M5型（急性单核细胞白血病）：单核细胞系增生，可见细小Auer小体：红系、粒系及巨核细胞系增生受抑。根据单核细胞分化程度不同又分为：M5a型（未分化型）：原始单核细胞≥80%（非红系细胞）。M5b型（部分分化型）：原始、幼稚＞30%，原始单核细胞＜80%（非红系细胞）。⑥红白血病（M6型）：红细胞系原始细胞＞50%，且有形态学异常、非红细胞系原粒细胞（或原始＋幼稚单核细胞）＞30%；若血片中原粒细胞或原单核细胞＞5%，则骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始＋幼稚单核细胞＞20%。巨核细胞减少。⑦急性巨核细胞白血病（M7型）：原巨核细胞＞30%。红系、粒系增生相对抑制。

（2）ALL：①L1型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，以小淋巴细胞为主；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致核仁少，不清楚；胞质少，轻或中度嗜碱。②L2型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，淋巴细胞大小不一，以大细胞为主；核形不规则，凹陷与折叠易见，染色质较疏松，结构不一致，核仁较清楚，一个或多个，胞质量较多，轻或中度嗜碱。③L3型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，但细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁一个或多个，较明显，呈小泡状；胞质量多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。

【临床表现】

急性白血病起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似于“感冒”，也可以是严重的出血倾向。缓慢者常因为面色苍白、皮肤紫癜、月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。主要表现如下。

1．贫血　贫血往往是首起表现，呈进行性发展。半数患者就诊时已有重度贫血。

2．发热　半数的患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39～40℃，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但较高发热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌等；其他有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌等。长期应用抗生素者，可出现真菌感染，如假丝酵母菌、曲霉、隐球菌等。因伴免疫功能缺陷，可有病毒感染，如带状疱疹等。偶见卡氏肺孢子虫病。

3．出血　急性白血病以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。急性早幼粒细胞白血病易并发弥散性血管内凝血（DIC）而出现全身广泛性出血。颅内出血时有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。

4．器官和组织浸润的表现

（1）淋巴结和肝脾大：淋巴结肿大以急性淋巴细胞白血病较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急性淋巴细胞白血病。白血病患者可有轻至中度肝脾大，除慢粒白血病急性变外，巨脾很罕见。

（2）骨骼和关节疼痛：患者常有胸骨下端局部压痛，提示髓腔内白血病细胞过度增生。患者可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可以引起骨骼剧痛。

（3）眼部：急性粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或称绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。

（4）口腔和皮肤：急性单核细胞白血病和急性粒－单细胞白血病时，白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。

（5）中枢神经系统白血病（CNS－L）：由于化疗药物难以通过血－脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效的被杀灭，因而引起CNS－L。CNS－L可发生在疾病各个时期，但常发生在缓解期。以急性淋巴细胞白血病最常见，儿童患者尤甚。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

（6）睾丸：睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于急性淋巴细胞白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于CNS－L的白血病髓外复发的根源。

此外，白血病还可浸润其他器官，如肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累，但并不一定有临床表现。

【辅助检查】

1．血象　大多数患者白细胞数增多，疾病晚期增多更显著。最高者可超过100×109/L，称为高白细胞性白血病。也有不少患者的白细胞计数在正常水平或减少，低者可1．0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血片分类检查原始和（或）幼稚细胞一般占30%～90%，甚至可高达95%以上，但白细胞不增多型患者血片上很难找到原始细胞。白血病患者有不同程度的正细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%患者血小板＜60×109/L，晚期血小板往往极度减少。

2．骨髓象　多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性原始细胞，占百红系细胞的30%以上，而较成熟的中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。约有10%急性非淋巴细胞白血病骨髓增生低下，称为低增生性急性白血病。虽然骨髓中有核细胞增生低下，但白血病性原始细胞仍占白红系细胞的30%以上。白血病性原始细胞形态常有异常改变，如胞体较大，核浆比例增加，核的形态异常（如切迹、凹陷、分叶等），染色质粗糙、排列紊乱，核仁明显等。

3．细胞化学　主要用于协助形态学鉴别各类白血病。

4．免疫学检查　根据白血病细胞免疫学标志，不仅可将急性淋巴细胞白血病与急生非淋巴细胞白血病区别。

5．染色体和基因改变　白血病常伴有特异的染色体和基因改变。

6．粒－单系祖细胞（CFU－GM）半固体培养　急性非淋巴细胞白血病骨髓CFU－GM集落不生成或生成很少，而集簇数增多；缓解时集落恢复生长，复发前集落又减少。

7．血液生化改变　特别在化疗期间，血清尿酸浓度增高。尿中尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。患者发生DIC时可出现凝血机制障碍。急性单核细胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急性粒细胞白血病者不增高，而急性淋巴细胞白血病常降低。

8．脑脊液检查　出现中枢神经系统白血病时，脑脊液压力增高，白细胞数增多（＞0．01×109/L），蛋白质增多（450mg/L），而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。脑脊液清浊度随所含的细胞数而异。

【对症治疗】

近些年来，急性白血病治疗已有显著进展。化学治疗可使成人急性非淋巴细胞白血病和急性淋巴细胞白血病完全缓解。

1．一般治疗　白血病患者常伴有粒细胞减少，特别在化疗、放疗期间出现的粒细胞缺乏，可持续相当长时间。

2．纠正贫血　严重贫血可输浓集红细胞或全血；然而积极争取白血病缓解是纠正贫血的最有效的方法。

3．控制出血　如果因血小板减低而引起的出血，输注浓集血小板悬液是较有效的措施，可使周围血小板数维持在30×109/L左右。如果出血系DIC所引起，则应立即给予适当的抗凝治疗。鼻及齿龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血。

4．防治高尿酸血症肾病　由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚。血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。临床有少尿、无尿和急性肾衰竭。应鼓励患者多饮水并碱化尿液。高白细胞性白血病在化疗的同时应给予别嘌醇，每次100mg，3/d，以阻断黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。对少尿和无尿者应按急性肾衰竭处理。

5．维持营养　白血病系严重消耗性疾病，特别是在化疗和放疗中可引起严重的消化功能紊乱，故应注意补充营养，维持水、电解质代谢平衡，给患者易消化食物，必要时经静脉补充营养。

【化学治疗】　化疗的目的是使患者达到完全缓解并延长生存期。目前多采用联合化疗，药物组合应符合以下各条件：作用于细胞周期不同阶段的药物；各药物间有相互协同作用，以最大限度地杀灭白血病细胞；各药物不良反应不重叠，对重要脏器损伤较小。

化疗是治疗急性白血病的主要手段，可分为缓解诱导和维持治疗两个阶段，其间可增加强化治疗、巩固治疗和中枢神经预防治疗等。缓解诱导是大剂量多种药物联用的强烈化疗，以求迅速大量杀伤白血病细胞，控制病情，达到完全缓解，为以后的治疗打好基础。所谓完全缓解，是指白血病的症状，体征完全消失，血象和骨髓象基本上恢复正常。维持治疗量一系列的小剂量较缓和的治疗方案进行较长时间的延续治疗，目的在于巩固由缓解诱导所获得的完全缓解，并使病人长期地维持这种“无病”状态而生存，最后达到治愈。巩固治疗是在维持治疗以后。强化治疗是在维持治疗的几个疗程中间再重复原缓解诱导的方案。中枢神经预防性治疗宜在诱导治疗出现缓解后立即进行，以避免和减少中枢神经系统白血病发生，一个完整的治疗方案应遵循上述原则进行。

1．诱导化疗

（1）急性淋巴细胞白血病：

①VP方案：长春新碱按平方米体表面积用药1～2mg，每周用药4次，连用4周。泼尼松龙按平方米体表面积用药40～60mg，口服，1/d，连用4周。

②DVP方案：柔红霉素60mg，静脉注射，第1、8、15、22天各用药1次。长春新碱2mg，静脉注射，第1、8、15、22天各用药1次。泼尼松口服，1/d，第1、14天各口服40mg，第15、28天以后每5天减10mg。

③DVP＋L－ASP方案：对高危或难治病例在DVP方案基础上可加用左旋门冬酰胺酶5　000～10　000U，静脉滴注，第18～28天每日用药1次。

（2）急性髓性白血病：

①DA方案：柔红霉素40～60mg，第1～3天分别静脉注射1次。阿糖胞苷0．1g。肌内注射，第1～7天每12h和用药1次。

②HA方案：三尖杉碱5mg，静脉滴注，第1～3天每日各用药1次。阿糖胞苷0．1g，肌内注射，第1～7天每12h各用药1次。

③TAD方案：6－硫代鸟嘌呤80mg，第1～7天每12h各口服1次。阿糖胞苷0．1g，肌内注射第1～7天每12h和用药1次。柔红霉素40～60mg，静脉注射，第1～3天各用药1次。

2．巩固治疗　经诱导方案治疗达到完全缓解后，可用原诱导化疗方案再做1～2个疗程的治疗，即为巩固治疗。巩固强化治疗方法有：①原诱导方法巩固4～6疗程。②以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。阿糖胞苷既可单用亦可加其他药物。③用于原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案。每1～2个月化疗1次，共1～2年。

3．维持化疗

（1）急性淋巴细胞白血病的维持化疗尚无统一的化疗方案，但常用较低剂量的化学药物作维持化疗。

①单药序贯疗法：甲氨蝶呤30mg，每周静脉注射1次。6－硫化鸟嘌呤80mg，每日口服1次。

②间歇联合化疗方案（DVP方案）：柔红霉素60mg，第1～3天各静脉注射1次。长春新碱2mg，第1天静脉注射1次。泼尼松40～60mg，第1～7天每日口服1次。

（2）急性髓性白血病用原诱导方案维持治疗，疗程均由7d改为5d，用含柔红霉素方案诱导缓解的患者，其柔红霉素累计量超过每平方米体表面积用药0．5g后，改用HA方案维持治疗。

①美法仑：每日6～12mg，饭后口服，连用4周以上，直至缓解，维持剂量为每日2～4mg。

②环磷酰胺：每日按每千克体重用药2～5mg。

③泼尼松：每日用药30mg，口服。

④CVP方案：环磷酰胺：每日按每平方米体表面积用药0．2g，第2、5、9、12天各静脉注射1次。长春新碱2mg，第1～8天各静脉注射1次。泼尼松按平方米体表面积用药40mg，第1～14天每日口服1次。疗程间隔7～19d。

4．其他　老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖胞苷静脉滴注治疗，直至缓解。小剂量阿糖胞苷也可用于治疗由MDS转化的白血病、低增生性白血病及继发性白血病。高白细胞性白血病，病情危重，应立即用血细胞分离机清除血中过多的白细胞，然后再用化疗；对急性非淋巴细胞白血病者也有在化疗前先服别嘌醇并碱化尿液，然后用羟基脲4～6g/d，连续3d，使粒系细胞迅速减少。

5．中枢神经系统白血病的治疗　常为髓外白血病复发的根源，以急性淋巴细胞白血病尤为突出。如中枢神经系统白血病诊断已肯定，则用甲氨蝶呤每次10～15mg，缓慢鞘内注射，每周2次，直到脑脊液细胞数及生化检查恢复正常，然后改用每次5～10mg，鞘内注射，每6～8周1次，随全身化疗结束而停用。

6．睾丸白血病治疗　药物对睾丸白血病疗效不佳，必须放射治疗（总剂量约2　000cGy），即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放射。

【骨髓移植】

自身骨髓移植是在白血病获得缓解后利用患者自己的骨髓在大剂量放、化疗后进行移植。自体外周血干细胞移植，系先用药物动员患者的干细胞加速释放至周围血中，然后利用血细胞分离机采集外周血中的干细胞并保存，在患者大剂量放、化疗后，再回输给患者。与自身骨髓移植比较，此法简便、混入的肿瘤细胞较少，骨髓的造血功能恢复较快。脐血中含大量造血干细胞，采集正常脐血，冷冻储存，可输给主要组织相容性复合体相同的患者，使之重建造血。由于受脐血采集量的限制，目前主要用于治疗儿童患者。