巨幼红细胞性贫血叶酸缺乏

【概述】　营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素B12或叶酸所引起的一种大细胞性贫血，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内，我国华北、东北、西北农村多见，近年已明显减少。

【诊断依据】

1.病史　有维生素B12或叶酸缺乏的病因。

2.临床表现

（1）一般表现：多呈虚胖体型或轻度水肿，毛发稀疏、发黄，重者可有皮肤出血点或瘀斑。

（2）贫血表现：患儿面色腊黄、疲乏无力，常伴有肝、脾大，淋巴结肿大。

（3）精神神经症状：可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者还可出现表情呆滞、嗜睡，对外界反应迟钝，少哭或不哭，智力发育和动作发育落后，甚至倒退。

（4）消化系统症状：常有食欲缺乏、舌炎、腹泻、呕吐等。

3.辅助检查

（1）血象：呈大细胞性贫血。血涂片可见红细胞大小不等，可见嗜多色性及嗜碱性点彩红细胞；可见到巨幼变的有核红细胞。白细胞数稍低，粒细胞胞径增大，核分叶过多（核右移），分叶可超过5个以上。血小板计数一般均减低，其形态较大。

（2）骨髓象：骨髓增生活跃，以红细胞增生为主，粒、红比例正常或倒置。各期幼红细胞均出现巨幼变。

（3）血生化检查：①血清维生素B12和叶酸含量测定具有确诊意义。血清维生素B12正常值为200～800ng／L，如＜100ng／L为缺乏。血清叶酸水平正常值为5～6μg／L，＜3μg／L为缺乏。②血清乳酸脱氢酶（LDH）水平升高。维生素B12缺乏者血清胆红素水平中等程度升高，尿甲基丙二酸含量增高。

【诊断中的临床思维】

1.诊断分析

（1）病史中要详细询问喂养史以及母亲饮食情况。

（2）多数患儿呈亚急性起病，来诊时病程多在数周至数月，往往以感染后发生。

（3）症状演变中除贫血外，以消化道症状为突出。

（4）维生素B12缺乏以神经系统症状表现明显。

（5）体征方面，舌的改变特异，呈牛肉镜面舌。

（6）血象呈现巨幼红细胞贫血的表现。

（7）骨髓象常为增生明显活跃甚至极度活跃，三系细胞明显呈巨幼变的形态学改变。

（8）血清铁增高，总铁结合力降低，骨髓外铁高等。

（9）维生素B12或叶酸定量降低有确诊意义。

2.鉴别诊断

（1）再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低，肝、脾不大，骨髓检查至少有一个部位增生减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多，且一般抗贫血和补血药物治疗无效。

（2）有神经精神症状者须与脑发育不全相鉴别，后者多于出生后即出现发育迟缓，除神经系统症状外，尚有智力低下，无贫血表现，用维生素B12治疗后神经症状无改善。

（3）有些疾病过程中有DNA合成异常，导致与叶酸或维生素B12缺乏相似的血液学改变。主要为骨髓增生异常综合征（MDS）及红白血病的红血病期，两种情况多有类巨幼样变的病态造血表现，同为恶性克隆性疾病，临床经过及预后明显不同。

（4）慢性肝病性巨幼红细胞性贫血：由于慢性肝病，可能有维生素B12和叶酸代谢和贮存发生障碍，此种贫血，常伴有慢性肝功损害，肝、脾明显大及门脉高压、腹水等。

（5）骨髓抑制药物治疗之后，骨髓中的红系细胞可出现类似叶酸或维生素B12缺乏时的变化，但此种变化是暂时的。

（6）巨幼细胞性贫血伴有黄疸者应当与溶血性贫血进行鉴别，后者具有红细胞破坏增加和代偿性造血增加的证据。

【治疗】

1.一般治疗　包括改善饮食，注意营养及护理，防治感染等。

2.药物治疗

（1）维生素B12缺乏性巨幼细胞性贫血给予B12治疗效果显著。一般每周用药2～3次，100μg／次，连续注射。治疗时间应在1个月以上，以使体内维生素B12的贮存量达到正常。

（2）营养性叶酸缺乏性巨幼细胞贫血口服叶酸1～5mg／d，3／d，至临床症状明显好转、红细胞和血红蛋白恢复正常为止。因使用抗叶酸制剂而致病者，可用甲酰四氢叶酸钙治疗。

3.对症治疗　发生震颤者应给少量镇静药。如震颤影响呼吸者应给氧气吸入。严重贫血，伴心功能不全或重症感染等合并症时，可以考虑输血，并积极控制心功能不全及治疗感染。

【治疗中的临床思维】

1.治疗中要注意去除病因，改善饮食。积极预防和治疗呼吸道和消化道疾病。

2.对于无条件测定维生素B12和叶酸含量者可进行诊断性试验治疗。

（1）维生素B12缺乏的病人每日或每周给予≤30μg以下的维生素B12即可出现治疗反应。

（2）叶酸缺乏性巨幼细胞贫血对很小剂量的叶酸（0.1～0.5mg／d）治疗就可以有明显的反应。

3.维生素B12缺乏的病人如果单独给予叶酸治疗血液系统也会有部分反应，但是单独叶酸治疗可以使B12缺乏病人的神经病变加重。

4.维生素C能促进叶酸的利用，可同时口服，以提高疗效。

5.严重缺乏的病人在治疗开始的几日内，因细胞增殖很快可引起血钾向细胞内大量转移，要注意低钾血症的出现，可口服钾盐进行预防。

6.一些患者同时合并有缺铁，维生素B12治疗后出现低色素红细胞，应及时给予铁剂。

7.观察治疗后的反应：应用维生素B12和（或）叶酸治疗3～4d后，一般精神神经症状好转，网织红细胞开始增加，6～7d达高峰（15%～16%），2周后降至正常，2～6周红细胞和血红蛋白恢复正常，骨髓巨幼红细胞可于维生素B12治疗3～72h后，叶酸治疗24～48h后，转为正常。但巨幼粒和分叶过多的巨核细胞可能存在数天。