【原文】
阳明病，发热汗出者，此为热越1，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆2者，此为瘀热3在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两，栀子十四枚（擘），大黄二两（去皮）。
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓。分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 （260）
阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。（199）
【词解】
1．热越：热邪向外发越。
2．水浆：泛指饮料，如水、果汁、蔗浆之类。
3．瘀热：指热邪瘀滞。
【释义】
此3条论述了茵陈蒿汤证的病机、临床表现与治法。阳明病“发热，汗出”，为热有向外宣透之象，若“但头汗出，身无汗”，则为热无外越之态。阳明里热炽盛，未及膀胱，膀胱气化有度，则小便如常；津得气化，则全身汗出。此时宜用白虎汤类方施治。本条茵陈蒿汤方证承阳明病本证而来，故应属阳明病之兼变证。今汗出不畅且小便不利，表明机体气化功能失常，气不化水，则水停聚“湿”；过多水浆，被热蒸也可化“湿”，湿滞又进一步阻遏气化。“湿”与未能外越之“热”郁滞中焦，散漫于肌肤可外现土色，故“身必发黄”。对于本条“瘀热”的理解历来颇有争议：一曰“瘀”作“郁”解，瘀热即郁热，为邪热郁滞；一曰“痰”“瘀”作“瘀血”解，即“瘀热”为热塞血瘀。
黄疸的发生与脾直接相关，《金匮要略》中说“脾色必黄，瘀热以行”，脾五行属黄色，黄疸是脾之本色外露而成；又说“然黄家所得，从湿得之”，表明黄疸的形成离不开湿邪，而其中湿邪的形成又与脾直接相关。所以，中医学认为黄疸的发生是由于脾胃功能受损，水湿运化障碍，湿浊内阻，气血阻滞，迫使脾色外现，谓之谷疸。也就是说，黄疸即是脾胃功能失调的病证。
【方义】
茵陈蒿汤由茵陈、栀子、大黄组成。本方中茵陈为主药，苦寒清热利湿，并有疏利肝胆、退黄的作用；栀子苦寒，清泄三焦而利小便；大黄苦寒，泻热行瘀，通腑利胆退黄。三药合用，使二便通利，湿热尽去，取效甚捷，如后方所云：“一宿腹减，黄从小便去也”。近人更有谓：“大黄除瘀热，推陈致新……可知本证当有腹满，大便秘结，小便不利等症”。腹满、小便不利之症固然有之，但大便秘结则未必有之，要知此腹微满是湿热壅滞太甚，用大黄是助茵陈以除湿热。仲景于方后注中明言服茵陈蒿后“小便当利”而非大便当利，其“一宿腹减”的原因是“黄从小便去也”。小便利，黄从小便去而腹减，可见其腹满非腑实便结。
茵陈蒿汤中除了清利湿热以外，另一个重要的方面就是方中大黄的应用。临床中患者出现黄疸，往往伴随纳差、恶心、乏力、便秘等胃肠症状，机体整个代谢减退，肠腑中毒素堆积。所以，通腑可以有效排除毒素，减轻机体伤害，促进黄疸的恢复。
【历代论述】
文通：此治脾胃湿热在里之方也。茵陈入脾散湿，栀子入胃去热，大黄导湿热下行。先煮茵陈蒿，后入栀子、大黄，则大黄、栀子不下大肠，而湿热从小便中泄去。（《百十三方解·卷下》）
钱天来：茵陈性虽微寒，而能治湿热黄疸及伤寒滞热，通身发黄，小便不利；栀子苦寒，泻三焦火，除胃热时疾黄病，通小便，解消渴心烦懊恼，郁热结气，更入血分；大黄苦寒下泄，逐邪热，通肠胃。三者皆能蠲湿热，去郁滞，故为阳明发黄之首剂。（《伤寒溯源集·阳明中篇》）
【病案分析】
孙某，男，55岁，1992年4月21日初诊。3年前洗浴之后汗出为多，吃橘子后，突感胸腹之中灼热不堪，从此不能吃面食及鸡、鸭、鱼、肉等荤菜，甚则也不能饮热水。如有触犯，则胸腹之中顿发灼热，令人烦忧为苦，必须饮进冷水则得安，虽属数九隆冬，只能饮凉水而不能饮热水。医院检查各项指标未见异常，多方医治无效，专程来京请刘老诊治。经询问，患者素日口干咽燥，腹胀，小便短黄，大便干，数日一行。视其舌质红绛，苔白腻，切其脉弦而滑。据脉证特点，辨为“瘅热”之病，《金匮要略》则谓“谷疸”。乃脾胃湿热蕴郁，影响肝胆疏通代谢之能为病。治法：清热利湿，以通六腑，疏利肝胆，以助疏泄。疏方柴胡茵陈蒿汤：柴胡15克，黄芩10克，茵陈15克，栀子10克，大黄4克。
服药7剂，自觉胃中舒适，大便所下秽浊为多，腹中胀满减半。口渴欲饮冷水，舌红、苔白腻，脉滑数等症未去，此乃湿热交蒸之邪，仍未驱尽，转方用芳香化浊，苦寒清热之法：佩兰12克，黄芩10克，黄连10克，黄柏10克，栀子10克。
连服7剂，口渴饮冷已解，舌脉恢复正常，胃开能食，食后不作胸腹灼热和烦闷，瘅病从此而愈[10]。
按语：本案是由于洗浴后吃橘子而发病，称谷疸病。瘅，通疸。瘅热是由于脾胃素有湿热，因饮食不节而出现脾胃湿热，湿热交蒸，导致肝胆疏泄不利，小便不利而发黄疸。本病的发生于脾土的关系最为密切。因脾脉入腹属脾络胃，上膈挟咽，连舌本散舌下；其支者，又复从胃别上膈注心中，故湿热困脾，见胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便短黄、舌苔白腻。谷疸病的主方为茵陈蒿汤。茵陈蒿汤中茵陈蒿清热利尿退黄；大黄苦寒泻下，泻胃肠实热，行血导滞以化瘀热；栀子清利三焦，宣透气机，利小便而使热下行。为加强茵陈蒿汤疏肝利胆的作用，加用柴胡、黄芩，取小柴胡汤之意。服药7剂后，病情减轻，然湿热之邪仍未驱尽，刘老用黄连解毒汤加佩兰进行治疗，黄连解毒汤泻火，火去则湿孤，加佩兰芳香化湿[11]。
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