化气行水，散邪止渴法

【原文】

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干1，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴2者，五苓散主之。（71）

五苓散方

猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。

上五味，捣为散，以白饮3和服方寸匕4，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）

茯苓甘草汤方

茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

中风，发热六七日不解而烦，有表里证5，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆6，五苓散主之。（74）

本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）

【词解】

1．胃中干：指胃中津液不足。

2．消渴：指口渴多饮的症状，不是内科中的消渴病。

3．白饮：白米饮，指米汤。

4．方寸匕：是东汉时期一寸见方的一种量器，以抄散不落为度，约今天边长2.3厘米的方形药匙。

5．表里证：既有太阳表证，又有蓄水里证，二证同时存在。

6．水逆：膀胱气化不利，水饮内停，津液不能正常输布上承而致口渴欲饮水、小便不利、水入即吐的一组症状，是蓄水的重证。

【释义】

本条阐述了汗后津伤的两种情况。其一，表证随大汗出而解，但是汗乃阴液，胃为水谷之海，主津液所生病也，大汗出则津液受伤，胃中津液不足而“胃中干”“欲得饮水”。邪伤阳明胃津，而足阳明经别通于心，汗后胃津不足，则邪热之气可循经上扰于心，故有“烦躁不得眠”。条文所述中胃中虚燥，但津伤不甚，燥热较轻，更无阳明结实之证，患者口渴欲饮水以自救，只需“少少与饮之”，补其津液之不足，滋其胃中燥热，并借助于机体自身的作用调整阴阳趋于调和，使津液慢慢恢复，“令胃气和则愈”。仲景在此强调，如果此时大量饮水而无节制，加上胃津已伤，气随津伤，脾胃功能降低，运化水湿减退，过饮则会致使脾胃负担加重而损伤，则致饮停不化，形成脾虚饮停之证，可见仲景对脾胃病的诊治十分重视保护脾胃功能。其二，大汗后仍有脉浮、微热者，乃是表邪未随汗解，仍在太阳；同时患者还出现了小便不利，消渴，则是由于太阳经邪不解，加之大汗伤正，邪气随太阳经脉内入于腑，引起膀胱气化功能减退。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。津液气化不利则水蓄膀胱，小便不利；输布上承不足则口渴多饮，但饮水后却因膀胱气化不利、津液不能输布上承而不能解渴，形成“消渴”，谓之蓄水证。这与第一段胃燥津伤轻证的少少与饮之不同。

72条则是承接上条，补述了太阳蓄水证的脉象。太阳表证发汗不得法，余邪未尽，正气已伤，致邪气循经入里，影响膀胱气化不利，津液不能输布上承，故出现烦渴；同时邪随经脉上扰心神，出现心烦；而脉浮而数，则是表邪未完全解除之证。外有表邪，内有蓄水，治疗用五苓散。

73条从“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”可知本条为太阳病不合理发汗后津伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故见口渴、小便不利。属于水蓄下焦的五苓散证。而“不渴者，茯苓甘草汤主之”则与之不同。患太阳表证期间，机体正气抗邪于表，里气就相对不足，特别是平素中气不足者此时脾胃运化功能犹显不足。若发汗太过，汗后津伤，阳气随之受损，中阳不足犹显，运化水湿功能减退，就可能导致水停胃脘，因其与膀胱气化功能障碍无关，故没有口渴和小便不利的表现。从370条：“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤”，可知此证还有心下悸动的表现，临床中病人还可以听到胃脘部振水音。治疗采用茯苓甘草汤温胃化饮，安心定悸。

74条提到中风、恶寒发热、头痛、脉浮的太阳表证经过六七日没有解除，又出现了邪气循经入膀胱腑，经腑同病，故有表里证。邪气循经上扰心神可见心烦；膀胱气化不利，水饮内蓄下焦，津液不能输布上承，故有小便不利，口渴多饮。但饮不解渴，饮入之水由于膀胱气化不利，不能正常气化而内停为饮，循经上犯于胃，胃失和降而呕吐，津不上承仍口渴不止，再饮再吐，因其为水邪上逆所致，故称为“水逆”。治疗用五苓散解表利水。

156条阐述因下而致邪气入里，形成心下痞满不适之证。根据热邪壅滞或是寒热错杂，或是痰气交阻之痞的不同，因证施治，但服药后痞证不解，患者还有“口渴而燥烦，小便不利”之症。显然本条证候并非泻心汤证，应当说这是一个太阳蓄水证。乃是因为表证误用泻下之法后，正气损伤，邪气循经内犯，膀胱气化不利，津液不能输布上承，故出现小便不利、口渴而燥烦；水气内停而上犯于中焦脾胃，气机斡旋失司，心下气机痞结，因而形成心下痞满。本条是阐述水阻气滞，气机不利之痞，其痞因水而形成，故又称为“水痞”。故治疗采用五苓散化气利水、助津液运化而消诸症。本条也是为痞证的治疗提供了一种新的类型，同时也扩大了五苓散的应用范围。

纵观以上，在太阳病误用泻下或者不合理的发汗方法后，损伤机体正气，此时可兼有或不兼见表证，同时邪气循经入腑影响膀胱气化，进而水液代谢障碍而致水液内蓄为患。五苓散方的主要脉证为小便不利，伴见口渴欲饮、头痛身热、口渴、心烦、水入则吐，甚则心下痞等症，脉多见浮或浮数。陈亦人指出：“不知泻心，是泻心下之痞。心下乃部位概念，实际是指胃脘部，而不是心脏，不足为训”。所以更多的是表现出脾胃功能损伤的症状，而且从五苓散的用药来看，也主要是调补中焦，所以本方也是仲景用于脾胃病治疗的一个要方。

【方解】

五苓散由茯苓、猪苓、白术、桂枝、泽泻组成。方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，利水渗湿泄热，最善泄水道，专能通行小便，透达三焦蓄热停水，为利水第一佳品。臣以茯苓、猪苓之甘淡、淡渗，茯苓利小便化水气，是利水除湿的要药；而猪苓利水道，能化决渎之气，且淡渗利水之功较茯苓更强。白术甘温健脾，运化水湿，助脾气，布水津。桂枝辛温通阳、化气利水，又可兼散表邪而不伤正。五苓散功擅利湿，诸药相合，脾运得复，气化水行，小便通利，湿去泻止。同时服药后要求白饮和服，补胃气、助津液；多饮暖水以助药温阳发汗、使水津布散。所以从整个方药分析来看，五苓散也是仲景在外感中由于水液代谢失常而出现消化道症状后，通过温通阳气、促进津液布散而治疗消化道疾病的一个重要方法。

已故名医赵锡武曾提出“五苓散若为利水专剂，则吐泻既已伤津，何能再用利水之剂，以重伤其津？”并认为“五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾之功能，使脾阳振则吐泻止，而小便始利，非小便利而后吐泻方止。多饮暖水，是补充失去之津液”。

国外一些临床医家也认为五苓散证存在治疗有“脱水”的病理改变。他们在治疗小儿单纯性及中毒性消化不良、急性小肠性腹泻、小儿假性霍乱，以及其他原因所致的吐泻时，常把脱水一证做为应用五苓散的重要指标，甚至可以不用输液即可收到良好的临床效果。

《寿世保元》记载：“本方去桂名四苓散，加茵陈名茵陈五苓散；加辰砂名辰砂五苓散。一方加大黄，治初痢，亦治积聚食黄，并酒疸”。《证治要诀》中则云：“春泽汤治伤暑泻后仍渴，即本方加人参。”《济阴纲目》：“五苓散治湿生于内，水泻、小便不利。”以上也均是本方在脾胃病治疗中的应用。

五苓散虽然作为仲景治疗太阳蓄水证的代表方，但其主要药物却是调治中焦，改善机体水液代谢，从而达到治疗脾胃病的目的，这也是仲景在治疗泄泻、呕逆、胃痞证等疾病方面给我们的一个思路。

【历代论述】

方有执：伤寒宜发汗，发汗则病解；中风宜解肌，发汗则变生。然则太阳病发汗后，大汗出者，中风误于发汗，变也；胃中干者，汗出过多亡津液也；烦燥者，干则燥，燥则热，热则烦也；不得眠者，胃为阴，干则不足，不足则不和，不和，所以不得眠也。素问曰：“胃不和，则卧不安”，此之谓也。欲得饮水者，热思凉而燥作渴，引水以自救也。少少与者，胃属土，土干固燥，得水则润，润则和，和则万物生，所以愈也；不然多则涝，涝则反为土所恶矣。若脉浮，言或不即愈，而脉又转单浮之谓，浮则邪见还表可知矣。小便不利，土干则水竭也，微热，邪还表则病已减，故热亦轻也。消，言饮水而小便又不利，则其水有似乎内自消也；渴，言能饮且能多也。五苓散者，导湿滋干，功兼其全也，干得滋而湿得导，则热不期退而自退，病不言愈而愈可知，此又用五苓之一义也。

此太阳中风失于未治，久而入里之证。盖中风发热，必自汗出，六七日不解，出为过多可言也。烦者，汗出过多，亡津液而内燥也。表以外证未罢言，里以烦渴属腑言。欲饮水者，燥甚而渴，希救故也。吐，伏饮内作，故外者不得入也，盖饮亦水也。以水得水，涌溢而为格拒，所以谓之曰水逆也。泽泻长于行水，由其咸寒能走肾也。术性最善胜湿，以其苦甘而益脾也。二苓淡渗，利水以滋干。桂擅辛甘，祛风而和表，然术与泽泻，有苓事也。桂与苓者，岂非以其走阴而致师邪，谓五苓散两解表里而得汗者，里属腑，腑者，阳也，表本阳，所以一举而两得，故曰汗出愈也。

泻心汤者，本所以治虚热之气痞也。治痞而痞不解，则非气聚之痞可知矣；口渴而燥烦小便不利者，津液涩而不行，伏饮停而凝聚，内热甚而水结也。五苓散者，润津液而滋燥渴，导水饮而荡结热，所以又得为消痞满之一治也。（《伤寒论条辨》）

成无己：苓令也，号令之令矣。通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。茯苓味甘平，猪苓味甘平，甘虽甘也，终归甘淡。内经曰，淡味渗泄为阳，利大便曰攻下，利小便曰渗泄，水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒，内经曰，咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂味辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥，内经曰，肾恶燥，急食辛以润之，散湿润燥，故以桂枝为使。多饮暖水，令汗出愈者，以辛散水气外泄，是以汗润而解也。（《伤寒明理论》）

【病案分析】

患儿，女，2岁，1994年6月18日就诊。患儿于3天前腹泻，每日大便10余次，为稀水样便，夹有不消化食物，无黏液及脓血，伴肠鸣腹痛，尿少，不欲进食。查体：精神稍差，无发热，无明显脱水征，腹软，肠鸣音活跃，舌质淡，苔白厚，指纹淡紫。辨证为湿邪困脾。治宜利湿止泻，方用五苓散加味。处方：猪苓6克，泽泻10克，茯苓12克，白术5克，桂枝3克，苍术6克，车前子10克（包煎），水煎服，每日1剂。服药2剂，腹泻次数明显减少；继服3剂，大便性状恢复正常。

按语：腹泻属中医泄泻范畴。泄泻的病因比较复杂，但其病变皆在脾胃，均与湿邪有关，故有“无湿不成泻”之说。《伤寒论》云：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便”，首次提出用“利小便以实大便”之法治疗腹泻。《医宗必读·泄泻》指出“治法有九：一曰淡渗，使湿从小便而去……”五苓散功擅利湿，湿邪祛除则脾运自健，泄泻自止，此即“利小便而实大便”之意[28]。