术后早期护理

（一）术后搬运

搬运术后患者需十分谨慎，应至少有5人参与（图4－3－1）。头部一般由麻醉医师扶持，如为颈椎手术应由骨科专科医师扶持头部，每边应视患者情况1～3人不等。搬运时应将两侧床单或毛毯卷曲，然后抬两侧。动作轻稳，步调一致，尽量减少震动，头部托住不使前屈、过伸和摇摆，避免因体位改变引起病情变化。

图4－3－1　搬运

应随时注意切口情况，绝大多数切口能对抗一定的张力，但应尽量避免增加切口张力，移动患者时应缓慢而仔细，不宜压迫手术部位。注意保护输液肢体，保护和固定引流管，勿使其牵拉或滑脱。尤其注意骨科脊柱、关节手术后患者必须由手术医师把握搬运体位，必要时用床单或大单协助搬运以保持稳定；胸腔闭式引流管注意用两把止血钳对夹以防脱落产生气胸。一旦患者被放到床上，应立即加盖轻质的毯子以保暖，同时架床栏以防患者坠床。

（二）体位

一般根据麻醉或手术的性质、部位，按医嘱安置手术后体位。按照麻醉方式，全麻未清醒者，为防止舌后坠和误吸，一般取平卧，头偏向一侧；腰麻、硬膜外麻醉，术后需去枕平卧6h，避免脑脊液从蛛网膜下腔针眼处漏出，致脑脊液压力降低引起头痛。患者清醒后一般可采取斜坡卧位。

1．颅脑手术　如术后昏迷或全麻作用尚未完全消失，应采取侧卧位，将患者头和颈转向健侧，便于口腔内分泌物流出，保证气道通畅。如病情稳定，保护性反射恢复，可抬高床头15°～30°有助于颅内压降低。但对幕上或幕下一侧巨大肿瘤切除后的患者，力求头的患侧保持在上方24h，并待数小时后再把头部抬高。

2．脊髓手术　术后平卧2～3h，清醒后再变换体位。

3．颈部较大手术　患者清醒后，如血压平稳采取低半斜坡卧位，头部抬高30°～45°，以改善静脉回流，减少血肿形成，保证气道通畅。

4．乳腺手术　特别是乳癌根治术后，患者清醒后取斜坡卧位，并抬高术侧上肢，以利于静脉血及淋巴液回流。

5．胸腔手术　一般取仰卧位，头偏向一侧。仰卧位能防止对胸部扩张的限制，减少通气不足的危险，并可避免腹内脏器上顶膈肌，压迫纵隔。待患者各种反射恢复，生命体征平稳后，把头部抬高30°～45°，加强肺的膨胀和利于胸管引流。特殊术后24～48h内，可遵循以下准则：肺叶、肺段或肺组织楔形切除后，为了使术侧剩余肺能充分膨胀，患者可卧于非手术侧，但全肺切除的患者，应术侧向下。一般不主张全侧位，应采用仰卧位或1/4侧卧位。胸骨正中切开者，术后取仰卧位最舒适。

6．心血管手术　术后病情稳定，麻醉基本消失时可将患者置于半斜坡卧位。

7．腹部手术　患者清醒后取半斜坡位或中凹卧位，以减轻对腹部缝合线的张力，同时也利于呼吸。

8．泌尿系手术　术后体位与一般外科手术相同，但某些特殊手术，如嗜铬细胞瘤术后患者，需平卧24～48h，在此期间不可随便改变体位。肾固定术及肾部分切除术后患者宜平卧7～14d。

9．整形外科手术　某些整形外科手术后，需注意患肢制动和抬高（15°～20°），要注意减轻缝合皮管的张力，改变体位时防止皮瓣蒂部受压。

（三）交接内容

接患者的护士应与麻醉医师交接以下信息：诊断和已实施的手术方式；相关用药史及过敏史；患者年龄，一般情况及生命体征；术中麻醉药及其他药物的使用情况（如阿片类及其他麻醉药、肌松药、抗生素）；影响术后护理的术中意外（如大出血、休克、心搏骤停）；病理结果（如果是恶性的，护士应了解患者是否已知晓）；液体给予情况，评估失血及需补充液体的量；所有导管、引流管、导尿管及其他辅助管道；外科医师及麻醉医师的特殊交代（如血压或心率应控制在何种水平）。

（四）早期监测

为了保证术后患者顺利康复，应根据患者的病情需要实施监测，随时了解病情的动态变化。简单手术或健康状况良好的患者，可以少用或不用复杂和有创性的监测，对重大疑难手术，心、肺、肾功能减退的患者术后应加强监测。

1．心电监测　任何术前有心功能不全的患者，术后均应采取床旁连续24～48h的心电监测，病情稳定后再改为间隙性监测。

术后24h内心率变化较大，理想的心率为80～100/min。如超过130/min或低于60/min，则可能影响血流动力学。术后心率增快的常见原因有血容量不足或存在出血、低血钾、心功能不全、高热、药物作用或其他原因引起的缺氧和疼痛等。心率减慢的常见原因为异搏心律、电解质紊乱及传导阻滞等。心律失常在术后3d内较常见，常见原因有：①低钾血症或其他电解质紊乱；②心肌缺血、缺氧；③代谢紊乱；④药物作用。

2．动脉压监测　动脉压监测有直接测压及间接测压2种，若患者病情不稳，应行有创动脉压持续监测，待患者病情稳定后改用间接测压法。

若患者术后一般情况良好，也应每15min测压1次，如病情稳定，改为1～2h测压1次，连续观察24h。一般术后6～8h，患者血压波动较大，常因血容量不足所致。8h后，除非有明确的出血，要考虑心功能或呼吸功能问题以及可能导致心肺功能减退的各种因素。术后低血压常见原因有：①血容量不足，术后早期或有出血的患者；②心功能不全、心肌损害或心脏压塞（心包填塞）等；③代谢性酸中毒；④缺氧。

术后对血压的要求依患者和病情的不同而异，一般要求达到术前的90%。对于术前高血压的患者，术后的血压也应保持在原有水平才能保持一定的肾小球滤过压，从而维持尿量。

3．呼吸功能监测　呼吸功能监测主要包括呼吸监测、呼吸机使用的监测以及血气分析。呼吸监测主要是对呼吸频率、幅度及呼吸状态的监测，呼吸机使用的监测有潮气量、气道压力、吸入氧分压以及SpO2的监测。动脉血气分析可以直接测定PaO2和PaCO2，更直观地监测肺功能及动脉血氧合情况。

术后除有并发症外，呼吸频率应为12～30/min。若术后呼吸频率超过30/min，常见原因为：①伤口疼痛；②呼吸道不畅（分泌物潴留或部分肺不张）；③肺部炎症；④肺功能不全；⑤过度的治疗操作，如吸痰时间过长，次数过多；⑥呼吸机频率调节不当；⑦输液过多，引起肺间质水肿；⑧存在血、气胸，引起肺容量减少等。若呼吸频率低于12/min，常见原因为：①呼吸性碱中毒；②药物抑制，如吗啡等；③神经系统并发症。

4．尿的监测　定时监测尿量、尿比重与pH。通过留置导尿管收集尿量，可以每小时测定1次尿量，了解肾脏灌注情况。

术后正常尿比重为1．010～1．030，测量尿比重的用具有2种：传统的玻璃浮标比重计（图4－3－2）及新型电子尿比重测量计（图4－3－3）。

图4－3－2　玻璃浮标比重计

图4－3－3　电子尿比重测量计

传统玻璃浮计测量尿比重时要注意：①选用盛尿的玻璃管不宜太细，保证比重计和容器壁不能相贴；②尿量不能过少，以比重计漂离容器底1cm以上为宜；③眼睛平视，要与尿液平面及比重计的刻度对齐。

新型电子尿比重测量计只需一滴尿，即可快速而准确地得出尿比重，并能自动进行温度补偿。

5．体温监测　术后24h应每2～4h测量体温1次，此后每6h测温1次，直至体温正常持续1周，改为2/d。全麻术后复苏期患者体温可能较低，此时应注意保暖。复苏期后患者体温应逐渐回升，由于手术及创伤应激，有时术后体温高达40℃，仍可为术后反应，但48h后若仍不下降，则提示感染或其他不良反应存在。术后体温过高或过低均对机体不利，应及时查明原因，予以处理。

6．神经肌肉阻滞监测　在全麻和术后必须监测神经肌肉功能恢复程度，其传统监测有：①测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌；②间接测定呼吸运动，如潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气产生最大负压；③X线下观察横膈活动等。

7．中枢神经系统监测　最常用的是意识、各项反射、瞳孔大小及对光反射的监测。意识按照程度分级可分为清醒、模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷及深昏迷。但是对于全麻术后患者，在无中枢神经等器质性改变的情况下，仍有其他意识状态，如谵妄、烦躁等。应根据患者具体情况以及各种深浅反射及瞳孔的监测来准确判断患者的意识。一般来说，由于麻醉药物尚未完全代谢而未清醒的患者，其各项反射以及瞳孔均应正常。

（五）术后早期活动

无论患者在术后早期能否下床活动，均可通过床上活动增加血液循环。床上活动方式有：手臂运动（全关节范围活动，尤其是肩关节的外展和外旋运动）、手及关节运动、足部运动（防止深静脉血栓，足下垂和脚趾畸形，同时有利于维持循环）、下肢屈曲和抬高（为步行做准备）、腹部及臀部运动。

应鼓励患者尽早下床活动。早期步行能减少并发症的发生，如肺不张、坠积性肺炎、胃肠功能紊乱和循环系统紊乱，能增加肺的通气量，减少气管内分泌物在肺内的淤滞，同时能增加肠鸣音和肠蠕动，减少术后腹胀的发生。早期步行还可促进四肢的血液循环，防止血液淤滞，从而减少血栓性静脉炎的发生或静脉血栓的形成。

术后帮助患者逐渐增加活动量是护士的重要职责。为了帮助患者在术后早期下床活动，护士可采取以下措施：①摇高床头，帮助患者从平卧位逐渐到坐位，直到眩晕消失；②让患者坐在床边，两腿下垂并运动；③帮助患者在床边站立。一旦患者适应站立，就可以开始行走。护士可在一旁给予搀扶和鼓励。

活动以患者不感到疲倦为宜。首次步行的距离应随手术方式和患者身体状况、年龄的不同而异。患者第1次下床活动时应注意是否发生直立性低血压（又称体位性低血压），它通常发生在术后患者血容量和卧位有改变时，其症状和体征为患者收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，主诉软弱无力，眩晕或发生晕倒。老年患者由于继发性血管紧张度改变易发直立性低血压。护士可通过评估患者眩晕感和首次仰卧位、坐位、站立位及站立2～3min后的血压来检验是否发生直立性低血压。逐渐改变体位可增加循环系统的适应时间。如果患者感觉眩晕，应让其平卧，几个小时后再下床。

为确保出院后安全，患者需要能够步行一定的距离（房间的长度），能独立上床和下床，能独立入厕。先尽量让患者自己做，做不到时再给予协助。患者和护士可一起制定活动计划表，包括在房间和走廊走动。评估患者活动前、活动中及活动后的生命体征，帮助患者决定增加活动的速度。