混合性结缔组织病（）

1.病历摘要

李××，女性，53岁。

因反复出现“雷诺现象”9年，咳嗽、咳痰伴气短3年，咽痛1周于2007年3月再次住院。

患者于9年前开始双手、双足反复出现“雷诺现象”，遇冷后症状加重，伴有双膝及双手指关节疼痛，无明显晨僵不伴关节畸形，有时颜面有散在红色斑丘疹出现，2年前曾因咳嗽、咳痰、痰中带血住院，当时血常规示WBC　5.37×109/L，N　0.69，Hb 11.5g/L，PLT　18×109/L，血小板抗体（PAIgG、PAIgM及PAIgA）均明显增高，骨髓象增生活跃，粒、红系无异常，巨核细胞342个，无产板型。肾功能正常，尿常规无异常。血IgG　28.2g/L，RF　303U/ml，ANA　1∶10　000（＋），U1RNP（＋），ESR　74mm/1h。胸CT，双肺轻度纤维化伴右肺上叶、左肺舌叶炎症，经抗炎治疗后咳嗽、咳痰减轻，诊断为混合性结缔组织病，肺纤维化合并肺炎症，继发性血小板减少。住院后予泼尼松及雷公藤口服，血小板增至正常。半年来自行停药，此后自觉咳嗽逐日加重，经常胸闷、气促，肌肉无力、酸痛伴双手指肿胀。下肢水肿并进行加重，1周来咽痛，但未发热。检查：T、R、P正常，血压120/80mmHg，无青紫。双手手指增粗似腊肠状，关节无畸形，双腓肠肌压痛。心（－），双肺呼吸音粗糙，腹软肝脾未及。

复查：肺CT双肺间质纤维化征象较前明显，纵隔内见多个肿大淋巴结。心脏增大，双侧胸腔及心包积液。ECG：右室肥厚。化验：血常规正常，尿常规：尿蛋白（＋＋＋），白细胞及红细胞增多。病理管型及小圆上皮细胞（＋），免疫指标同前，U1RNP（＋），ESR　59mm/1h，GPT　92U/L（升高），GOT　59U/L（升高），r－GT 145U/L。尿素氮8.38mmol/L，血尿酸581μmol/L，清蛋白34.4g/L，球蛋白39g/L。

住院后经泼尼松60mg/d及CTX　600mg，2d，静脉注射，佐以利尿、护肝等治疗，下肢水肿减轻，活动后气短明显改善，尿蛋白减至1（＋），出院。医嘱继续服用泼尼松并按医嘱减量，继续每4 周1次CTX治疗。

出院诊断：混合性结缔组织病；肺间质纤维化。

2.讨论

（1）患者有雷诺现象长达9年，3年来咳嗽、胸闷、气短，肺CT示双肺有肺间质纤维化改变，半年来肌肉酸痛无力但较轻，曾有血小板减少（18×109/L）伴有血小板表面抗体明显升高，本次入院检查有心包积液及双胸腔积液。先后出现关节疼痛，手背及手指肿胀及颧区皮肤红斑。有高滴度ANA（1∶10　000）阳性，U1RNP（＋），抗Sm（－）。因此，可符合混合性结缔组织病（MCTD）的诊断。

（2）MCTD可表现出多种结缔组织病（SLE，SSc，PM/DM及RA）的临床表现，但不符合上述任一种CTD的诊断标准，它并非是这些疾病症状简单的重叠，随着研究的逐步深入，已认为MCTD很可能是一个独立的CTD。MCTD典型的临床表现是多关节炎、雷诺现象、手指肿胀或硬化、肺部炎症改变、肌病和肌无力。可出现食管功能障碍、淋巴结肿大、脱发、颧区皮疹及浆膜炎等。这些表现并不同时存在，而是相继出现及重叠，本患者最早出现的症状是雷诺现象，在随诊的2～3年陆续出现了多关节炎、颧区皮疹、肺纤维化、肌无力、手指肿胀、浆膜炎及心脏和肾脏损害等症状。

MCTD对心脏损害最多见的是心包炎（10%～30%），但心包积液量一般不多，再者是肺动脉高压，肺动脉高压的出现与肺间质病变严重程度并不一致，常因血管壁炎症所致。本患者有劳累性呼吸困难，肺间质纤维化有加重趋势，胸CT示心影扩大，ECG示右室肥厚，提示很可能有早期肺动脉高压存在。

过去认为在MCTD较少发生肾脏损害，但事实说明并非少见，其发生率约25%。多数为膜性肾小球肾炎，有时可引起肾病综合征，长期肾病变可引起淀粉样变及肾功不全。本患者在2年前查尿液及肾功均正常。目前（发病后第9年）尿蛋白（＋＋＋），血尿素氮已有升高，说明病情逐渐进展，值得警惕。

MCTD过去被认为病情缓和、预后较好，但近年来亦有死亡报道。死亡多为肾衰竭、肺部疾患、广泛血管炎、心梗及脑出血。

（3）在实验室检查中U1RNP抗体被认为是MCTD的标志性抗体，特别是高滴度的抗体具有诊断价值，除U1RNP外ANA的滴度也高，本患者ANA　1∶10　000（＋），U1RNP（＋），（可惜我院常规未做U1RNP滴度）。RF　303U/ml也明显增高，而SM抗体（－）均符合本病的诊断特点。

（4）MCTD的治疗需根据主要临床表现选择适当药物，对关节炎、皮疹、浆膜炎、肌炎及血细胞减少和肾炎的病例应选用糖皮质激素，肾损害较重者应适时选用环磷酰胺冲击疗法。对无肾累及而关节症状较重者应选用甲氨蝶呤或来氟米特，佐以非甾体抗炎药。对肺间质性病变糖皮质激素亦有一定疗效。一旦确定治疗方案应系统化治疗，待病情平稳后可用维持量巩固疗效，适当延长疗程。