【临床资料】 女性，9年前曾行胆囊切除术。1年前开始食用油腻食物后出现右上腹疼痛，为钝痛，持续性发作，向右背部放射。CT检查见图4-1。
图4-1 胆总管结石
a、b、c．CT平扫
【影像所见】 肝大小正常、各叶比例在正常范围内，外形轮廓规整，肝实质未见异常密度改变。肝内胆管扩张、积气，胆总管明显扩张，其内见一块高密度结石影，大小：1．8cm×1．6cm×4cm。胆囊未能显示。胰腺形态大小密度正常。脾不大，外形光整，实质内密度均匀。双肾大小形态正常，密度均匀。腹腔内未见积液。腹膜后未见肿大淋巴结。
【网站会员发言】
这个病例表现为肝内胆管树枝状扩张，内有气体，诊断胆石症是肯定的。但肝内胆管的气体从何而来？有没有胆囊瘘形成的可能？ （zhangshuixian543）
我考虑是胆总管结石的诊断，这是典型的胆总管结石的病例。肝内胆管的气体是因为合并胆道细菌感染所致。 （同路人）
这是一个典型的胆总管结石的CT片，我完全同意“同路人”意见，是典型的胆石症合并感染病例。（zyx168）
【最后诊断】 胆总管结石合并胆系细菌感染。手术：胆总管增粗，直径约2cm，壁增厚，内可扪及2cm×3cm大小结石1粒，予以结石取出术。
【点评】 胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各部位。按胆石化学成分可分为：①胆固醇类结石。以胆固醇为主，其含量占80%左右，并含少量钙、蛋白及胆红素。②胆色素类结石。此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮或虫卵为核心。③混合类结石。临床表现与结石的位置、大小、胆道有无梗阻及并发症有关。一般表现为右上腹不适及消化不良等症状；急性发作时，可有胆绞痛、呕吐、黄疸等；合并急性炎症时，出现高热等症状。
胆系结石CT征象：
（1）肝内胆管结石形态多种多样，多呈斑点状、类圆形、条状及树枝状，均呈高密度影。条状及树枝状结石，结石部位及其远端胆管多有不同程度的扩张；斑点状及类圆形结石，远端胆管无扩张或不明显。
（2）肝外胆管结石以胆总管末端居多，多呈类圆形及环状，多伴结石以上胆管全程扩张，胆囊亦扩张。如结石位于扩张的胆总管中心，则低密度胆汁围绕形成“靶征”；如结石偏于一侧，则会形成“新月征”。
（3）胆囊结石多呈圆形、泥沙状、单环或双环状，多伴胆囊炎或胆囊扩张。
（4）胆系结石并发症的CT表现。①胆道梗阻：表现胆总管下端结石和肝内胆管树枝状结石，肝内、外胆管扩张。如伴有感染，可出现胆管内积气。②胆囊炎或胆囊扩大：多见于胆囊结石及胆总管末端结石，胆囊可大或正常，壁可正常或增厚，周围伴或不伴有低密度区环绕。③脂肪肝：多呈弥漫性，轻度或中度，CT值较脾脏低；肝内胆管结石时，在低密度肝实质的衬托下，结石密度会显得更高。④胰腺炎：表现胰腺增大，胰周渗出改变。
【启迪】 胆石症是常见病、多发病，诊断不难，但仍有一部分病例漏诊，通过对本病例讨论，我们在以下几方面可以做得更完善一些。
因为胆石症有一部分主要以胆固醇为主，钙质较少或无钙质，CT对胆道结石显示还是有一定的限度，其检出率约75%，所以临床上CT结合超声检查是十分必要的。还有一个值得注意的问题，CT检查方法十分重要，如果检查方法不正确也将影响诊断。方法：①扫描前应该饮用白开水，如疑为壶腹部结石应该在检查前20min注射低张药物［如山莨菪碱（654-2）］，这样可避免因造影剂影响胆总管末端结石的观察。②扫描方法：常规自肝顶向下以10mm层厚连续扫描，观察肝内外胆管形态，发现异常改为2～5mm层厚连续扫描，通常在胰腺段改变为2mm层厚扫描。③增强扫描：平扫显示高密度结石，增强是为了进一步了解肝内是否有并发症；平扫显示为略高密度结石，必须行增强扫描，因梗阻端结石不强化，而胆管强化，二者对比明显，便于诊断；胆管内病灶如有强化，相应部位管壁增强，可考虑为肿瘤，增强便于鉴别诊断。④多层螺旋CT三维重建技术（SSD、MPR、MIP、VR）可细致观察结石形态，确定部位，利于外科手术定位。
病例来源：佛山市顺德区中西医结合医院CT室 翁志蓬 提供
网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／news_view．asp？id＝2731
（翁志蓬 雷 剑 李 虎）
1张晞文．胆石病的影像学诊断．胃肠病学，2003，8（3）：175—177
2燕 鹏，赵鸿江，乔 健．胆系结石的CT表现和诊断．中华现代中西医杂志，2005，3（12）：1113
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