胎粪性肠梗阻（meconium obstruction）又称之为胎粪栓综合征（meconlum syndrome）或黏滞病（muscorisdosis），是由于胰腺囊性纤维性变，导致肠腔内的胎粪黏稠不易排出而形成肠梗阻。是新生儿肠梗阻中较少见的一种，多发生在白色人种，东方人极为少见。
一、病因及病理
囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传疾病，白种人中杂合子的发生率为每29名新生儿中有1名。在黑色人种（1／17 000活产儿）、亚洲人（1／90000活产儿）和非洲人中罕见。胎粪性肠梗阻是囊性纤维化特有的、以肠腔内累积浓缩干燥的胎粪引起肠梗阻为特征的新生儿疾病。目前认为胎粪性肠梗阻有两个同时存在的发病机制﹕胰腺外分泌酶缺乏和病理学上异常的肠道腺体分泌高黏度的黏液。20世纪40年代以前，胰腺消化液缺乏被认为是胎粪性肠梗阻的发病机制。Landsteiner于1905年首次描述了胎粪性肠梗阻，将胎粪阻塞小肠的发现与胰腺的病理学改变联系起来，并推测后者是由于一种酶缺乏引起的。1936年Fanconi首先提出胰腺囊性纤维化这个名词，用以描述婴儿慢性肺病与胰腺功能不全之间的关系。1938年Anderson发现胎粪性肠梗阻和囊性纤维化有相同的胰腺异常的组织学表现，并提出胎粪性肠梗阻是全肺及胰腺功能不全的早期且更严重的表现。之后的学者确定了胎粪浓缩的本质：发现其与胰腺功能不全和囊性纤维化患儿肠道腺体分泌异常的黏液有关。
囊性纤维化的缺陷是外分泌腺功能障碍，特别是黏液分泌腺和汗腺功能障碍。1989年FrancisCollins确定了编码被称为囊性纤维化跨膜调节蛋白的细胞膜蛋白的基因突变，该位点和囊性纤维化的诊断有关，它位于7号染色体的长臂上的q31带。这种蛋白质被确定为一种环磷腺苷诱导的、能够调节离子通过上皮细胞顶端表面的氯通道。引起上皮细胞膜顶端外环境的电解质含量异常。小管细胞再吸收水钠电解质障碍以及这些细胞对氯离子的不可渗透性导致排泄物含大量的钠和氯，这可能是囊性纤维化患儿特征性的外泌汗腺分泌物中钠离子和氯离子水平升高的原因。受影响的上皮管状结构排列的特点是干燥及分泌物清除降低，受影响的系统包括呼吸道、胃肠道、胆道、胰腺和生殖道的上皮细胞。其病理生理学的临床表现包括胰腺功能不全（90%）、胎粪性肠梗阻（10%～20%）、糖尿病（20%）、阻塞性胆道疾病（15%～20%）和无精症（几乎100%）。由于对先天性胰管狭窄的患儿伴发胎粪性肠梗阻很早就有报道，所以胰腺消化液缺乏被认为是胎粪性肠梗阻的发病机制。然而，后来的数据显示囊性纤维化患儿的胰腺病变具有变异性，在＞1岁的患儿中最复杂。相比之下，囊性纤维化伴胎粪性肠梗阻患儿亚组中的肠黏膜腺体异常更加突出，说明这些腺体病变更可能是引起胎粪性肠梗阻患儿肠腔内梗阻的黏性物质产生的原因。其他的病理学资料也显示在胎粪性肠梗阻的发病机制中肠道腺体病变起主要作用，而胰腺病变起次要作用。
关于腺体异常是否能解释或引起这些改变，尚不很确定。目前有两种假说来解释这些异常。第一种假说包括钙离子介导的腺体分泌高渗黏液使得黏液的理化性质变得黏滞并有渗透性导致水分流失，促进管腔内的分泌物浓缩。这种腺体阻塞性黏液可引腺体的病理学损害。第二种假说是液体通过分泌细胞出入血管外的空间减少，这可能阻止了细胞腔的正常稀释。高度浓缩的物质可对那些充满分泌物的细胞产生毒性。
综上所述，本病的病理特征是：①胰腺腺泡萎缩、功能减退，胰管显著扩大，内皮细胞扁平，管腔内充满嗜酸性物质，腺泡间结缔组织显著增加。②胰液减少，胰酶含量及活性均降低或无。新生儿胰腺破坏尚不严重，胰蛋白酶活性检查可为阳性。③消化系统和呼吸系统的分泌腺呈杯状，分泌液稠厚，量减少。④主要受累的器官为胰、肺、汗腺和肠管。⑤在胎儿期就有上述的分泌异常。增厚的胎粪像柏油样黏滞、逐渐累积，在子宫内就开始阻塞肠道，使肠道扩张、肠壁增厚，胎粪在小肠中段尚属稀薄，但下行至回肠下段则呈黑棕色、黏稠，酷似油灰，与肠壁紧密相连，不易排出。同时，远端结肠细小或失用，呈细小结肠。胎粪的累积解释了胎粪性肠梗阻并发症的发生机制：即巨大的肠襻扭转后发生穿孔、腹膜炎、囊肿或闭锁。
胎粪性肠梗阻患儿的胎粪标本蛋白氮含量较高，而糖类含量较低，这也区别于正常胎粪。分析异常胎粪的蛋白含量可进一步发现异常的糖类蛋白。这些产物2／3为蛋白质，1／3为糖类，但蛋白质的来源不确定，可能来自腺体分泌或胎儿在子宫内吞咽的羊水。由于囊性纤维化患儿胎粪中白蛋白含量升高，因此出现了胎粪筛查试验用以诊断该病。
也有人指出胎粪性肠梗阻与胰腺囊性纤维性变无关。不伴胰腺囊性纤维性变的胎粪性肠梗阻已有人相继报道。1992年中国台湾省Chang PY报道16例胎粪性肠梗阻，临床症状与胰腺囊性纤维性变无大差别。实验室检查发现胰蛋白酶活性均为强阳性，发汗试验阴性。8例用免疫扩散法测定胎粪中异常蛋白增高，含量为9．2～93．3mg／g，明显高于正常值。8例做基因分析，未查到与胰腺囊性纤维性变有关的基因，指出胎粪性肠梗阻与胰腺囊性纤维性变无关，可能是由于羊水中小肠分解蛋白酶活性降低，胎粪中异常蛋白物质增加，胎粪黏稠而发病。国内陈功报道5例不伴有胰腺囊性纤维化胎粪性肠梗阻病例，均无家族史，术后随访B超亦未发现胰腺囊性病变，在一定程度上验证了这一理论。
二、临床表现
本病有家族发病倾向，第一胎多见，多见于低体重儿或早产儿，Greenholz SK（1996）报道的14例中13例为早产儿，文献报道10%～33%胎粪性肠梗阻患儿有囊性纤维化的家族史。新生儿的胎粪性肠梗阻表现可分为单纯型和复杂型。①单纯型：约2／3的患儿属单纯型，其梗阻主要在回肠中部，暗绿色或柏油样黏稠的胎粪牢固地阻塞在肠腔内；梗阻近侧的肠管扩张充血，远端肠管变细，成为失用性小结肠（图14－39）。患儿在出生时外观正常，48h内出现呕吐，呕吐物中含有胆汁。患儿腹部膨隆，这是浓缩的胎粪充满并阻塞远端小肠的独特表现。常可见蠕动波，在腹部可触及面团样肠襻或结实的块状物，多在右下腹部。指压坚实的肠襻可留下压痕，这就是所谓的油灰征。患儿无胎粪排出，直肠指检可触到干粪块，有时可有少量黏稠的肠黏液，肛管和直肠一般细小，可被误认为肛管直肠狭窄。检查者手指抽出后，患儿典型地表现为不能自发排出胎粪。②复杂型：约占1／3，患儿母亲孕期常有羊水过多史，合并其他先天性畸形者并不多见，早产者也不多，多数是低体重的成熟儿。除胎粪性肠梗阻外，可能有肠扭转、肠闭锁、胎粪性腹膜炎、假性囊肿形成或合并有肠穿孔等。复杂型的临床表现早且严重，可表现为宫内或出生后有肠梗阻，同时之前有并发肠穿孔和（或）肠坏死的迹象：即腹腔内出现新月形或斑点状的钙化。出生后很快出现呕吐，呕吐物为大量暗绿色消化液。可因肠穿孔出现腹膜炎，腹胀明显，腹壁红肿，腹壁静脉怒张，肠穿孔引起气腹，使肝浊音界消失。部分病例出生后立即出现呼吸困难。伴发吸入性肺炎可使临床症状更加严重。可扪到腹部肿块，但也可因腹胀明显而扪不清肿物。这些患儿多伴有败血症。
三、诊断及鉴别诊断
1．实验室检查
（1）胰蛋白酶活性试验：胰腺囊性纤维性变时，患儿胎粪及十二指肠液中胰蛋白酶活性阴性。无囊性纤维性变的胎粪性肠梗阻，胰蛋白酶活性阳性，粪便的胰蛋白酶和糜蛋白酶分析是筛查胎粪性肠梗阻的常用试验。每克粪便中胰蛋白酶水平低于80mg，并结合手术探查的结果，可支持胎粪性肠梗阻的诊断。还有人提倡在人群中通过检测血液中的免疫反应性胰蛋白酶原来筛查囊性纤维化。
（2）汗液试验：能够确诊囊性纤维化的检查为发汗试验。胎粪性肠梗阻患儿的汗液中钠离子及氯离子含量明显增高，因此早在18世纪，欧洲即有“亲吻起来很咸的新生婴儿将会夭折”的说法。通过毛果芸香碱刺激出汗，收集患儿前臂、腿部或背部无污染的汗液并定量，然后测定汗液样本中钠和氯的浓度。最少需收集100ml的汗液，如果汗液中氯离子浓度超过60mmol／L就可诊断囊性纤维化。因为需要收集足够的汗液，所以，这项检查常常不能应用于新生儿，但是也有相反的报道。个别汗液中的氯含量升高，但没有囊性纤维化的其他特征。由于这些问题，再加上出生4～6d新生儿汗液中钠和氯的水平比正常值高，故需将这项试验延迟至出生后4～6周或以后再进行。
（3）试纸检查：属非特异性方法。这项试验用四溴苯酚乙酯蓝作为指示剂，当每克胎粪中白蛋白浓度超过20mg时；试纸出现深绿色。正常新生儿每克胎粪中白蛋白浓度低于5mg，而囊性纤维化患儿每克胎粪中白蛋白浓度有时超过80mg。假阳性结果可见于早产、黑粪症、腹裂、宫内感染及其他原因的新生儿肠梗阻等情况。因此新生儿肠梗阻试纸检查阳性尚不能确诊为囊性纤维化。假阴性率也有报道。这个简单且相对便宜的方法直接、快速，其比色指示剂简明易懂。故将它作为诊断性筛查方法。
2．B超 胎粪性肠梗阻产前超声表现为中孕期以后胎儿的肠管不仅表现为膨胀，而且肠管回声明显增强，回声强度可与骨回声相似。这具有诊断价值。梗阻以上肠管扩张，肠内容物增多，腹腔内钙化灶或胎粪性假囊肿偶可检出。
图14－39 造影剂灌肠检查
证实有小结肠或失用性结肠，造影剂反流入近端扩张的小肠，可见肠腔内有小块状的浓缩胎粪形成充盈缺损。这些发现强烈提示胎粪性肠梗阻的诊断（摘自Jay L．Grosfeld等主编，吴晔明主译．小儿外科学，第6版1318页）
3．X线检查 胎粪性肠梗阻患儿腹部平片上有典型的梗阻表现。立位X线摄片显示梗阻近端肠襻有不同程度扩张，由于胎粪黏滞不易形成气－液平面，故X线片上没有或极少有气－液平面；且仰卧位和直立位平片表现相似。侧位片显示结肠细小或骶前无气体影。部分患儿右下腹可见颗粒状、“肥皂泡样”或“毛玻璃样”影，这是由吞咽下的气泡与黏性的胎粪混合而形成的（图14－40）。但这些特征中的每一个都不能单独特异性地诊断胎粪性肠梗阻，因为它们也可见于其他原因引起的肠梗阻。最有价值的确诊性检查是对比灌肠。对比灌肠（无论使用钡剂、泛影葡胺或任何水溶性造影剂）将显示出位置正常、长度适当的结肠，但结肠可能为典型的胎儿结肠或细小结肠。结肠内可能是空的，造影剂可反流入近端扩张的小肠，可见肠腔内有小块状的浓缩胎粪形成的充盈缺损。
图14－40 腹部X线平片符合胎粪性肠梗阻的诊断
肠襻扩张、大小不等、少量气－液平面、右下腹呈“肥皂泡”样外观。（摘自Jay L．Grosfeld等主编，吴晔明主译．小儿外科学，第6版1318页）
4．病理学检查 对手术取得的消化道组织标本进行病理学检查，如发现特异的病理性改变，包括杯状细胞增生、隐窝或管腔内分泌物积聚，则有助于诊断囊性纤维化。同时可排除先天性巨结肠及其类缘病。
四、鉴别诊断
主要鉴别各种新生儿肠梗阻，包括回肠闭锁、全结肠型或长段型先天性巨结肠、新生儿小左结肠和胎粪栓塞综合征。回肠闭锁在平片上常显示为远端肠梗阻伴气－液平面。如果对比灌肠证实为小结肠，造影剂不会反流至近端扩张的“闭锁”肠段（图14－41，图14－42）。而胎粪性肠梗阻和先天性巨结肠则有这种现象。一旦疑为回肠闭锁，最终确诊需手术探查。需注意的是胎粪性肠梗阻可伴有回肠闭锁。先天性巨结肠，特别是扩展至小肠的神经节细胞缺失，可与胎粪性肠梗阻类似。确诊先天性巨结肠可通过X线、肛门直肠测压、组织化学检查及直肠活检。组织病理学检查结果示神经节细胞缺失是诊断的金标准。全结肠型先天性巨结肠钡剂灌肠的X线特征包括乙状结肠较短、结肠细小、肠管形态僵硬，24h钡剂残留多，全结肠呈“问号征”（图14－43）。造影剂可反流至末端回肠，有气－液平面和近端扩张的肠管，但不显示胎粪性肠梗阻的充盈缺损。胎粪性肠梗阻钡灌虽然结肠细小，但多数24h无钡剂残留。
图14－41 回肠闭锁
腹部多个扩大的肠曲及阶梯状液平面
图14－42 肠闭锁钡灌肠
显示细小结肠，但造影剂不会反流至近端扩张的肠段
图14－43 全结肠无神经节细胞症
钡剂灌肠显示肠管僵硬，乙狀结肠短，结肠呈“问号征”。
新生儿小左半结肠综合征也要与胎粪性肠梗阻相区别。这种病变局限于左半结肠，对比灌肠显示肠管变细呈漏斗样，并常与母亲的糖尿病、甲状腺功能亢进症、药物滥用或子痫有关。需行直肠活检以排除先天性巨结肠。一般没有胎粪性肠梗阻的其他特征。
胎粪栓塞综合征是指胎粪聚集在直肠、乙状结肠而引起的新生儿低位肠梗阻。其梗阻部位在结肠，很少合并囊性纤维病等全身性系统性病变，没有明确的遗传学基础。本病容易从名词和概念上与胎粪性肠梗阻相混淆。胎粪栓塞的发病机制尚未明确，可能和肠管运动不足有关。也与早产、肌张力减退、高镁血症、呼吸窘迫、败血症、甲状腺功能减退、糖尿病和先天性巨结肠有关。胎粪滞留于直肠、乙状结肠后，其水分过度吸收，增加了胎粪表面张力，致胎粪浓缩。腹部平片显示小肠、结肠充气扩张。直肠指检可触及潴留的粪块，手指拔出后有大量胎便及气体排出，腹胀随之缓解，以后不再出现。用造影剂灌肠摄片可显示乙状结肠或降结肠内的栓状或模具状胎粪栓。胎粪栓常可在灌肠管抽出、灌肠剂排出后自行排出。检测胎粪发现其胰蛋白酶正常，汗液氯化物测定也无增高。尽管如此，仍有人认为胎粪栓塞综合征和其他胃肠道畸形之间有明显联系，多达14%的囊性纤维化新生儿有胎粪栓塞综合征。这些联系说明在肠梗阻症状缓解后，需对胎粪栓塞综合征患儿进行发汗试验和直肠活检以分别排除囊性纤维化和先天性巨结肠。
五、治 疗
胎粪性肠梗阻的治疗包括非手术疗法和手术疗法。非手术疗法主要适用于没有合并症的单纯型胎粪性肠梗阻，主要手段是应用不同的灌肠制剂灌肠，促进回肠远端及结肠内黏稠胎便的排出。手术疗法适用于非手术治疗失败或有并发症的复杂的胎粪性肠梗阻。主要为各种不同的肠造口手术，术后从造瘘口或造口管向远端注入洗肠液，促进远端肠腔的排空。
1．非手术疗法 适用于多数单纯型胎粪性肠梗阻。1969年Noblett提出采用高渗的灌肠液消除症状。灌肠前准备与手术前准备相同。所用灌肠液包括泛影葡胺（Gastrografine）、表面活性剂、0．1%聚山梨酯－80、N－乙酰半胱胺氨酸溶液。Mark S Burke进行体内和体外试验研究，发现泛影葡胺和表面活性剂效果最佳，且对肠黏膜无损伤。泛影葡胺是一种高渗的、水溶性、不透辐射的溶液，此高渗溶液的渗透压浓度为1 900mOsm／L，用于灌肠时，加水稀释成1∶（1～2）的浓度。其特性是可使液体流向肠腔并帮助浓缩的胎粪排出。使用泛影葡胺后，可发生暂时性的渗透性腹泻及可能的渗透性利尿，故强调积极液体复苏的重要性。Noblett介绍使用这种疗法前需要遵循以下标准：①首先需行诊断性对比灌肠排除其他原因引起的远端肠梗阻；②必须排除肠旋转不良、肠闭锁、肠穿孔或腹膜炎等并发症；③必须在透视监视下进行灌肠；④应给予静脉内抗生素；⑤操作过程中患儿应该由一位小儿外科医生照看；⑥在操作过程中应给患儿积极补充液体（1～3倍的维持量），以保证充分的液体复苏；⑦如果发生并发症，准备紧急手术。灌肠具体做法是灌肠前置胃管和静脉输液，用细软橡皮管插入肛门，同时将两臀部捏挤在一起，防止软管脱出。在X线监视下用50ml注射器经软管将稀释好的泛影葡胺溶液缓缓注入直肠。透视下首先可见细小、失用的结肠，在持续注入药液后可显示末端回肠和胎粪的影像。造影剂能反流入扩张的回肠，提示灌肠成功，应停止检查。送患儿回病房接受监护及补液（2倍的维持量），并使体温恢复正常。随后浓缩的胎粪可自行经直肠排出。8～12h或以后应复查腹部X线平片以确定梗阻是否减轻。必要时可重复灌肠。如果造影剂不能反流至扩张的肠段或在成功的反流性灌肠后没有排便，甚至有梗阻加重、腹胀者，应停止灌肠准备手木。
2．手术疗法 复杂性胎粪性肠梗阻或灌肠治疗无效的胎粪性肠梗阻需手术治疗。需要引起重视的是胎粪性肠梗阻在亚洲人发病率非常低，首发症状和X线表现均与全结肠型无神经节细胞症非常相似，因此术前正确诊断的比例很低。大样本胎腹性肠梗阻的报道很少，诊治的经验十分有限。很多病例都是因肠梗阻行探查手术时才得以确诊。由于肠管的解剖形态上存在痉挛段、移行段、扩张段改变，故术中必须取组织标本作病理学检查以排除先天性巨结肠。
手术指征：①非手术疗法无效者；②合并肠穿孔、肠坏死、腹膜炎等并发症；③伴有肠闭锁、胆道闭锁等复杂型。
（1）单纯型胎粪性肠梗阻手术：目前最常用的方法是肠切开灌洗及局限性肠管切除。开腹后将充满胎粪的肠管提出腹腔，在肠系膜对侧缘切开扩张肠管，从切开处插入导管向肠腔内注入灌洗液，将胎粪软化后挤入远端结肠或从肠切开处排出。胎粪全部清除后关闭肠壁切口，术后继续采用非手术治疗方法。吴文华等总结4例手术经验，其中1例做一处肠管切开冲洗，结果术后梗阻持续存在，使用泛影葡胺溶液灌肠也不能完全解除回肠梗阻，患儿最终死亡。另3例采取小肠多处切开取粪块及术中反复冲洗，彻底清除回肠远端的球状干结胎粪后，3例患儿全部康复。他认为只要术中能将胎粪清除干净，就不必行肠切除或肠造口术。但回肠远端的球状胎粪很干，需较长时间才能软化，且结肠距冲洗部位较远，一次灌肠很难将胎粪彻底清除干净，有时胎粪附壁会导致梗阻复发。可在灌肠后行肠造口术，以防再次梗阻。陈功等报道5例胎粪性肠梗阻行肠造口术，平均术后6周关闭瘘口，4例恢复良好，1例关瘘后仍腹胀放弃治疗，但患儿出院后病情平稳。造口术式有以下几种，即Mikalicz（Gross）回肠双口造口术、Rehbein回肠单口造口术及Bishop－koop手术（图14－44）。多数人主张采用Bishop－koop手术，即切除过分扩张和疑有功能不良的肠段，把远端回肠提出腹壁造口，近端回肠吻合在远端回肠距造瘘口4～5cm肠壁的对系膜缘，即端－侧吻合。该术式的优点在于近端肠内容物可经吻合口进入远端肠管，减少肠液的丟失，再经远端肠管的造瘘口排出，可以早期进行肠内营养，缩短TPN的使用时间，还可经远端造瘘口插管注入生理盐水或泛影葡胺灌肠液使胎便软化排出，防止再发梗阻﹔且闭合瘘口简单。Mc Partlin等报道应用该手术使胎粪性肠梗阻的外科生存率由早期的30%提高至70%。由于2岁以下的小儿特别是新生儿肠神经节细胞本身有一个发育成熟的过程，对病理报道肠神经节细胞发育欠成熟者一定要结合临床进行分析，有时患儿肠功能恢复需一段时间，等待关闭造瘘口要有耐心，对这类患儿关闭瘘口前有必要再做病理学检查。
图14－44 各种造口术式
摘自Rescorla FJ，Grosfeld JL．Contemporary management of meconium ileus．World J Surg 1993，17：381
（2）复杂型胎粪性肠梗阻手术：复杂型胎粪性肠梗阻均应手术治疗，因其病情复杂、就难度大，应根据术中情况采取不同术式。有肠扭转者应急诊手术。术中应切除近端巨大充满胎便的肠段，对胎粪性腹膜炎形成的假性囊肿也必须切除，然后选择前述的肠造口术，术后应继续治疗残留的胎粪性梗阻，以便尽早恢复肠功能。
由于囊性纤维变性引起的胎粪性肠梗阻除肠梗阻外，呼吸系统、肝可能同时有病变，但发病较晚。因此，在肠梗阻解除后应继续长期预防和治疗遗留的疾病。雷学锋报道2例胎粪性肠梗阻，肺部在出生时正常，虽经手术解除肠梗阻，但由于小支气管被黏稠的黏液堵塞，肺部发生继发感染，逐渐出现弥漫性病变。最终治疗无效死亡。
（余 雷）
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