大肠良性肿瘤（benign tumor of colonrectal）是结、直肠常见疾病，男性发病率高于女性，年长者居多，多发生于直肠与乙状结肠。主要临床表现为大便习惯改变及便血，也可无明显症状，于直肠指诊、肠镜检查及钡灌肠时发现。依照组织学表现，分为肿瘤性息肉、错构瘤样息肉、炎症性息肉、增生性息肉4类。
一、肿瘤性息肉
【病因及病理】
肿瘤性息肉包括腺瘤、乳头状瘤、结肠息肉病。
1．腺瘤 又称腺瘤样息肉，是大肠最常见的息肉病变，好发于直肠与乙状结肠，发病率随年龄增长而增高。呈分叶状，质地柔软、边界清楚、活动度好，部分带有蒂。显微镜下见由腺样上皮构成，外有包膜，细胞排列正常。当瘤体增长迅速、变硬、形态不规则或腺瘤基底附近出现凹陷，要警惕癌变可能。
2．乳头状腺瘤 又称绒毛状腺瘤、绒毛状息肉等，为腺瘤的一种，因其形态似隆起的乳头，表面有大量绒毛而单独列出。来源于肠黏膜内肠腺，多广基无蒂，瘤体较大、柔软，外观呈纤细乳头状或绒毛状突起，色红或灰白。显微镜下可见肿瘤突起部位有多个纤细的乳头状或绒毛状突起，腺体成分较少。本病发病率较低，多发于老年人，直肠和乙状结肠下段多见，恶变率高，约30%。
3．结肠息肉病 又称家族性腺瘤息肉病，主要表现为结肠与直肠黏膜上生长着大量腺瘤样息肉，部分患者胃与小肠也有息肉，具有家族遗传因素，年幼时可无明显症状，后可发生癌变、肠套叠、肠梗阻、出血和感染，几乎不可避免地在发病20～30年发生癌变，早期诊治极为重要。
【临床表现】
腺瘤临床表现因肿瘤数目、大小、部位等而不同。可出现便血，长期便血，可并发贫血。较大低位肿瘤可引发便秘、肠梗阻及里急后重感，部分带蒂的腺瘤于排便时脱出肛门外。
乳头状腺瘤主要表现为腹泻与便血，可有血性黏液便，伴里急后重感及排便不尽感。
结肠息肉病早期可无明显症状，可于体检时偶然发现。20岁后可出现症状，表现为长期便血、腹泻、排便不畅。常有腹部轻痛不适，并发肠套叠时出现绞痛，出现肠套叠或肠梗阻时要警惕癌变可能。晚期可出现营养不良、贫血、消瘦等恶病质表现。
【诊断】
1．病史 应详细询问有关临床症状，了解家族史。
2．直肠指诊 腹部体征多无明显阳性体征，直肠指诊可触及距肛门8cm以下的肿瘤，多质软、光滑、边界清、活动度好，如有变硬及固定者应考虑恶变可能。
3．结肠镜检查 是诊断结、直肠肿瘤的重要方法，能直观地显示肿瘤的数目、分布及性状，并能够进行病理活检，确定息肉性质。
4．下消化道造影 能显示结肠病变的范围和发展过程，可确定肿瘤部位、大小、有蒂无蒂和有无其他病变。
【鉴别诊断】
应与肛乳头肥大、直肠壁淋巴结、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等进行鉴别，应警惕息肉恶变可能，必要时行病理活检进行除外。
【治疗】
结直肠腺瘤具有恶变潜能，应常规做病理检查，及时进行电灼或手术切除。较小的有蒂腺瘤可经肠镜用电灼或圈套电灼进行切除，如果腺瘤较大、广基或怀疑恶变侵及腺瘤蒂部，需进行手术切除，根据肿瘤部位，可采用经肛门、直肠后位及开腹入路，行肿物切除或肠段切除并行端端吻合。
乳头状腺瘤治疗方法基本上与腺瘤相同，有恶变时应进行广泛切除，因其恶变率高，术后应定期复查，如有复发应及时治疗。
结肠息肉病，依据息肉所在部位、病变范围和程度，采用手术广泛切除病变肠段，手术时间越早越好，一旦确诊即应做好术前准备。局限在某一段结肠而直肠无息肉者可行部分结肠切除吻合术。当全部结肠均有息肉者，需行全结肠切除及回肠直肠吻合术。若结肠和直肠均有息肉时，可考虑切除全部结肠及直肠，行回肠末端造口。也可保留直肠，电灼残留息肉后行回肠直肠吻合。
【诊疗风险及防范】
结直肠腺瘤及乳头状腺瘤具有恶变潜能，须常规病理检查明确肿物性质，及时治疗。结直肠腺瘤可为肠内多发，治疗时要避免遗漏病变。较小的腺瘤在经腹手术时较难找到，且肠镜测距定位可存在误差，术前可行钡灌肠或肠镜肽夹定位，必要时可术中肠镜进行明确。
结直肠息肉病在施行保留直肠的手术后，一定要做长期随访观察，一旦发现癌变应及时切除直肠，行永久性回肠造口术。
二、错构瘤性息肉
分为幼年性息肉、幼年性息肉病、黑斑息肉和黑斑息肉综合征。此类息肉为正常组织的异常混合，为一种或几种组织过度增长形成，并非新生物，无恶变趋势。幼年性息肉又称少年息肉，与家族有关，常见于15岁以下儿童，男性多于女性，青春期后可自行消失，多发性息肉称为幼年性息肉病。黑斑息肉综合征又称P-J综合征，为皮肤黏膜黑色素斑-胃肠道多发性息肉症的简称。
【病因及病理】
1．幼年性息肉发病原因尚不明确，考虑与以下因素有关：①结肠黏膜炎症病变和病毒感染；②肠腺扩张，分泌物潴留，结缔组织增生，细胞浸润形成潴留型息肉；③慢性炎症或局部刺激导致；④黏膜对刺激的变态反应；⑤错构瘤性息肉可能发源于胚胎，与胚胎异常有关；⑥多发性息肉与遗传有关。
2．病理：外观呈圆形或椭圆形，直径多不超过2cm，色泽淡红，表面光滑，初多无蒂。其组织形态与肠黏膜的错构组织相似，可见大量特殊结缔组织，腺体增生和扩张成囊性，有黏液样物质，息肉内缺乏黏膜肌支持，易自行脱落或退化。
40%～50%的黑斑息肉综合征患者具有家族史，可在父子、兄弟、姐妹间发生黑色素斑和便血症状。现已探明由基因显性遗传所致，发病年龄多于20～50岁，男女发病比例相同。
【临床表现】
幼年性息肉的主要症状为便血，鲜血便，出血量较少，多于粪便表面，不与粪便混合，伴发感染时可有黏液排出，长期慢性贫血可导致贫血。脱出、位置较低或蒂细长的息肉在排便时可脱出肛外，某些息肉可自动脱落。部分患者可于肠蠕动加剧时形成肠套叠。幼年性息肉病与家族性腺瘤息肉病不同，常见便血、腹泻、脱出、腹痛和贫血，某些患儿可伴有先天性心脏病。
黑斑息肉病综合征患者面部、口唇周围、鼻孔、口腔黏膜、手指、足趾、肛周及会阴部皮肤黏膜异常色素斑点沉着，下唇最多，圆形或不规则形，不高出皮肤，色斑25岁后逐渐变淡或消退，口腔颊膜上的色斑终身存在。小肠可存在孤立息肉，结直肠内多为多发性息肉，大小不等，可行X线造影剂肠镜明确，病理活检可见息肉内有平滑肌纤维，细胞排列正常。多无明显消化道症状，息肉炎症或损伤时可引起腹痛、腹泻、便血或套叠等表现。
【诊断】
1．病史 应详细询问有关临床症状，了解家族史。
2．直肠指诊 直肠指诊可触及距肛门8cm以下的肿瘤，多质软、光滑、边界清、活动度好。
3．结肠镜检查 是诊断结直肠肿瘤的重要方法，能直观地显示肿瘤的数目、分布及性状，并能够进行病理活检，确定息肉性质。
4．下消化道造影 能显示结肠病变的范围和发展过程，可确定肿瘤部位、大小、有蒂无蒂和有无其他病变。
5．病理检查 是确定其性质的可靠依据。
【鉴别诊断】
应与结、直肠腺瘤、家族性腺瘤息肉等进行鉴别，多无恶变可能，必要时行病理活检进行除外。
【治疗】
幼年性息肉多无恶变可能，可在青春期前自行脱落，只需采用姑息性切除术或电灼治疗，直肠下端有蒂息肉可采用套线蒂部注射法进行处理。
黑斑息肉综合征极少发生癌变，多采取非手术疗法做对症处理，当息肉引起消化道出血、出现套叠等症状、引起肠梗阻或怀疑恶变时可采用手术切除。
【诊疗风险及防范】
错构瘤性息肉恶变概率很小，不宜进行广泛肠切除，以免发生吸收不良综合征。
三、增生性息肉
增生性息肉又称化生性息肉或间变性息肉，好发于直肠，多为扁平隆起，直径多不超过1cm，多无明显症状。
良性淋巴样息肉病又称多发淋巴瘤息肉病，属炎症性息肉，但有淋巴样改变。多发生在结直肠。
【病因及病理】
增生性息肉的病因尚不清楚，显微镜下细胞无明显异型性，细胞核分裂象不增多，细胞排列无异型性。良性淋巴样息肉病为肠黏膜下有蒂或无蒂息肉，圆形，灰白色，直径数毫米，显微镜下见黏膜下淋巴细胞聚集，多为大淋巴细胞。
【临床表现】
增生性息肉患者多无明显临床症状，良性淋巴样息肉病患者常表现为腹痛、腹泻、体重减轻、易疲劳等。
【诊断】
增生性息肉的诊断主要靠肠镜所见和病理活检，息肉无明显蒂部，颜色和黏膜颜色相近或呈灰白色，息肉较小，形态一致。应与外观相似而癌变可能性大的腺瘤相鉴别。良性淋巴样息肉病应结合病史、体检、肠镜及病理检查明确，应和溃疡性结肠炎、家族型息肉病相鉴别。
【治疗】
增生性息肉无恶变可能，无须治疗，但应密切随访，如出现症状，需进行对症处理。良性淋巴样息肉病可使用激素＋抗生素进行治疗，改善症状，部分息肉可进行局部切除，部分息肉可自行消退。
【诊疗风险及防范】
增生性息肉无恶变可能，应避免不必要的结肠切除。为切除的息肉应全部送病理活检，以获得准确诊断。
四、炎症性息肉
【病因及病理】
炎症性息肉又称假性息肉，多继发于溃疡性结肠炎、克罗恩病、阿米巴痢疾、血吸虫肠炎等，为肠黏膜受刺激损伤-修复过程中出现的炎性增生。
【临床表现】
主要表现为便血、便秘，长期腹泻可引起低蛋白血症与电解质紊乱。
【诊断及鉴别诊断】
根据临床表现和肠镜可明确诊断，肠镜下可见息肉较小，大小不一，形态不规则，周边可有显著炎症反应。显微镜下可见息肉表现为显著炎性反应，并有纤维肉芽组织。腺体也可呈不典型增生，需与腺瘤相鉴别。
【治疗】
炎症性息肉重点要治疗引起息肉的结、直肠炎症性疾患，对胃肠道症状进行对症处理。如出现并发症或怀疑癌变，可考虑手术切除。
【诊疗风险及防范】
炎症性息肉要注意原发病及其并发症的防治，定期复查，关注病理变化。
五、直肠纤维瘤
直肠纤维瘤来源于直肠纤维结缔组织，根据肿瘤发生部位可分为内发性和外发性两种，内发性纤维瘤：生长在黏膜之下，向肠腔内突出，出现症状较早，约占发病率2/3。外发性纤维瘤生长在浆膜下，向肠壁外生长，出现症状较晚。
【病因与病理】
来源于直肠纤维结缔组织，质地较硬，呈卵圆形，大小不一，常有包膜。
【临床表现】
早期肿瘤可无明显症状，随着肿瘤增大，可引起便秘、腹泻、黏液便、里急后重及下坠感等不适，肿瘤破溃可引发出血，肿瘤阻塞肠腔可出现肠梗阻表现。
【诊断】
直肠指诊可触及直肠远端的纤维瘤，表面光滑，呈卵圆形，质韧，活动度好。纤维结肠镜可见肿物隆起，但表面黏膜无异常。
【治疗】
本病为良性疾病，但有恶变为纤维肉瘤可能，故建议早期手术切除。如伴发肠梗阻等并发症，则应急诊处理。
【诊疗风险及防范】
如肿瘤已恶变，务必进行广泛切除。
六、直肠平滑肌瘤
本病可发生于任何年龄，发病率与年龄正相关，易发生恶变，且随年龄增长恶变可能性就越大，男女发病率无显著差别。
【病因与病理】
根据肿瘤位置、形状和生长方式，将其分4型。①腔内型：多在黏膜下层向肠腔内生长。②腔外型：位于浆膜下层向肠外生长。③哑铃型（混合型）：于肠壁内同时向肠腔内及肠腔外生长。④狭窄型：环绕肠壁内生长，造成肠狭窄或肠梗阻。多数平滑肌瘤瘤体直径＜5cm，而恶变为肉瘤者常＞5cm。平滑肌瘤多为椭圆形，可呈分叶状，质韧。显微镜下可见分化成熟的平滑肌细胞纤维束，纵横交错的编织状或螺旋状排列，细胞核排列呈栅栏状。光镜下对低度恶性肉瘤与生长较快的良性肌瘤常不易区别。
【临床表现】
较小肿瘤可无任何症状，肿瘤超过2cm，可因阻塞肠腔诱发肠梗阻。出现溃疡者可伴有肠道刺激症状，如腹泻、腹痛、便频，也可突发便血，可间歇发作。肿瘤发生恶变者，症状明显，后期可出现消耗体征。
【诊断】
术前确诊较困难，多通过术后病理检查而确诊。位于直肠下段的肿瘤，肛诊可触到界限清楚的肿块，表面光滑，活动度好，质韧。恶变者，表面多有溃疡，活动度变小。内镜检查可观察到突入腔内的肿块，活检多不易成功。表面有溃疡者，多有出血，边缘部取活检有助于诊断。
【治疗】
因可并发肠梗阻和恶变，建议早期切除，切除范围应充分，本病对放化疗不敏感。
【诊疗风险及防范】
应与直肠纤维瘤相鉴别，本病预后差，术后5年生存率仅30%。
七、直肠血管瘤
临床少见，为先天性非遗传性疾病，一般认为直肠血管瘤而非肿瘤新生物。
【病因与病理】
常是多发，位于黏膜下层和肌层，可以侵及浆膜层。按照血管瘤性质与瘤内血管结构，可分为3类：毛细血管状血管瘤、海绵状血管瘤及混合血管瘤。
【临床表现】
1．便血与贫血60%～90%的直肠血管瘤患者以反复大量无痛性便血为首发症状，便血颜色鲜红，多始于幼年和青年，长期出血可导致贫血。
2．肠梗阻、腹痛 肿瘤阻塞肠腔可引发梗阻表现，诱发腹痛。
3．其他 此外，患者还可出现里急后重和排便不净感。
【诊断】
对家族内有血管瘤病史，黏膜和皮肤有类似病变，并有便血、贫血和肠梗阻体征者，尤其幼儿或青年患者，应想到直肠血管瘤可能。纤维内镜检查、下消化道造影以及肠系膜动脉造影等，可提供诊断依据和病变定位。因活检可引发大出血，故应慎用。
【鉴别诊断】
应与内痔、外痔、结、直肠炎性疾病、远端直肠炎、孤立性溃疡、直肠绒毛状腺瘤、直肠息肉以及肛门直肠脱垂等相鉴别。
【治疗】
直肠血管瘤大多数需要积极治疗，未做治疗的病人约有40%死于血管瘤引发的出血。
根据病人的全身状况、血管瘤的大小和部位可采用非手术治疗或手术治疗。
1．非手术治疗 包括血管瘤的硬化剂注射、冷冻、透热或电灼、电凝等疗法，对于未破溃或便血量较小的患者具有一定疗效。
2．手术切除 是治疗结、直肠血管瘤的最有效方法。手术方法取决于血管瘤的大小和离齿状线的距离。小血管瘤可行局部黏膜下切除；对位于直肠上端的病变可经腹行直肠前切除术；如果病变累及直肠中下段，且为弥漫型或多发型，直肠腹会阴联合切除术是最为有效的根治方式。
【诊疗风险及防范】
术前应对血管瘤的范围进行详细检查，对术中发生大出血的可能性给予高度重视，尤其是血管瘤已侵及直肠周围脏器或盆壁的患者。术中的所有步骤都要认真仔细止血，一旦出现大出血，必要时可结扎髂内动脉以控制出血。
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