高血压病人的心率升高还是下降

（一）概论

肾实质性高血压（renal parenchymal hypertension）是由各种肾实质疾病引起的高血压，占全部高血压的5%～10%，其发病率仅次于原发性高血压，在继发性高血压中居首位。以慢性肾小球肾炎最为常见，其他肾脏疾病包括结构性肾病和梗阻性肾病等。肾实质性高血压的眼底病变更重，心血管并发症更多，更易进展成恶性高血压，所以肾实质性高血压预后比原发性高血压差。需要特别强调的是肾实质性高血压又将反过来危害肾脏，加速肾实质疾病（尤其是慢性肾小球疾病）进展，形成恶性循环，因此所有高血压患者初诊时，应进行尿常规、生化检查以筛查除外肾实质性高血压。一旦诊断肾实质性高血压必须积极治疗。

（二）病因

多种肾实质疾病都可引起高血压，包括单侧肾实质性疾病和双侧肾实质性疾病。

1．能引起高血压的单侧肾实质疾病　包括反流性肾病、慢性肾盂肾炎、肾盂积水及肾脏腺癌等，如果检测发现患侧肾静脉血肾素水平高，早期切除患肾有可能治愈或显著改善高血压。先天性单肾缺如（肾不发育）患者高血压多见，而后天单肾切除（切除病肾或做移植肾供体）却未增加高血压危险，机制未明。

2．能引起高血压的双侧肾实质疾病　包括原、继发性肾小球疾病，慢性间质性肾炎，成人型多囊肾等。一般而言，原、继发肾小球疾病的高血压发生率高于慢性间质性肾炎及成人型多囊肾，而在原、继发肾小球疾病中，病理呈增殖和（或）硬化表现者高血压发病率最高。此外，无论哪种肾病当其出现肾功能损害时高血压发病率都随之增加，文献统计，约90%以上的终末期肾脏病患者具有高血压。

（三）发病机制

急性肾实质疾病导致高血压的主要机制为水钠潴留、血容量增加。而慢性肾实质疾病高血压的发病机制却较复杂，可由多种因素导致，主要有容量增加机制和血管阻力增加机制。在肾实质性高血压中，单纯的容积性高血压或单纯的阻力性高血压均少见，绝大多数患者系两种致病因素并存。与原发性高血压比较，肾实质性高血压的容积因素常更为明显。

1．容量增加机制　以下因素可导致水钠潴留、血容量增加：①肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降水钠排泄减少；②肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，醛固酮促进远端肾小管及集合管钠重吸收；③交感神经系统激活，促进近端肾小管钠重吸收；④一氧化氮（nitric oxide，NO）生成减少，肾小管排钠减少；⑤肾功能不全导致胰岛素抵抗，体内胰岛素水平增高刺激钠泵（Na＋－K＋－ATP酶）增加近端肾小管钠重吸收。明显的水钠潴留即可导致容积性高血压发生。

2．血管阻力增加机制　以下因素可导致外周及肾脏动脉收缩，血管阻力增加：①肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活、交感神经系统活化及内皮素合成增加均刺激血管收缩；②NO生成减少，拮抗血管收缩因素减弱；③GFR下降导致甲状旁腺素分泌增加，细胞外容积膨胀刺激内源性喹巴因释放，甲状旁腺素及喹巴因都能增加细胞内Ca2＋浓度，促进血管收缩，并提高管壁平滑肌对缩血管因子敏感性；④胰岛素抵抗，高胰岛素水平刺激血管平滑肌肥大，使血管应答性增强，管壁增厚管腔变窄，血管阻力增加。这些因素均能导致阻力性高血压。

（四）临床表现

除了一般高血压常见的临床表现外，肾实质性高血压有其特殊的临床表现。①一般情况较差，多呈贫血貌。②肾实质性高血压较原发性高血压更易进展成恶性高血压，其发生率约为后者2倍，且肾实质性恶性高血压预后更差。③肾实质性高血压的眼底病变常较重，心、脑血管并发症常更易发生。这是因为肾实质疾病时除高血压外，还常常存在其他复合心血管危险因素，如肾病综合征时的脂代谢紊乱，糖尿病肾病时的糖代谢紊乱，肾功能不全时的贫血、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素代谢性酸中毒及微炎症状态等。这些复合因素将明显增加心血管并发症的发生率。④尿常规检查多有异常发现，如蛋白尿、管型、红、白细胞等，生化检查可有血肌酐升高等肾功能不全的表现。

（五）诊断要点

肾实质性高血压主要诊断要点：

1．患者一般年龄较轻，往往有肾病史。

2．血压通常以舒张压较高、脉压小、血压波动小为特点。

3．常有肾病的表现如贫血、血尿、蛋白尿、夜尿、肾功能不同程度损害。

4．B超检查显示双肾实质呈弥漫性病变，双肾皮质变薄等。

（六）治疗

1．治疗的目标血压值　肾实质性高血压预后较原发性高血压差，应该更积极降压治疗，且血压目标值要更低。20世纪80年代末至90年代初美国国立卫生研究院领导的MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）试验研究成果尤其引人注目。该协作组进行了多中心、大样本、前瞻性临床对照观察，比较了不同降压目标值对延缓肾脏病患者肾损害进展的影响。其研究结果认定：对于尿蛋白超过1g／d（尤其出现大量蛋白尿）的肾脏病患者，平均动脉压（MAP）必须严格控制在92mmHg，才能有效延缓肾损害进展，而且在相同MAP水平上，降低收缩压（及脉压）比降低舒张压更重要。因此MDRD协作组推荐尿蛋白超过1g／d的患者应将血压控制在125／75mmHg。至于尿蛋白少于1g／d的肾脏病患者，肾实质性高血压应降到什么程度？MDRD试验未有结论。但是在MDRD试验中，尿蛋白少于1g／d的病人MAP被降到92mmHg与降到97mmHg预后无异。因此1999年“世界卫生组织／国际高血压学会高血压治疗指南”（1999WHO／ISH指南）推荐此组患者应将MAP降至97mmHg（血压130／80mmHg）。MDRD试验还对肾实质性高血压患者MAP控制达上述水平后安全性做了研究。该降压目标值不但对肾脏病有益，而且对并存的冠心病也很安全，在整个治疗过程中并未增加任何心血管事件。但是，该降压目标值对并存的脑血管疾病安全度如何？MDRD试验未做报道。

2．限制盐的摄入　尤其对伴有水肿的患者应更严格。慢性肾衰竭患者氯化钠的摄入量每天应小于3g，同时应限制饮食中蛋白质的摄入。

3．药物治疗

（1）利尿药：主要针对钠平衡失调所致的容量扩张因素，由于大多数慢性肾小球肾炎高血压患者都有不同程度的水钠潴留，并可因此而继发多种血管活性物质和交感神经兴奋性的改变，故应适当应用利尿药，作为肾实质性高血压治疗的基础。小剂量噻嗪类利尿药对低肾素性高血压最为有效，当肌酐清除率低于30ml／min时其效果明显减低，须换用襻利尿药。使用襻利尿药可能出现低血钾，也可能出现有效血容量不足和肾前性氮质血症，使用时应注意。

（2）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：大规模研究均已证实，ACEI可降低系统血压和肾小球内压，通过血流动力学和非血流动力学的作用，减少蛋白质和细胞外基质的积聚，防止肾小球硬化和小管间质纤维化，延缓肾功能恶化速率，是肾实质性高血压的首选药物。有研究发现，ACEI能降低终末期肾衰竭患者的病死率，早期使用效果更佳。对于轻、中度肾功能损害（Cr＜354μmol／L）的患者可选用ACEI降压和保护肾功能，但需要密切监察血清肌酐（Cr）和血钾的变化；重度肾功能损害的患者（Cr＞354μmol／L）是否使用ACEI则有较多的争议。肾实质性高血压患者使用ACEI应从小剂量开始，选用肾组织内RAAS亲和力较强的ACEI，有肾功能损害的患者宜选用肝、肾双通道排泄的药物。比较符合上述要求的ACEI有贝那普利（benazepril）和福辛普利（fosinopril），前者对肾组织内RAAS亲和力强，可抑制肾组织中血管紧张素转化酶（ACE）活性达60%以上，药物也能部分从胆汁排泄，仅在肌酐清除率＜30ml／L时才需减量，而后者是所有ACEI药物中从胆汁排泄比例最大者，文献记载，此药在肾功能减退时并不需要调整剂量。ACEI制剂的主要不良反应有咳嗽、高钾血症、过敏、血管神经性水肿等。

（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）：血管紧张素Ⅱ有4种受体（AT1R、AT2R、AT3R、AT4R），其中致病效应主要通过AT1R介导。20世纪90年代已有多种ARB问世，其中氯沙坦（losartan）及缬沙坦（vasartan）两种药物均以肾外（胆汁）排泄为主，至终末肾衰竭（肌酐清除率＜10ml／L）前，临床用药无须减量。ARB具有ACEI类似疗效，且比ACEI有如下优点：作用不受ACE基因多态性影响；也能抑制非ACE催化产生的AngⅡ的各种效应；无ACEI诱发咳嗽的不良反应。但是，目前尚无利用ARB治疗肾实质性高血压，进而延缓肾功能损害进展的大样本资料发表，故确切疗效尚待考证。

（4）钙通道阻滞药（CCB）：CCB治疗肾实质性高血压，疗效早已肯定。但是二氢吡啶类CCB在治疗肾实质性高压时，仍存在争议。人们认为，CCB在降低系统性高血压的同时，由于其扩张入球小动脉，可能会加重肾小球内的“三高”状态，对肾脏保护不利，但仅限于动物实验。近年研究提示，CCB治疗肾实质性高血压时，对肾有无保护作用的关键要看能否将系统高血压控制到目标值。只要把系统高血压降达目标值，双氢吡啶类CCB肯定对肾具有保护作用。因为此时该药降低血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端，而使肾小球内“三高”改善。所以用双氢吡啶类CCB时，严格控制高血压达到目标值极重要。CCB还有其独特的作用，包括抑制钙离子内流，改善尿毒症患者钙质的异位沉积，改善脂质代谢紊乱等。其不良反应主要是头痛、低血压、水肿和充血性心力衰竭等。

（5）β受体阻滞药：β受体阻滞药能降低高血压的发病率和病死率而一直被推荐为抗高血压的一线药物。但该类药物对合并哮喘、慢性阻塞性肺病和病态窦房结综合征的患者不宜使用。因其具有负性肌力作用，对严重心力衰竭患者慎用。兼有β、α受体阻滞的药物，在降压强度方面有优势，因为还有阻断外周血管的α受体，从而导致外周血管扩张。因此，特别对于药物难以控制的肾性高血压患者（而此时往往血压比较难控制），比选择单纯β受体阻滞药来说要好。

（6）α受体阻滞药：由于α受体阻滞药在高血压治疗领域的优势不如其他药物明显，在一般情况下，不作为首选药物，但对于前列腺肥大引起的梗阻性肾病、肾性高血压等，它可作为一线用药。此外，α受体阻滞药对脂质和糖代谢无明显影响，且不影响肾功能，在常规药物治疗下，血压仍然控制不理想者，可选用，但要注意易引起直立性低血压和耐药性。

4．血液透析　对肾衰竭经药物治疗无效者，常需血液透析，透析时不需停用降压药。