埃博拉出血热

埃博拉出血热（ebola hemorrhagic fever，EHF）是由埃博拉病毒（ebola virus，EBOV）引起一种急性出血性传染病。此病主要通过患者的血液和排泄物传播，临床表现为急性起病、高热、肌肉疼痛、出血、皮疹和肝肾功能损害等，病死率高达50%～90%，严重危害疫区人群健康。

【病原学】　埃博拉病毒属丝状病毒科（Filiviridae），为单股负链RNA病毒。埃博拉病毒包括四种亚型：埃博拉-扎伊尔、埃博拉-苏丹、埃博拉-科特迪瓦和埃博拉-莱斯顿。不同亚型病毒糖蛋白的基因组核苷酸构成差异较大，但同一亚型的病毒基因组相对稳定，遗传特性很少发生变化。

埃博拉病毒在室温下比较稳定，在4℃的温度下能存活数天，在-70℃可长期保存，加热到60℃1h病毒被灭活，对紫外线、γ射线、甲醛、β-丙内酯、甲醛、乙醚、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂均敏感。

【流行病学】

1．感染源和宿主　EBOV的自然宿主及其在自然界的自然循环方式尚不清楚，感染EBOV的人和非人灵长类动物及鼠类均可为本病感染源。有人推测猴、猿、羚羊和鼠类都可能是其保存宿主。在非洲大陆，EBOV感染和雨林中死亡的黑猩猩、大猩猩、猴子等野生动物接触有关。有实验证实蝙蝠感染EBOV后不会死亡。蝙蝠可能在维持EBOV热带森林的存在中充当重要角色。

2．传播途径

（1）直接接触感染埃博拉病毒的患者或动物的分泌物、血液、器官及精液是EBOV传播的主要途径。屠杀、接触大猩猩和羚羊容易感染EBOV。

患者自急性期至死亡前血液中均可维持很高的病毒含量，医护人员在治疗、护理患者或处理患者尸体过程中容易受到感染，患者的转诊还可造成医院之间的传播。医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素。

（2）吸入感染性的分泌物、排泄物等也可造成感染。有研究报道发病的恒河猴的分泌物和排泄物的飞沫通过空气传染正常猴。

（3）重复使用不消毒注射器注射也可以传染该病。

（4）有研究发现在一埃博拉出血热患者发病后第39天、第61天、甚至第101天的精液中均检测到病毒，故存在性传播的可能性。

3．易感人群　未感染过EBOV的人群对该病普遍易感。病后可获得免疫，免疫持续时间尚不清楚。

4．流行特征

（1）地区分布：近几十年来，埃博拉出血热主要在非洲的乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、利比里亚、南非等国家流行。血清流行病学调查资料表明，肯尼亚、利比利亚、中非共和国、喀麦隆等国家也有埃博拉病毒感染病例。

（2）人群分布：发病主要集中在成年人，主要是因为成年人与患者接触机会多有关。保健人员、医护人员及患者家属最易受到感染。

（3）输入性：该病可通过引进动物或通过隐性感染者及患者输入的可能性。我国目前尚未发现埃博拉出血热患者。

【发病机制】　诱导免疫抑制是EBOV感染具有致死性的原因之一，病毒进入机体后，可抑制IFN-α和IFN-γ靶基因的诱导表达，使这些细胞因子水平降低。病毒可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统的细胞（MPS）。一些感染的MPS细胞转移到其他组织，当病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝、脾以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。从MPS细胞释放的病毒可以感染相邻的细胞，包括肝细胞、肾上腺上皮细胞和成纤维细胞等。感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子和趋化因子，包括肿瘤坏死因子（TNF）。这些细胞活性物质可增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面黏附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致弥散性血管内凝血（DIC）。在感染晚期可发生脾、胸腺和淋巴结等大量淋巴细胞凋亡。

【临床表现】　潜伏期一般为2～21d，平均7d。

感染EBOV后临床表现差异很大，可以不发病或呈轻型。典型病例表现为急性起病，临床表现为高热（明显畏寒、进行性发热，热型不规则，以持续性高热为主）、头痛、肌痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。2～3d后可有呕吐、腹痛、腹泻、血便等表现，50%患者会有咽痛及咳嗽；病后4～5d进入极期，患者可出现神志的改变，如谵妄、嗜睡等，重症患者在发病数日可出现咯血，鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿，第10病日为出血高峰，50%以上的患者出现严重的出血，绝大多数患者终因出血、出血性休克或者肝肾衰竭及致死性并发症而死亡，90%的死亡患者在发病后12d（7～14d）内死亡。

患者最显著的表现为低血压、休克和面部水肿，还可出现DIC、电解质和酸碱的平衡失调等。

在病程第5～7天可出现麻疹样皮疹，数天后消退并脱屑，部分患者可较长期地留有皮肤的改变。非重症者，发病后2周内恢复。

并发症：可并发心肌炎、细菌性肺炎、睾丸炎、肝炎、尿道炎、腮腺炎、葡萄膜炎等。

【实验室检查】

1．白细胞减少。

2．血清AST和ALT明显升高。

3．RT-PCR和杂交检测病毒DNA，具有较高的特异性和敏感性，可早期快速确诊。

【诊断】

1．流行病学资料　来自于疫区，或3周内有疫区旅行史，直接接触感染EBOV的人或动物的分泌物、血液、器官及精液等。

2．临床表现　突起畏寒、高热、全身乏力、肌肉疼痛、头痛及咽喉肿痛、肝功能严重受损、全身多器官的广泛性大量出血等。

3．实验室检查　①病毒抗原阳性；②血清特异性IgM抗体阳性；③恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高；④从患者标本中检出埃博拉病毒RNA；⑤从患者标本中分离到埃博拉病毒。

【治疗】　目前对EBO尚无特异性的治疗方法。但如果在早期对症治疗，输液以增强机体的抵抗能力，也会出现可挽救的部分病例。①以对症和支持治疗为主，注意水、电解质平衡；②预防和控制出血，失血病人要大量输血，扩充血容量，提供凝血因子；③对重症病人在早期可输入EHF恢复期患者的血浆，或输入EBOV免疫的马血清，也能达到一定的疗效；④控制继发感染，治疗肾衰竭和出血、DIC等并发症。

【护理】

1．隔离　在标准预防的基础上，还应采用接触传播及空气传播的隔离与预防。

2．对疑似患者实施单间检疫，有条件时应收住负压病房，严密隔离。接触感染患者的医护工作者，要实行严密的保护措施，对患者的排泄物及污染物品或场所严格彻底消毒。

3．保证营养供给　给予少渣易消化半流质饮食，保证充分热量，应咽喉肿痛进食困难者，给予静脉营养支持。

4．严密观察病情

（1）监测体温情况：本病早期有持续高热，如体温＞38．5℃时，应进行降温处理。

（2）密切观察意识状态：有无嗜睡、精神错乱及脑膜刺激征，如出现意识障碍时，应专人看护，躁动时应加床挡，防止坠床。

（3）观察有无恶心、呕吐、腹泻等症状：准确记录患者的出入量，防止水、电解质平衡紊乱。

（4）观察有无出血征象，发病10d左右，特别注意有无咯血和消化道出血症状，如有要准确记录出血量，积极抢救。

（5）观察有无肾损害情况：如血尿、少尿及无尿等。

（6）观察有无低血压情况：如提示有出血性休克，应立即建立静脉通道，配合进行止血、扩容治疗。

5．对症护理

（1）降温：本病应以物理降温为主，对出血症状明显的患者，应避免乙醇擦浴。畏寒明显时加盖棉被，注意保暖。大量出汗的患者及时补充液体，防止虚脱，注意保暖。

（2）缓解疼痛：对疼痛进行评估，轻度疼痛时可局部按摩止痛，剧痛可遵医嘱给镇痛药。

（3）减轻眼部不适：可用生理盐水进行眼睛冲洗，3/d，及时清除分泌物；用有色窗帘降低室内亮度；必要时应用眼药水，预防感染。

（4）保持口腔清洁：早晚用软毛刷牙或口腔护理，进食后及呕吐后及时温开水漱口。

（5）咯血、呕血时，应协助病人取半坐卧位，或卧位时头偏向一侧，防止窒息；及时漱口清洁口腔。

（6）纠正休克：出现休克征象立即：①给予吸氧。②迅速建立静脉通路，遵医嘱准确、迅速给予输入液体扩充血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，并应用碱性液及血管活性药，以迅速纠正休克。快速扩容时，注意观察心功能，避免发生急性肺水肿。③大量输血，扩充血容量，提供凝血因子，维持好酸碱和水电解质平衡。

（7）保持皮肤清洁完整：出现皮疹勿抓挠，保持皮肤清洁干燥，用清水清洁皮肤，不宜使用刺激性清洗剂，及时清理患者碎屑。定时翻身、侧卧、叩背、排痰以防压疮发生及继发性肺部感染。

【预防】

1．对疑似病例监测应持续到最后一次接触后3周。对确诊患者要严格隔离至体温正常后7d或者病后21d，有条件时应收住负压病房。对感染动物、患者的排泄物及其污染物要严格消毒，能焚烧的东西尽量焚烧，尸体要火化或深埋。

2．采集的标本置于塑料袋中，有清晰标志、防漏容器中直接送往实验室，病毒分离和培养要在P4级实验室进行。

3．目前没有应用于人的疫苗。

（杨　滢）