慢性血栓性肺动脉高压临床表现

原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension）指原因未明的肺动脉压力持久性增高，常伴有小动脉的阻塞性病变。本病病程发展缓慢，但逐渐加剧并引起右心增大，最终导致右心衰竭。

一、病因及发病机制

本病病因未明，可能是多因素的。先天性肺小动脉发育不全、多因素肺血管挛缩、反复发作的肺小动脉血栓栓塞或羊水栓塞、缺氧、自身免疫、遗传基因、服用某些减肥或避孕药、肝硬化以及门脉高压症使血管活性物质灭活能力降低等都是可能的病因。曾经以肺血管收缩作为原发性肺动脉高压的初始机制，近来有专家提出内皮功能不全学说，认为肺小动脉和细动脉内皮损伤才是肺动脉高压的初始机制，内皮损伤对血管平滑肌的直接作用可能引起级联反应并终结于原发性肺动脉高压。

二、病理及病理生理

原发性肺动脉高压病理改变可见肌型肺动脉和肺小动脉内膜增厚、纤维化、中层退化或萎缩，导致管腔完全或部分阻塞。在血管闭塞的近端，肌型肺动脉分枝呈丛状或血管瘤样扩张，肌型肺动脉和肺小动脉亦可有中层增生或纤维化坏死伴中性粒细胞浸润，管腔可被机化的血栓所闭塞。肺动脉总干扩大、肺动脉中层含有多量的酸性黏多糖集成堆，可形成囊样改变。整个肺小动脉数量减少，形成肺动脉高压、右心室后负荷增加，而致右心室肥厚。肺毛细血管及肺静脉和肺实质正常。

三、临床表现

原发性肺动脉高压可依据肺动脉压和心排血量将其临床病程分3个阶段：初期、后期和终期。初期（Ⅰ期）：肺动脉压逐渐升高，心排血量正常，患者通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；后期（Ⅱ期）：肺动脉压稳定升高，心排血量仍保持正常，可出现全部症状，临床病情尚稳定；终期（Ⅲ期）：肺动脉高压固定少变，心排血量下降，症状进行性加重，心功能失代偿。虽然肺动脉高压可引起右心室肥大及慢性高压性肺源性心脏病，但具体症状却不一定显著，多在20～40岁间才出现气急、乏力，或有心悸、胸痛、咯血、声嘶等症状。由于心排血量降低，可有四肢冷感、脉搏细小等表现或晕厥发作。发绀一般不严重，当右房压力过高使卵圆孔重新开放产生右到左分流时可出现明显发绀。查体可发现心浊音界增大，肺动脉瓣区第二音增强，有收缩期喷射音和相对性肺动脉瓣关闭不全的舒张期吹风样杂音，颈静脉处可见大的心房收缩波。出现右心衰竭时，有颈静脉怒张、肝大和水肿等，胸骨左下缘常有相对性三尖瓣关闭不全的收缩期吹风样杂音、心室或心房性奔马律。

四、实验诊断及治疗监测

本病的诊断主要依靠心电图、X线检查和右心导管检查等方法，诊断时须排除各种继发性肺动脉高压，尤其是风湿性二尖瓣病和有血液分流的先天性心脏病引起的肺动脉高压。肺动脉造影检查有助于排除肺动脉栓塞，但小栓塞时造影常无异常。实验室指标对原发性肺动脉高压的诊断无特异性，一般性检验项目可以用来观察病情和辅助诊断。

新近发现脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）与原发性肺动脉高压的发病存在密切相关。BNP又称为B型利钠肽，在人体具有重要的病理生理学意义，可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，可对抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）的缩血管作用。研究证实外周血BNP水平与平均肺动脉压（mPAP）和肺动脉阻力（PVR）之间存在良好的相关性，临床治疗后的患者BNP水平明显降低，而水平持续增高的患者的病死率明显高于对照组。表明外周血BNP水平可以一定程度的反映原发性肺动脉高压症患者的治疗效果和病死率。临床上可以直接检测外周血BNP水平，也可以检测外周血中BNP的前体NT－proBNP的水平，二者对原发性肺动脉高压症的诊断和治疗监测均有帮助。