肺源性心脏病是指由支气管－肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和（或）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺源性心脏病和慢性肺源性心脏病两类。临床上以后者多见。根据慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，出现肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的临床表现，如P2＞A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象可以做出诊断。
【手术风险评估】
1．原发疾病给手术带来的风险 肺心病可继发于多种支气管、肺、胸廓和肺血管疾病，以COPD最为多见，由COPD所致的肺心病，首先应对COPD的严重程度进行评估，方法见COPD章节。与肺结核相关的肺心病（多为双肺大范围病变并伴纤维化和胸廓改变），应针对肺部结核目前的状况进行检查，包括X线胸片、胸部CT和痰液结核菌的检查，以确定肺结核是否活动或具有传染性，如结核活动甚至痰菌阳性，平诊手术应暂停并进行积极抗结核治疗，直至痰菌阴转，结核病灶稳定。
2．肺心病给手术带来的风险
（1）心功能代偿期：有肺动脉高压和右心室肥厚，但右心室尚能代偿，舒张末期压仍正常，如肺部原发疾病情况许可（COPD分级0～2级，结核病灶稳定）可进行手术。
（2）心功能失代偿期：COPD急性发作，导致肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，右心排血量下降，舒张末压增高，右心室扩大发生右心室功能衰竭，此时为手术禁忌。
【术前治疗】
1．COPD急性发作所致肺源性心脏病心功能衰竭首先应针对COPD急性发作给予吸氧、解痉平喘、控制感染。如疗效不佳，可考虑使用利尿药、正性肌力药和血管扩张药。待心衰完全控制、心功能代偿、COPD稳定后方可根据肺功能状况考虑是否可行手术。
2．肺心病心功能代偿，COPD稳定期，但COPD严重程度属于3～4级，应给予适当治疗以改善肺功能，详细请参考COPD章节。
【术中、术后处理】 同慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
【并发症防治】 同慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
四、肺功能不全Lung Function Defect
肺功能不全是指由多种胸部疾病引起的肺功能降低。常见胸部疾病可分以下几类。
1．引起阻塞性通气功能障碍的疾病包括慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、支气管扩张、矽肺等。病理生理特征有：①支气管黏膜炎症，分泌物增多，平滑肌痉挛，气管壁结构破坏；②气流阻力增加；③肺组织结构破坏，弹性功能减退，容易导致小气道陷闭。上述变化均可导致阻塞性通气功能障碍。因阻塞部位与程度各不相同，肺泡内气体分布不均，肺毛细血管则因受膨胀肺泡之压迫，或因炎症、纤维化，使肺毛细血管数量及血流量均减少，导致通气／血流灌注比例失调。早期可出现缺氧。随着病情发展，残气量（RV）、功能残气量（FRC）明显增加，部分患者可有肺总量（TLC）的轻度增加，潮气量和肺活量的比值增加，呼气从被动变成主动，呼气期胸腔负压变为正压，使小气道闭合，空气陷闭量增加，过度通气已无法代偿产生过多的二氧化碳时，病人的PaCO2升高，产生呼吸性酸中毒。由于肺循障碍，可发生右心肥大、衰竭。
2．引起限制性通气功能障碍的疾病包括肺泡和间质性疾病、胸膜和胸廓疾病、气道完全阻塞，如肺纤维化、气胸、胸膜炎、脊柱及胸廓畸形、神经肌肉病变、重症肌无力、过度肥胖和支气管内膜结核等。这些疾病主要是使胸廓或肺组织的扩张受到限制，胸廓及（或）肺顺应性降低。肺活量（VC）、TLC降低，VC降低大于MVV、第一秒用力肺活量（FEV1．0）的降低。通气受限制时，常以呼吸频率增加作为代偿，通气严重不足时导致缺氧和二氧化碳潴留。
3．肺动静脉瘘 可使未经气体交换的肺动脉血直接流入肺静脉、左心房内，增加解剖性分流，使静动脉血分流增加，因此血氧降低，导致红细胞增生，血液黏滞度增加，从而增加心脏负荷和微循环阻力，使血液在毛细血管内淤滞，影响组织摄氧。可出现发绀、气急等症状。
4．心血管病 如缩窄性心包炎、先天性心脏病（发绀型、非发绀型）及后天瓣膜病变性心脏病和冠心病等。其病理生理变化各不相同，但对肺功能的影响主要通过：①改变肺内血流灌注量，影响通气／血流比例；②增加生理性分流；③影响血液携氧量；④心脏扩大和肺组织淤血可导致限制性通气功能障碍；⑤总体上导致低氧血症。
【手术风险评估的指标】 总体肺功能状态是判断手术可行性的最全面的依据，其中最主要的指标是通气功能指标和动脉血气，同时结合患者年龄、身体状况和运动能力。需强调的是进行中下腹手术对肺功能要求不高，手术安全性相对较大。
1．最大通气量（MVV）占预计值 如MVV%＞70%，手术无禁忌；MVU在69%～50%应严格考虑；在49%～30%者，应尽量保守或避免手术；30%以下者禁忌。
2．最大峰流速 与术后的咳痰能力直接相关，＞3L／min者，咳嗽能力较好，术后发生痰液堵塞的机会较小，否则需慎重。
3．PaO2 若术前无低氧血症或轻度低氧则手术安全性大；如有明显低氧血症，但低流量吸氧后，PaO2明显改善，手术也可以考虑，否则风险较大。
4．一般情况和运动能力 ①年龄：一般情况下，随着年龄的增加，手术风险和发生并发症的机会增加，特别是70岁以上的老年人。②体重：肥胖患者的风险度增加，特别是显著肥胖的患者，因为肥胖患者细胞外液量较少，对水、电解质的调解能力下降，术后容易发生内环境的紊乱；胸廓的粘连阻力和惯性阻力显著增加，因此呼吸负荷增加，容易发生呼吸衰竭。存在横膈上移和功能残气量的减少，术后容易发生肺淤血和感染。另外该类患者手术难度较大，手术创伤的程度也相对较大，发生并发症的机会也较多。③营养状况：主要是血红蛋白含量和白蛋白的浓度，如有降低，在择期手术患者应纠正至正常。急诊手术患者，也尽量将血红蛋白浓度纠正至90g／L以上，白蛋白纠正至30g／L以上，同时手术中和手术后也应继续纠正。④运动能力：运动能力是影响手术风险度的重要因素，特别是上腹部手术。运动能力可以与肺功能的变化不一致。单从肺功能指标判断，患者可能不容易耐受手术，但若患者经常锻炼，腹式呼吸运动较好，能够从事一定的体力运动，可较容易地爬上3楼，则多能耐受手术。
（刘 忠）
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