高血压慢性肾炎怎么治疗效果好

【概述】

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulo nephritis）简称慢性肾炎，是由多种不同病因、不同病理类型组成的一组原发性肾小球疾病。临床特点为病程长、发展缓慢，症状可轻可重，多有一个无症状尿检异常期，然后出现不同程度的水肿、蛋白尿、镜下血尿，可伴高血压和（或）氮质血症及进行性加重的肾功能损害。

【临床表现】

1．分型　本病的临床表现呈多样化，临床一般分3种类型。各型之间有交叉和相互转变。有的病人兼有类肾病型与高血压型的表现，可为混合型。

（1）慢性肾炎普通型：为最常见的一型。患者可有无力、疲倦、腰部酸痛、食欲不振。水肿时有时无，一般不甚严重。常伴轻度到中度高血压。面部虚黄、苍白、眼底动脉变细、有动静脉交叉压迫现象。尿检可见中等度蛋白尿（少于3．0g／d），尿沉渣有红细胞和各种管型。肌酐清除率降低；酚红排出减少，尿浓缩功能减退及血肌酐和尿素氮增高，出现氮质血症。可有不同程度的贫血、血沉增快，血浆白蛋白稍低，胆固醇稍高。此型病程缓慢进展，最终可发展为肾衰竭。

（2）慢性肾炎肾病型：突出表现为大量蛋白尿（无选择性蛋白尿）。每天排出蛋白尿超过3．5g／dl。高度水肿和血浆白蛋白降低，通常低于3g／dl，高胆固醇血症，超过250mg／dl。尿沉渣检查，可有红细胞及各种管型。血压正常或中等度持续性增高。肾功能正常或进行性损害，血肌酐和血尿素氮升高，肌酐清除率和酚红排泄均减低。患者可有贫血，血沉明显加快。此型肾炎经适当治疗，病情可以缓解。

（3）慢性肾炎高血压型：除上述一般慢性肾炎共有的表现外，突出表现为持续性中等以上程度的高血压，而且对一般降压药物不甚敏感。常引起严重的眼底出血或絮状渗出，甚至视盘水肿，视力下降。并伴有肾脏损害的表现，尿检有不同程度的蛋白尿及尿沉渣明显异常，此型肾功能恶化较快，预后不良。

2．实验室检查

（1）尿常规检查：常有轻、中度蛋白尿，同时伴有血尿、红细胞管型，肉眼血尿少见，多为镜下持续性血尿。

（2）血液检查：早期变化不明显，肾功能不全者可见正色素、正细胞性贫血，血沉明显加快，血浆白蛋白降低，血胆固醇轻度增高，血清补体C3正常。

（3）肾功能检查：①内生肌酐清除率和酚红排泄轻度下降，尿浓缩功能减退。②血清尿素氮和肌酐早期基本正常，随病情加重BUN、SCr逐步增高，当其高于正常值时，证明有效肾单位已有60%～70%受损害。对肾功能不全，尤其是尿毒症的诊断更有价值。

（4）其他辅助检查：①腹部X线平片：肾脏明显缩小，表面不光滑。②B超：早期双肾正常或缩小，肾皮质变薄或肾内结构紊乱，B超检查可帮助排除先天性肾发育不全、多囊肾和尿路梗阻性疾病。③肾穿刺活检：根据其病理类型不同，可见相应的病理改变。

【鉴别诊断】

1．慢性肾炎肾病型与肾小球肾病鉴别　二者共同点为：大量蛋白尿、高度水肿与低蛋白血症。但肾小球肾病患者，无镜下血尿，一般也无高血压和肾功能不全，除非可因严重水肿而出现暂时性的肾功能减退或高血压，这二者经利尿消肿后，应很快恢复正常。所以凡有镜下甚至肉眼血尿，或持久性高血压及肾功能损害者，一般为肾炎而不能诊断为肾病。如能对尿蛋白作进一步分析，更有助于诊断。肾小球肾病多呈高度选择性蛋白尿；慢性肾炎肾病型患者多呈无选择性蛋白尿。肾病尿中很少出现FDP，而慢性肾炎较多见。此外，肾小球肾病患者绝大部分对激素和免疫抑制药治疗敏感，而慢性肾炎肾病型患者对该类药物反应差。

2．慢性肾炎普通型与慢性肾盂肾炎的鉴别　慢性肾盂肾炎晚期，可有较大量蛋白尿和高血压，与慢性肾炎很难鉴别。后者多见于女性，常有泌尿系感染病史。多次尿沉渣检查和尿细菌培养阳性，有助于对活动性感染性慢性肾盂肾炎的诊断。慢性肾盂肾炎患者，肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯酸中毒，低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展很慢。静脉肾盂造影和核素肾图及肾扫描，如果有两侧肾脏损害不对称的表现，则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断。

3．慢性肾炎肾病型或普通型与红斑狼疮性肾炎的鉴别　狼疮肾炎的临床表现与肾组织学改变均与慢性肾炎相似。而红斑狼疮女性好发，且为一系统性疾病，常伴有发热、皮疹、关节炎等。血细胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼疮细胞和抗核抗体。血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物于肾小球各部位广泛沉着，复合物中IgG免疫荧光染色呈强阳性，即“满堂亮”表现。

4．慢性肾炎高血压型与原发性高血压继发肾损害的鉴别　肾炎多发生在青壮年，高血压继发肾损害发生较晚。病史非常重要，是高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用。在高血压继发肾脏损害者，尿蛋白的量常较少，罕见有持续性血尿和红细胞管型。而肾功能的损害相形之下较严重。肾穿刺常有助鉴别。有人发现20%初步诊断为原发性高血压者，经肾穿刺确诊为慢性肾炎。

5．其他原发性肾小球疾病　①隐匿性肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿性肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清补体C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。

【治疗原则】

1．一般治疗原则　本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，而不是以消除蛋白尿、血尿为目的。一般采取综合治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。

（1）休息：对于水肿、高血压严重者要求卧床休息。

（2）饮食：①限盐；低盐饮食＜3g／d。②低蛋白饮食：蛋白质摄入量限制在0．6～0．8g／（kg·d），一般提供优质蛋白，并加用必需氨基酸疗法。同时应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态，并给予低嘌呤饮食，以减少尿酸的生成和排泄，减轻高尿酸血症。

2．药物治疗原则

（1）激素和细胞毒性药物：表现为肾病综合征的轻度系膜增生性肾炎，可能对激素反应良好；局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病对激素可能有效。根据病理类型，如肾功能正常或轻度受损，尿蛋白≥2．0g／24h，无禁忌证者可试用激素及细胞毒性药物。

（2）积极控制高血压：积极地控制高血压可防止肾功能损害加重。对明显水钠潴留者，利尿药可作首选，若肾功能好可加噻嗪类药物。对于肾功能差者（GFR＜25ml／min），应改用襻利尿药，注意预防电解质紊乱，以防加重高脂血症及高凝状态。

（3）抗凝和抑制血小板聚集药物：抗凝和血小板聚集抑制药物可减轻肾脏病理损伤，延缓肾炎进展，保护肾功能，特别是对增生型肾炎尤为重要。

（4）积极预防和治疗感染性疾病，避免使用肾毒性或易诱发肾功能损害的药物。

处　　方

（1）控制高血压

①血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）及血管紧张素受体拮抗药（APB）：具有较好的肾保护作用，该药在降低全身性高血压的同时，还可降低肾小球内压，减轻肾小球高血流动力学，降低尿蛋白，减轻肾小球硬化，从而延缓肾衰竭进展。

临床常用ACEI有：卡托普利（巯甲丙脯酸，开搏通）：一般剂量每次25～50mg，每日3次，饭前服用，每天最大剂量不超过450mg；依那普利（苯酯丙脯酸）：常用剂量为5～10mg，每日1次；贝那普利（洛丁新）：10mg，每日1次；培哚普利（雅士达）：4mg，每日1次；西拉普利（抑平舒）：2．5mg，每日1次；雷米普利（瑞泰）：2．5～5mg，每日1次；福辛普利：10～40mg，每日1次。

临床常用ARB有：氯沙坦（科素亚）：50～100mg，每日1次；厄贝沙坦（安博维）：150～300mg，每日1次；缬沙坦（代文）：80～160mg，每日1次；替米沙坦（美卡素）：80～160mg，每日1次；坎地沙坦（必洛斯）：8～16mg，每日1次。

②钙拮抗药：钙拮抗药具有抑制Ca2＋内流作用，能直接松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使全身血压下降。此外，钙离子拮抗药还能减少氧消耗和抗血小板聚集，以达到减轻肾脏损害及稳定肾功能作用。对治疗高血压和延缓肾功能恶化均有较为肯定的疗效。常选用长效钙拮抗药：氨氯地平（络活喜）：5～10mg，每日1～2次；硝苯地平控释片（拜新通）：30～60mg，每日1次；尼卡地平：40mg，每次1～2次；尼群地平：20mg，每日1～2次；非洛地平（波依定）：5～10mg，每日1～2次；地尔硫：10～40mg，每日1次。

③β受体阻滞药：对肾素依赖性高血压有较好的疗效。可降低肾素作用，该药降低心排血量而不影响肾血流量和肾小球滤过率。常用β受体阻滞药：美托洛尔（倍他乐克）：12．5～25mg，每日2次；阿替洛尔（氨酰心安）：25mg，每日2次；卡维地洛：10mg，每日2次。

④α1受体阻滞药：具有血管扩张作用，可扩张小动脉、小静脉。常用：哌唑嗪：一般从小剂量、睡前服用开始，逐步递增至6～12mg／d；特拉唑嗪：2～8mg，每日1次；乌拉地尔：15～30mg，每日2次。

⑤扩血管药物：肼屈嗪（肼苯哒嗪）有良好的降压作用，一般剂量每天200mg，与β受体阻滞药联合使用，可减少副作用，提高疗效。

（2）抗凝和抑制血小板聚集药物

①常用抗血小板药物：双嘧达莫（潘生丁）：75～100mg，每日3次；阿司匹林75～100mg，每日1次。

②常用抗凝药物：肝素1　000～12　500U深部肌内注射，8小时1次，或5　000～6　000U加生理盐水100ml静脉滴注，每分钟20～30滴；华法林起始剂量5～20mg／d，以2．5～7．5mg／d维持治疗。

（3）补充肾必需氨基酸类药物：α－酮酸（开同）4～8粒，每日3次。

【注意事项】

1．肾性高血压的发生与诸多因素有关，治疗上以ACEI和ARB及钙拮抗药为一线药物，主张小剂量联合用药，以减轻副作用，提高患者依从性。

2．肾性高血压的降压治疗是终身及个体化治疗。

3．ACEI与ARB应用时应注意监测患者血钾情况，避免出现高血钾。部分患者可有贫血、皮疹、瘙痒、干咳、味觉减退等副作用。

4．对肾功能不全者如SCr＞2～4mg／dl（188～376μmol／L），ACEI与ARB可引起间质性肾炎，一过性血肌酐增高，应慎用。

5．双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI与ARB药物。

6．钙拮抗药应尽量应用长效的控、缓释制剂，但初始剂量应小，停药时需逐渐减量。急性心肌梗死和心功能不全患者慎用硝苯地平，尤其不可与洋地黄、β受体阻滞药并用。

7．β受体阻滞药有减慢心室率的作用，可使低血糖患者心悸感减轻，掩盖低血糖症状。禁用于严重左心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞患者。

8．β受体阻滞药应用从小剂量开始，根据血压及心率调整剂量，突然停药有反跳现象。

9．α1受体阻滞药的“首剂反应”，即首次使用时出现直立性低血压、心悸、意识丧失等，故首次给药应小剂量，在睡前口服。

10．应用低分子肝素时应注意：①不能用于肌内注射（肌注可致局部血肿）。硬膜外麻醉方式者术前2～4小时慎用。②下列情况慎用：有过敏史者；有出血倾向及凝血机制障碍者包括胃、十二指肠溃疡，卒中，严重肝、肾疾病，严重高血压，视网膜血管性病变。本品不宜用作体外循环术中抗凝药。③注意定期血小板计数及必要时监测血浆抗Ⅹa因子活性。

11．α－酮酸禁用于：①高钙血症患者；②氨基酸代谢紊乱者。本药与氢氧化铝合用，可加重或加速低磷血症，故两者联用时，应减少氢氧化铝的摄入量。与其他含钙药物、抗酸药合用，可加重高钙血症。与可络合钙的药（如四环素类、环丙沙星等）合用，可影响本药的吸收，故与这些药合用的间隔时间至少为2小时。