（一）手术适应证和禁忌证
随手术安全性的提高，目前胰十二指肠切除术（Whipple procedure）的指征有所扩展。
1．胰头部肿瘤、壶腹肿瘤、远端胆道肿瘤或十二指肠肿瘤是胰十二指肠切除术经典的手术适应证。
2．慢性胰腺炎伴难治性疼痛，胰头部肿块伴胆、胰管扩张及不能除外胰腺癌者也是胰十二指肠切除术的适应证。对于胰头部占位是否须有确切病理诊断，目前共识为如胰头部占位明确，可直接行胰十二指肠切除术，不需有病理学诊断结果。
3．十二指肠损伤有难以控制的胰腺出血或有十二指肠、壶腹和（或）胰腺内段胆管损伤合并存在时须行胰十二指肠切除术。
4．胰头广泛碎裂伤合并十二指肠损伤的患者应选择胰十二指肠切除术。
5．胆道恶性肿瘤包括胆囊癌和胆管癌，胆囊癌根据侵犯范围的不同可采取从单纯胆囊切除术到合并肝脏-胰十二指肠切除术（HPD）等术式。肝门部胆管癌向下蔓延或累及胰腺也应行包括肝外胆管的根治性胰十二指肠切除术。
6．胃结肠肿瘤侵及胰十二指肠区可联合行胰十二指肠切除。
针对胰十二指肠切除的适应证，近年来讨论的热点为胰头部肿瘤，焦点不是技术问题，而是切除手术对改善患者预后的价值及意义。在国内外有较大影响的NCCN指南将胰头癌分类为“可切除”（resectable）、“可能切除”（borderline resectable）、“不可切除”（unresectable）。
“可切除”内涵为无远位转移；腹腔干及肠系膜上动脉周围脂肪间隙境界清晰；肝门静脉及肠系膜上静脉境界清晰。
“可能切除”内涵为一侧或两侧肠系膜上或肝门静脉受累狭窄；肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但＜180°；肿瘤紧贴或包绕肝动脉，但可切除重建；肠系膜上静脉节段性受累梗阻，但可切除重建。NCCN的上述定义主要源于患者的影像学表现，主要内容是基于血管是否受累及是否可切除重建。
“不可切除”内涵为存在远位转移；肠系膜上动脉为肿瘤包裹＞180°，腹腔干受累；肠系膜上静脉或肝门静脉梗阻，不可切除重建；腹主动脉浸润或包裹。
（二）可切除性及手术范围
1．关于肿瘤的可切除性及淋巴清扫范围 目前尚无对肿瘤应否或可否切除的一致标准。由NCCN指南，有几点共识可供参考。R1或R2切除无益于改善患者预后，故主动性姑息性切除应予避免；如切除范围以外存在淋巴结转移，应视为不可切除；扩大淋巴结清扫虽未增加并发症发生率及手术死亡率，但未能改善患者预后，故不应成为胰十二指肠切除的常规步骤；对“可能切除的胰腺癌”患者建议行新辅助放化疗，以提高其R0切除率。基于以上共识及为数不多的几项前瞻性研究结果，以日本胰腺协会淋巴结分组2003年版为基础，建议胰十二指肠切除应行第二站淋巴结清扫，即淋巴清扫范围应包括胰周、肝十二指肠韧带、肝动脉周围、肠系膜血管右侧的淋巴组织（图11-1）。
2．关于联合血管切除问题 目前文献对联合SMV/PV部分切除多持肯定态度，一方面其不增加手术并发症及病死率，且可提高切除率；术前影像学评估疑为血管受累者，约40%实为炎性粘连，如放弃切除，将使此部分患者失去根治机会；此外，联合SMV/PV切除者可致与无静脉受累患者相同的预后。也有文献指出，如肿瘤浸润至血管内膜，则预后普遍较差。目前不主张行联合动脉的切除，因其显著增加手术并发症，且无助于改善预后。
图11-1 日本胰腺协会淋巴结分组2003年版
（三）麻醉
胰十二指肠切除术的麻醉通常选用全身麻醉，或联合连续硬膜外麻醉，保证术中肌肉松弛和血流动力学稳定；术中注意减少使用对肝脏功能有害的麻药。
（四）手术步骤
1．切口 右上腹经腹直肌或上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下数厘米。也可用双侧肋缘下切口。
2．腹腔一般性探查 开腹后要暴露整个肝脏，探查是否存在术前影像学未检测到的肝转移灶；探查腹膜、网膜、Treitz韧带、整个小肠及结肠系膜是否存在浸润或转移；探查腹腔干有无浸润，周围淋巴结有无转移；手术区域内的淋巴结转移非手术禁忌。探查肝门情况，同时探查肝总动脉和肝固有动脉有无肿瘤浸润。
如术中探查肿瘤浸润的范围未超越切缘，则可行相对标准的切除手术。如果初步判断肿瘤局部浸润范围广泛，可能不可切除，需改变胰十二指肠切除手术顺序，先进行相对容易、安全的步骤，再行相对困难的步骤，先易后难的原则常使看似不可切除的肿瘤可被成功切除。
3．胆囊减压 胆道下段梗阻致胆囊肿大，用电刀在胆囊底部切一小口，吸尽胆汁后，置入一引流管引流至体外，可改善术野显露。
4．局部探查 主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉、肠系膜上静脉及肝门静脉。
（1）探查下腔静脉：沿十二指肠降部侧方切开后腹膜（Kocher切口），同时切开肝结肠韧带，分离部分升结肠侧腹膜，将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离，向前向内提起十二指肠和胰头，切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织，向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处，暴露出肠系膜上动脉在腹主动脉的起始部。十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后，可以清楚地显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉，评估肿瘤范围及可切除性。
（2）探查肿瘤：术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头，探查十二指肠及胰头有无占位。胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤，此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方1/2部分的肿块。凭借感觉难以区分时，可术中胆道镜行组织学活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬者，可经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处，并以手指为引导，将套管穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入，经内侧壁穿入进入胰腺病变组织内，固定位置后，激发切取组织，一般在病灶不同方位穿刺4次，切取4条组织块（图11-2）。
（3）探查肠系膜上静脉（SMV）
①显露胰颈下缘：将横结肠向下牵引，大网膜向上牵引并展平，用电刀或小刀沿横结肠右自十二指肠向中线剥离大网膜附着处，将大网膜连同横结肠系膜前叶一起剥离。直至胰腺下缘，沿结肠中动、静脉向上剥离至胰腺下缘附近，显露出胃结肠静脉干、右结肠静脉、胃网膜右静脉。此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉汇合成胃结肠静脉干，直接汇入SMV外侧壁，是胰腺颈部下缘显露SMV的标志，其内侧即SMV主干。
图11-2 经十二指肠穿刺活检
②处理胃结肠静脉干：胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定，胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中，术中牵拉网膜或结肠系膜极易造成胃结肠静脉干撕裂出血，处理不当直接导致SMV大出血，因此宜先行处理。游离出胃结肠静脉干的胃网膜右静脉，并予结扎切断。结肠静脉支视情况予以保留或切断，不会影响结肠静脉回流。
③探查胰腺后方SMV是否受侵：于胃结肠静脉干内侧，胰颈部下缘处切开胰腺被膜（后腹膜）。稍加分离即可见到肠系膜上静脉，切开肠系膜上静脉表面的外膜，即可进入SMV前壁在胰腺颈部后方间隙，正常情况下两者间为疏松组织间隙，没有分支。直视下仔细轻柔地分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。若SMV无肿瘤侵犯，可以容易地分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻，或见SMV与病灶紧密粘连且质硬，表明已经受侵犯，或终止手术，或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除，不可强行分离以免大出血。
若因过度肥胖，胰腺颈部下缘显露SMV有困难，可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面即可显露出SMV。也可从胰腺颈部上缘处显露肝门静脉，从上至下，上下配合探查胰腺后方肝门静脉与SMV。
（4）探查肝门静脉
①切开肝胃韧带，于胆囊管水平以上切开肝十二指肠韧带，显露胆总管及肝固有动脉前壁。先分离胆总管前壁至十二指肠上缘，此处常有来自肝门静脉的数支小静脉需要逐一结扎切断。再分离胆总管外侧方，该处常有数枚淋巴结，将其分离并切除，分离此处注意起源于肠系膜上动脉的变异肝动脉，包括替代性肝右动脉或副肝右动脉。最后分离胆总管内侧壁，辨认胆总管与肝门静脉间的界限，直视下靠近胆管壁进行分离，直至其后壁，将胆管全周游离。胆总管下端癌，常与肝门静脉右侧粘连，若侵及肝门静脉则需了解其侵及范围及可切除性。胆总管充分游离后，用阻断带将其套住牵引显露肝门静脉右侧壁，可有1～2支来自胰腺上缘的静脉注入肝门静脉，予以结扎切断。
②为了便于显露肝门静脉左前壁，可先结扎切断胃右动脉，显露出肝固有动脉肝总动脉及胃十二指肠动脉（图11-3）。辨认胃十二指肠动脉并充分游离，暂时夹闭，确定肝动脉是否单独由肠系膜上动脉的侧支供应，这种情况往往发生在腹腔干狭窄或闭塞。结扎切断胃十二指肠动脉后，显露肝门静脉前壁。胃十二指肠动脉紧邻肝门静脉前壁，分离时应小心紧贴动脉后壁分离，避免损伤肝门静脉。
③在肝门静脉前壁胰腺颈部背面之间分离，探查肝门静脉前壁受侵犯情况，易于分离时与胰腺颈部下缘和肠系膜上静脉前方间隙汇合，此时显示肝门静脉和肠系膜上静脉正常。初步判断胰腺头部肿瘤可予切除。若有阻力则表示可能受到侵犯，或终止手术，或做联合血管切除准备。
图11-3 切断胃右动脉、胃十二指肠动脉
5．切除标本
（1）切除胆囊：在决定行胰十二指肠切除术时，可先行胆囊切除。
（2）切断胆管：胆管切断水平应在肝总管处，原则上切断处应当距离肿瘤2cm以上，远端结扎，近端用无损伤血管钳夹闭后予以切断，术中可切取胆管断端冰冻病理检查，确保切缘阴性（图11-4）。
图11-4 切断胆管
（3）切断胃体：标准的Whipple术要求切除远端30%～40%的胃，最好50%以上。在处理胃小弯及胃大弯系膜后，可以用直线切开缝合器断胃，也可用传统方法断胃（图11-5）。若仅仅将胃窦切除，尚应当行迷走神经切断术。
图11-5 切断胃体
（4）切断空肠，距十二指肠悬韧带为10～15cmGIA切断封闭空肠，在肠系膜下静脉右侧切开十二指肠悬韧带，以便充分游离近端空肠至十二指肠水平部。沿空肠逐一结扎切断空肠系膜血管，至十二指肠水平部。将切断的近端空肠经肠系膜上动脉和肠系膜上静脉后方拉至右侧胰头方。
（5）切断胰腺颈部：胰腺上下缘内有丰富的动脉吻合支，应各缝扎两针以便减少胰腺切开时出血。经胰腺颈部后方插入血管钳以保护其后方的SMV后，切断胰腺颈部，其切线应距离肿瘤边缘2cm以上。主胰管位于胰腺颈部头侧后1/3处。胰腺断面出血，一般可电凝止血，个别需缝扎止血。
（6）分离胰头部与PV/SMV间静脉分支：将已经离断的胰头向右侧牵引，将胰头轻柔推离肝门静脉及肠系膜上静脉的侧壁。胰头与PV/SMV侧壁之间有较多小静脉交通支，需一一游离结扎切断，在胰头上缘附近仔细分离胰十二指肠上静脉，并予结扎切断。在胃结肠静脉干残端外后方显露胰十二指肠下静脉，直视下仔细分离结扎切断（图11-6）。至此胰腺头部及钩突组织与肝门静脉肠系膜上静脉间的联系基本上完全离断。
图11-6 处理胰头与PV/SMV侧壁之间小静脉交通支
（7）分离钩突部与SMA间动脉分支：用静脉拉钩将PV/SMV向内侧牵引，术者左手四指在胰头后方，拇指在前握住胰头钩突向外牵引并可感觉到肠系膜上动脉的搏动。用直角血管钳沿着肠系膜上动脉壁逐层分离其外侧的血管鞘纤维神经组织，其内有自肠系膜上动脉发至胰腺钩突的胰十二指肠后下动脉，逐一结扎切断（图11-7）。至此，胰头、钩突与肠系膜上静脉和肠系膜上动脉完全分离，标本移除（图11-8）。
图11-7 处理钩突系膜动脉分支
图11-8 标本移除后
（8）联合静脉切除
①联合肝门静脉侧壁切除：若肿瘤侵及肝门静脉或肠系膜上静脉侧壁，浸润范围不超过半周，则可将受侵侧壁切除。切断胰颈部后，充分游离病变两端血管壁，用无损伤血管钳纵向钳夹，部分阻断肝门静脉和肠系膜上静脉，剪除受侵侧壁，剪切时保留2mm被钳夹的血管壁以便缝合（图11-9）。用5-0Prolene无创线连续往返缝合肝门静脉和肠系膜上静脉切口。若侧壁切除超过1/3周径，可用自体静脉（颈内、大隐或肠系膜下静脉）补片修补。
图11-9 联合肝门静脉侧壁切除后缝合
②肠系膜上静脉切除吻合：若肿瘤侵及肠系膜上静脉，且周径超过半周，则需切除一段静脉。切除长度＜2cm者，切除后可直接对端吻合。若＞2cm而难以直接吻合者，可充分游离肠系膜根部，甚至切断肝脏韧带将肝游离，以进一步缩短血管两端的距离。若仍不能直接吻合，可用自体静脉或人工血管替代（图11-10，图11-11）。
图11-10 肠系膜上静脉切除
图11-11 肠系膜上静脉吻合
③若肿瘤浸润部位跨越脾静脉汇入处及肝门静脉，则应将受累肝门静脉肠系膜上静脉一并切除，脾静脉予以结扎切断，切除后根据上述原则吻合血管或行人工血管替代（图11-12）。晚近提倡应再行脾静脉汇入SMV的重建，以防术后左侧肝门静脉高压症。
6．消化道重建 胰十二指肠切除术消化道重建有多种形式，主要有Whipple法（胆肠-胰肠-胃肠）、Child法（胰肠-胆肠-胃肠）、Cattell法（胃肠-胰肠-胆肠）。最常见的是Child法，即使发生胰瘘，漏出液不混杂胆汁，使胰瘘的危害降低。Cattell法的优点是空肠上部有丰富的胰泌素、胆囊收缩素等，当食物由胃空肠上部通过时加速分泌的胆汁和胰液与食物充分接触，最大可能接近生理状态，有利于食物的消化和吸收。
图11-12 切除肝门静脉、肠系膜上静脉，结扎脾静脉
（1）胰肠吻合
①胰肠端端套入式吻合：若胰体不宽时采用。吻合前先将胰体断端游离2～3cm。远端空肠经横结肠系膜切口拉至胰体断端。
空肠后壁浆肌层与胰腺后壁用3-0丝线（或5-0Prolene线）间断或连续缝合，缝线距离断端1．5～2．0cm（图11-13A）。
3-0丝线或可吸收线间断缝合空肠后壁全层和胰体断端后壁，注意勿缝闭胰管。若胰管扩张，缝合胰腺断端后壁时可带上胰管后壁，如此更安全。后壁缝合后，在胰管内放置引流管，长度为7～8cm，将其远端置入空肠腔内（图11-13B）。
3-0丝线间断缝合空肠前壁全层及胰腺断端前壁，由于胰腺组织较脆，缝合时应多带胰腺，但不宜勉强缝胰管前壁，因胰管位置偏后壁，距离胰腺前壁较远（图11-13C）。
距离前壁第一层缝合1～1．5cm处，以3-0丝线间断缝合空肠浆肌层和胰腺前壁。将胰腺断端完全套入空肠内（图11-13D）。
图11-13 胰肠端端套入式吻合
②胰肠端侧套入式吻合：若胰体宽厚，而胰管不扩张，空肠肠腔口径不大，可选择胰肠端侧套入式吻合。首先关闭空肠断端，于系膜对侧缘距离盲端1～2cm处，用3-0丝线间断缝合空肠浆肌层与胰腺后壁。距离后壁第一层缝合1cm，根据胰体宽度，纵行切开空肠，以上述同法完成胰肠端侧套入吻合（图11-14A、B、C、D）。
③胰管空肠吻合：若胰管扩张或胰体宽大，空肠细窄，均可采用胰管空肠吻合。在完成空肠侧壁与胰腺后壁缝合后，在胰管相对应的部位将空肠做一个比胰管口径小的创口；若胰管较细，可用肠钳阻断空肠盲端，再用粗针头在管口部位穿刺肠管并充气，此时穿刺处黏膜膨出，即可提起黏膜切一个小口，用以吻合。后壁缝合，用5-0或6-0Prolene线或PDS线间断缝合空肠切口全层与胰管后壁，在吻合口外打结。可先从中点开始缝合，再向两侧缝合，边缝合边打结（图11-15A）。后壁缝合结束后，胰管内插入引流管，另一端经空肠创口置入空肠腔内。继续前壁间断缝合，于吻合口外打结。根据胰管粗细缝合6～8针（图11-15B）。用3-0丝线间断缝合空肠浆肌层及胰前壁，将胰管吻合口封闭在胰腺实质与肠壁间（图11-15C）。
图11-14 胰肠端侧套入式吻合
图11-15 胰管空肠吻合
（2）胆管空肠吻合：距离胰肠吻合口5～10cm相应部位空肠对系膜侧肠壁做一相应胆管口径的切口，用3-0或4-0可吸收线间断缝合空肠和胆管后壁，缝合完后一并打结。然后间断缝合空肠胆管前壁，完成胆肠吻合。吻合口一般无需放置支架管，肝总管前壁切开留置T形管目的是减压胰肠吻合口，可能降低胰瘘发生率。
（3）胃空肠吻合：距胆肠吻合口40～50cm于结肠前完成胃空肠吻合。不常规施行Brown式空肠侧侧吻合。鼻胃管可多剪侧孔置入胃肠吻合口输入襻引流，可能降低胆肠和胰肠吻合口压力。
7．引流 吻合重建完成后，关闭横结肠系膜孔和后腹膜肠系膜裂孔。在胆肠吻合口、胰肠吻合口附近分别放置引流管。
8．空肠造瘘 距胃肠吻合口20cm用12＃硅胶导尿管或者隧道式造瘘套件进行穿刺空肠造瘘，并将肠襻固定于侧腹壁注意避免小肠成角和扭转。
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