其他情况下围术期的液体治疗

当病人没有出现感染、梗阻性黄疸等胆道并发症或者经过非手术及介入等治疗并发症得到控制，全身情况好转，在这些情况下进行胆囊切除、胆管探查、胆管切开取石或胆肠吻合等手术，对全身的影响相对较少，可采用常规的围术期液体治疗方案。

一、术　　前

当感染得到控制或者梗阻性黄疸解除后，病人在短期内完全可以恢复到相对正常的状态，大部分情况下术前不需要像对待胆道感染或梗阻性黄疸的病人那样进行干预。

二、麻醉手术期间

麻醉手术期间的液体治疗主要补充以下几部分的丢失。

1．麻醉导致的血管扩张　血容量相对减少为5～7ml／kg，用胶体液补充，一般在麻醉前快速补充。

2．非显性失水　皮肤及呼吸道蒸发以40ml／h来计算，手术创面蒸发按150ml／h来计算（腹腔镜手术不计这一丢失），理论上需要用5%葡萄糖溶液补充，但是术中一般不输注葡萄糖溶液，常以等张晶体液补充。

3．尿量　术中及术后当日尿量维持≥100ml／h，一般以等张晶体液补充。

4．第三间隙效应　以手术创伤的大小进行估计，此类手术属于择期的腹部中型手术，术中的丢失量为4～6ml／（kg·h），以1∶1的平衡液和胶体液补充。

5．术中失血和渗出　参照本章第二节的内容。

手术开始时需要补充细胞外液，一般约以500ml／h速度输注平衡液，并调整输液速度，维持足够的尿量。术中有明显的出血时，适当加快输液速度，并补充胶体液，间断测量血红蛋白水平和血细胞比容判断出血量，如果满足输血指征，及时输血。手术中除平衡液中的钾外，不另补钾，除非血气分析提示低钾血症。

三、术后当日

如果没有需要监护的特殊情况，病人拔除气管插管后可回普通病房，术后当日的液体治疗需要参考术中的液体治疗方案和结果，因此需要我们详细了解术中的失血、尿量、生命体征及实验室检查结果、液体治疗情况以及病人当前的生命体征。由于第三间隙效应在术后至少会持续12～24h，术后尿量需要维持≥100ml／h，再加上皮肤及呼吸蒸发等非显性失水，所以术后当日的基础输液速度大约为200ml／h，并根据病人的引流量适量补充胶体液。术后当日至少需要补充150g葡萄糖，可根据电解质结果决定给予何种含糖溶液。如果没有大量出血，只有少数病人术后当日需要补充K＋，补钾时应严格遵从静脉补钾的原则。

四、术后液体治疗

术后液体治疗主要补充累计丢失量、继续丢失量、生理需要量和额外需要量。如果注意了手术当日的液体补充，累计丢失量几乎可以忽略。继续丢失量主要包括各种引流液，如胃液、胆汁和腹腔引流液等丢失。生理需要量包括尿量、粪便中丢失和皮肤呼吸道蒸发的丢失，可根据体重粗略估计总量，第1个10kg体重为100ml／kg，第2个10kg体重为50ml／kg，剩余的为15～20ml／kg。额外丢失量包括发热和显性出汗等情况下液体的丢失，术后体温每升高1℃，需补充葡萄糖溶液3～5ml／（kg·d），中重度出汗需补充500～1　000ml的1／2张的晶体液。这些手术的液体正平衡一般持续12～24h，病情严重时持续时间可能稍长，但不会超过3d，术后应在保证尿量≥1　500ml／d的基础上尽量控制输液量，促进液体负平衡尽早出现，同时需注意补充并维持电解质平衡。

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