食管癌术中放射治疗

第六节　食管癌术中放射治疗

术中放疗食管癌是近30～40年开展的一种新的综合治疗。其主要优点：一是易于准确控制射线的照射方向;二是能精确将射线束照射到所观察的肿瘤病灶上;三是有效保护射线束外敏感器官组织;四是缩短了放疗周期。

高能电子束的使用为开展术中放疗提供了有利条件，它能够短时间内提供较大的输出量，电子束有一定射程，到达一定深度量时能量可迅速下降，根据病变厚度，选用不同能量调节射程，使肿瘤后面正常组织或器官照射量减小，因此得到保护。

手术在直线加速器室内或直线加速器旁手术室进行，术前紫外线消毒治疗室。特制有机玻璃限光筒用甲醛气体消毒。患者经左后外侧开胸，将食管牵向腹侧，离开脊髓。消毒好的限光筒放入胸腔对准肿瘤及能包括在内的淋巴引流区。对可能照射到的心脏、肺组织、大血管用纱布包裹5～6㎜厚的铅块遮挡。准备工作就绪，手术组人员撤离加速器室。照射期间通过闭路电视观察患者呼吸机及心电图情况。照射后手术组人员重新进入室内，继续完成手术。采用电子线照射肿瘤部位及周围淋巴引流区域。一般选择9～16 MeV能量电子线。肿瘤照射剂量为1 500～2 000 cGy，不超过3 000 cGy为好。

食管癌术中放疗的适应证：①能够完全切除的食管癌，在肿瘤切除之前对肿瘤和肿瘤周围的瘤床进行照射;②对只能做姑息切除的食管癌，在肿瘤切除之后对不能切除的食管病灶和瘤床进行照射;③对完全不能切除的食管癌肿瘤不做分离，直接对瘤块进行照射;④对有淋巴结转移的部位(特别是胃左动脉和上纵隔区)进行照射。

食管癌术中放疗的禁忌证：①所有开胸手术的禁忌证也是术中放疗的禁忌证;②肿瘤外侵已侵及主动脉或气管、左主支气管，随时有穿通危险者。

术后患者休息3～4周，对纵隔淋巴引流区进行术后放疗，肿瘤照射剂量为4 000 cGy/4周，然后观察其长期疗效。国内解放军总医院报道食管癌术中放疗21例，局部控制率达95%以上，1年生存率达90%以上。

Ogatu等从1983年7月到1990年6月对消化道恶性肿瘤做术中放疗186例，其中食管癌21例。分组观察，一组为根治手术后加术中放疗;二组为部分肿瘤切除加术中放疗;三组为肿瘤未切除加术中放疗。结果，根治手术组3年生存率达100%，5年生存率为25%;部分切除组1年生存率为14%，3年生存率为零;未切除组1、3、5年生存率均为零。美国费城1989年对6例食管癌进行术中放疗，其中5例为ⅡA期，1例为ⅡB期。1年生存为2/6。

一次大剂量放疗既要求所需要的肿瘤杀伤剂量，又不对肿瘤周围的正常组织和器官产生严重损害，否则术中放疗会产生严重的并发症。1987年，美国Pass从模拟术中放疗狗做试验，分别以2 000、3 000、14 200 cGy照射心脏、大血管、食管、脊髓。照射2 000 cGy时可以出现放射性食管炎，当照射3 000 cGy时，食管、主动脉出现重度反应，个别狗形成食管瘘、气管软骨坏死以及主动脉有中膜层细胞的坏死易促成瘘的形成。周桂霞等报道一组动物实验，当照射2 500 cGy时，出现轻微组织学改变;照射3 500 cGy时，心脏、主动脉有受损的危险。术中放疗照射3 000 cGy大约相当体外照射2～2.5倍剂量的生物效应。根据上述动物实验，术中放疗在3 000 cGy以下是安全的，未发生严重的放射损伤和病理改变。

随着医学的发展，食管癌术中放疗不断在更多的医院开展，术中放疗的并发症也越来越被人们重视。Pass等人在1981年报道5例术中接受2 500 cGy的电子束照射，没有早期死亡，有2例分别在术后10、45天发生气管瘘，3例发生放射性食管炎，其中1例为不可逆的。Wiuiam治疗6例，1例在4个月后发生吻合口狭窄，1例出现早期纵隔感染。阿部等报道22例食管癌术中放疗，术中照射2 000～2 500 cGy，术后外照射4 500 cGy，随诊9个月，结果2例死亡，4例发生气管溃疡，5例发生喉返神经损伤和1例放射性肺炎。解放军总医院21例食管癌术中放疗加术后体外照射，未发生1例纵隔炎、气管溃疡、吻合口瘘、喉返神经麻痹等并发症。

(吴开良)

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