胆囊管低位汇入

胆囊管（cystic　duct）连接胆囊与肝外胆管，其长度一般为2～4cm，直径一般为1～5mm。胆囊管的实际长度及其与肝总管连接的角度在个体间差异较大。胆囊管行程与肝外胆管可以形成多种空间关系，二者有时呈现一小段的平行或螺旋绕行。胆囊管与肝总管的解剖汇合点通常位于肝外胆管的上1／2段（图3－1－26），汇合点之上为肝总管，之下为胆总管。但是，汇合点变异较大，有时上达肝门区肝总管，下达肝外胆管胰腺段或十二指肠壁内的肝胰壶腹部。胆囊管多以60°锐角汇入肝总管的右侧壁（49．9%），形成一种成角型连接。胆囊管汇入肝总管左侧壁（内侧壁）者占18．4%，汇入后壁或前壁者占31．7%。

图3－1－26　常见的胆囊管汇合点MRCP表现
A．无张力胆囊肿大病人，二维MRCP显示胆囊均匀增大，边缘光滑、整齐，胆囊管汇入肝外胆管上段（箭）；B．慢性胰腺炎病人，二维MRCP显示主胰管（MPD）增粗，胰头部可见一个假性囊肿稍高信号病灶向外挤压十二指肠（虚箭），胆总管边缘欠光滑，胆囊管汇入肝外胆管中上段（箭）

胆囊管解剖变异的发生率为18%～23%。以汇合点为例，75%的胆囊管连接于肝外胆管的中1／3段，15%连接于肝外胆管的远1／3段。一般认为，如果胆囊管汇入肝外胆管（括约肌段除外）的下1／2段，可以称为胆囊管低位汇入（low　confluence　of　cystic　duct），此时，肝总管长度大于胆总管长度（图3－1－27，图3－1－28）。按照低位的程度，可将胆囊管低位汇入分为以下六级：0级，胆囊管汇入肝外胆管远端之括约肌段上缘，即肝外胆管胰腺段与括约肌段交界处，接近抵达十二指肠外侧壁。这是最低位汇入，肝总管几乎占据肝外胆管全长，实际的胆总管难以辨认；Ⅰ级，胆总管与肝外胆管全长之比值为0．01～0．09；Ⅱ级，二者比值为0．1～0．19；Ⅲ级，二者比值为0．20～0．29；Ⅳ级，二者比值为0．30～0．39；Ⅴ级，二者比值为0．40～0．49。

图3－1－27　胆囊管低位汇入MRCP表现
胆总管结石病人。A．冠状面MRCP后面观，胆囊管低位汇入肝外胆管，胆总管内见多个结石低信号；B．侧面MRCP，胆囊管自肝外胆管后方低位汇入（箭）。CHD为肝总管，MPD为主胰管，GB为胆囊，DUO为十二指肠

图3－1－28　胆囊管低位汇入MRCP表现
急性胆囊炎病人。A．斜冠状面MRCP，胆囊壁增厚（箭），胆囊内信号不均匀；B．侧面MRCP，胆囊管自肝外胆管右前方低位汇入（箭头）胆总管胰腺段。肝总管后部可见由肝门区血管压迫形成的假性狭窄（虚箭）。CHD为肝总管，CBD为胆总管，MPD为主胰管，GB为胆囊，DUO为十二指肠

胆囊管低位汇入通常伴随胆囊管长度增加、口径变粗、行程平行或环绕肝总管（分别形成平行型或螺旋型连接）、注入肝总管方位和角度等一系列改变，并可能引发一些疾病。例如，①因胆囊管较长，胆汁进出胆囊不畅，病人可出现上腹部不适，这也可能是非结石性胆囊炎的原因之一；②胆囊管结石嵌顿时，易引起胆囊肿大和肝内胆管扩张，形成Mirizzi综合征；③如果手术后残留的胆囊管较长或是残留胆囊管增大，就容易发生炎性病变或结石，进而可能造成胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy　syndrome），解除病痛则需要切除过长的胆囊管残端；④手术后残留胆囊管中若存在残余结石（retained　stones），或是胆总管远端发生梗阻性病变时，残留的胆囊管就会逐渐膨胀并扩张（图3－1－29，图3－1－30），并可能在相对短的一段时间内形成一个假胆囊（pseudogallbladder），或是胆囊管黏液潴留囊肿（cystic　duct　mucocele），进而可能发生炎症、引起胆总管受压等改变；⑤大多数过长的胆囊管经肝总管右后侧进入肝外胆管之后方，并在螺旋绕行的行程中汇入其左侧壁、后壁或前壁，形成胆囊管异位汇入。此时如果胆囊管位于肝外胆管的前方（图3－1－28，图3－1－31），在术中局部解剖暴露不清的状况下，易将前者误认为胆总管，甚至错误地进行切开操作，并在胆囊管留置T管（T　tube）引流，尤其在急诊手术时。过长且平行走行的胆囊管可能与肝总管被纤维组织包绕在一起，这不利于胆囊切除手术操作。术前MRI和MRCP联合检查能够显示胆囊管低位汇入，以及与低位汇入相关的大体解剖改变，从而有助于避免在CT或MRI断层图像中将低位的胆囊管错误地解释为胰头部囊肿，将胆囊管结石错误地解释为远侧肝外胆管结石，以及在ERCP介入手术中误将内侧的低位胆囊管作为胆总管操作。在手术切除胆囊时，残留胆囊管（cystic　duct　remnant）的长度一般应为1～2cm或少许更长，通常避免保留过长的胆囊管。

图3－1－29　胆囊管低位汇入手术后MRCP表现
男性，73岁。胆囊切除术后，胆总管多发小结石。A．冠状面MRCP前面观，肝外胆管和残存胆囊管（长度6cm）扩张，后者低位汇入胆总管；B．轴面脂肪抑制FSE　T2WI，胆囊管越过肝总管后方，抵达肝总管左侧后下行并汇入胆总管。CD为胆囊管，CHD为肝总管，CBD为胆总管，DUO为十二指肠

图3－1－30　手术后假胆囊MRCP和MRI表现
女性，82岁。胆囊切除术后1个月，因腹痛再入院。A．冠状面MRCP，肝外胆管和残存胆囊管扩张，胆总管末端可见结石低信号（箭），于残存胆囊管盲端可见一个胆囊样囊性结构（虚箭）；B．轴面FSPGR　T1WI，C．轴面脂肪抑制FSE　T2WI，于肝总管后方可见扩张的残存胆囊管，肝总管右侧为手术后形成的假胆囊（虚箭）。图中CD为胆囊管，CHD为肝总管，CBD为胆总管

图3－1－31　胆囊管走行于肝外胆管前方MRI表现
男性，32岁。上腹部连续的轴面脂肪抑制FSE　T2WI。A、B．胆囊管于肝总管前方下行；C．胆囊管汇入肝总管前壁；D．胆囊管和肝总管汇合后形成胆总管。CD为胆囊管，CHD为肝总管，CBD为胆总管，GB为胆囊

（闫媛媛　靳二虎）

参考文献

［1］巫北海，刘启芬．胆囊管低位汇入的X线诊断．临床放射学杂志，1996，15（1）：22

［2］冯寿全，赵　林，吴萍山．胆囊管低位汇合的临床意义．肝胆胰外科杂志，1999，12（3）：142

［3］Ghahremani　GG．Post－surgical　biliary　tract　complications．Gastroenterologist，1997，5（1）：46