血压一百四十多一百算是高血压吗

（一）血压测量方法

许多方法被推荐用于评估心脏在正常收缩周期内产生的压力。100年来用水银柱和听诊器测量血压的技术标准变化很小。近10年由于认识到水银对健康的危害，管理层限制水银计在大多数工作场所使用，包括医疗场所，使得这种方法处于水深火热之中，导致需要测量血压的替代方法，同时也导致了用千帕（kPa）替代传统的毫米汞柱（mmHg）来作为血压的标准单位。

1881年von Basch发明了血压计，并首先进行无创血压测量（blood pressure measure，BPM）。1896年scipione Riva－Rocci进一发明了水银柱血压计，通过测试者完全压闭动脉，触诊脉搏消失来测量收缩压（systolic blood pressure，SBP），此时期尚不能测量舒张压（diastolic blood pressure，DBP），1905年，Nikolai Korotkoff创造了用听诊法测量动脉血压，不仅可听到收缩压（SBP），还可听到舒张压（DBP），逐步使BPM间接走上了规范化、常规化和正确化之路。

第1时相（K1）：第一个出现的清楚的、重复性轻打音，与再出现的脉搏相一致。

第2时相（K2）：声音更柔和、更长，伴血管杂音。

第3时相（K3）：声音大而清脆。

第4时相（K4）：声音变得低沉、模糊和柔和。

第5时相（K5）：声音完全消失。

Korotkoff音开始出现时（K1）为收缩压，Korotkoff音消失时（K5）定为舒张压。有些情况下，Korotkoff音在0mmHg仍能够被听到。在这种情况下，应减轻对听诊器的按压，重复测量血压。如果K5音仍很低，应将K4音（声音变弱）记录为舒张压。自动示波仪器测量平均动脉压，然后计算收缩压和舒张压，虽然使用很方便，且能减少测量误差，但其结果与听诊法测得血压常常不完全一致，要定期检查校正。新生儿和小婴儿听诊困难，故常选择使用自动仪器，在重症监护病房因为要经常测量血压，所以也常使用自动仪器。但如果以示波仪器测量的血压偏高，应以听诊的方法重复测量以确诊。

（二）血压测量技术

如何进行精确的血压测量，这在医疗教育的时候就已经培训过，但是很少有人能进行准确的血压测量。许多专家推荐了血压测量的方法，虽然在细节上有些差异，但是总的原则还是一致的。

1．选择与被检测者手臂相应的袖带气囊的宽度和长度及其比率直接影响着所测血压值。实验表明对于一既定的上臂周径来说，当气囊尺寸、宽度和长度逐步增加时，血压读数进行性降低，直至达到一平台，此时进一步增加气囊大小，血压读数不再进一步降低。此平台期的气囊宽度约为上臂周径的40%，长度为上臂周径的80%。使用的气囊太小、太窄或太短，将会高估血压。多数作者认为袖带过小比过大所测的血压值误差大。1993年美国心脏协会（AHA）根据气囊宽度而非长度分为“新生儿”“婴儿”“儿童”“小成人”“成人”“大成人”和“大腿”袖带。7年后Marks等比较动脉内测压和听诊法BPM得出结论：袖带宽度为上臂周径的46%误差最小。因此，2005年发表了新的袖带气囊标准各型号宽度和长度（表12－1）。其中“小成人”和“成人”袖带气囊宽度和长度可按新标准执行，但就“大成人”和“大腿”气囊而言，其宽度分别为20cm和24cm。由于太宽，对多数患者来说不能实际使用，所以对大袖带应接受比“理想”宽度窄一点的袖带。

2．缓慢放松气囊　测量时应使气囊快速充气，当被测者的桡动脉搏动消失时应再使水银柱升高30mmHg，然后以恒定速率（2～3mmHg/s）缓慢放气（对心率较慢者应降低放气的速率），获取舒张压读数后即可快速放气，直至水银柱降为零。在放气过程中应仔细听取柯氏音，观察柯氏音第1时相与第5时相（消失音）时水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第1时相，舒张压读数取柯氏音第5时相。儿童、妊娠期妇女以及严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，则可将柯氏音第4时相（变音）定为舒张压。

表12－1　1993年和2005年AHA有关不同周径上臂的气囊（cm）

AHA：美国心脏学会

3．多次测量　为了获取准确的血压读数，在测量完一次血压后，应间隔2min后再测量一次，然后取两次血压读数的平均值。若两次测量的收缩压或舒张压读数相差＞5mmHg，则间隔2min后再测量一次，然后取3次读数的平均值。不同体位对血压有一定的影响，在临床上，一般采用坐位和平卧位两种体位测量血压。两种体位对SBP无影响，而对DBP有明显影响，即坐位高于平卧位，但个体之间有一定差异性。近年来，在标准化实践中发现相当多的患者是在不同的体位下读取血压值，特别是在站立位，如何对这些测量值的质量进行审计呢？通常以每次测量时的（同一体位）最低一次血压测量值为准，采取多次测量的方式以获取最低血压的可能性。

4．不同场合下多次测量　在将病人纳入长期治疗计划之前，应在医疗所不同场合下进行血压测量。大多数有关高血压治疗的长期数据，来自于由健康保健所用水银计和听诊器测量的偶然血压数据，但是在临床试验中，在病人纳入研究计划之前应进行多次测量血压。医护人员和病人通常对采取医疗所以外的方法来读取血压更感兴趣和影像深刻，如家庭血压测量和动态血压检测，这两种方法将在后面的章节中讨论。有关血压测量和负面的临床事件，如心肌梗死、卒中和死亡等，相联系的数据均被医疗所收集和记录。但是，很少情况下血压测量是由受专业训练的人员来测量并用于诊断和治疗高血压。

5．减少影响血压的因素　血压很大程度上受内在的因素影响，以下这些步骤可最大程度地减少其对血压的影响。

（1）多次测量，特别是心律不规则的时候，如心房纤颤，因为心室充盈压随舒张期充盈时间长短而波动，特别是老年人收缩性高血压患者。

（2）将袖带气囊中点置于桡动脉搏动处，袖带下缘应在肘窝肘横纹上2cm，紧贴皮肤缠裹袖带，尽量绷紧。袖带缠绕过松导致过高估计血压。听头置于袖带下缘下方动脉搏动处。注意不要将听诊器塞进袖带里，这样会产生不必要的噪音，影响BPM。

（3）确保病人在测压30min之前没有吸烟、喝咖啡和饮酒。

（4）被测量者在测量前至少要安静休息5min，取坐位，最好坐靠背椅，并将右上臂完全暴露，使肘部与心脏保持同一水平。对首次测量者应分别测其左、右上臂血压。特殊情况下可让患者取卧位或站立位。对老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压者，应加测站立位血压。患者的站立位血压应在其由卧位改为站立位后的1min和5min时分别测量。

（5）询问被测者最近饮食情况，是否排空膀胱？腹腔内器官的膨胀可引起血压升高，很可能是由于焦虑紧张或疼痛导致的。此外，老年人饮食后常伴有低血压。

（6）通过触摸桡动脉搏动的方式决定袖带气囊峰压水平，桡动脉搏动消失后再升高20mmHg，然后放上听诊器，逐渐放空气囊，这样可以最大程度的减少检测不出听诊间隙的可能性，听诊间隙能为预测血压提供重要的信息。

（7）汞柱式血压计本身及其读数的判断容易出现误差，特别是需要测量者有一定的测量经验，否则，测量时容易出现较大的误差，需要定期检测和调试，补充水银，通常每6个月调校一次。同时也要检测袖带的大小和有无漏气。

（8）避免读数偏差：通常市售的水银血压计有至少2mmHg的误差。理论上讲，医疗服务机构大量测量血压（包括SBP和DBP）时，末端读数为2、4、6、8mmHg的机会时均等的，但是医疗机构倾向于精确到± 10mmHg来表示血压，这样在统计学上就会存在很大的差异。

（9）初始测量血压时，在多个末梢部位测量血压，如果差异＞10/5mmHg时选择血压测量较高的部位作为将来测血压的部位。这通常使人想到主动脉缩窄、大动脉炎和烟雾病，但很少被超声检查和其他证实检查所证实。测量下肢血压对于许多年轻的初次就诊的高血压患者来说应该是最普遍不过的，也可用于判断老年病人主动脉关闭不全的周围血管征和Hill’s症。

6．水银血压计和其他测压计的比较最近的25年来，在传统的医疗环境外获取精确和可重复的血压技术已经取得了极大的发展。三种主要的测压计，示波测压计、手提式无液测压计和腕式血压计，测压非常方便、相对比较廉价和准确。即使有听力困难、眼－手协调障碍和其他一些残疾的病人也能操作带有数字读取和打印功能的半自动装置来估计血压。一些当局者认为这样的装置应该提供给每位血压升高的病人，而其他一些人则担心这些装置没有决定在临床试验中应用，数据可能被误用和高估。因此，不应该在常规医疗实践中用来做诊断和医疗决定。很少有专业的血压测量装置被彻底证明像水银计一样可靠、精确和长盛不衰。市面上这些廉价的装置主要是用于家庭测量，通常每日测2～3次，因为其既不准确也不耐用。因此不推荐在每日成百上千次测量血压的医疗机构使用。

在现有的血压测量仪器中，示波测压计有可能是使用最广泛和最精确的测压计。示波法的测量过程中，与柯氏法类似，仍采用充气袖套来阻断上臂动脉血流。由于心搏的血流动力学作用，在气袖压力上将重叠与心搏同步的压力波动，即脉搏波。当气袖压力远高于收缩压时，脉搏波消失。随着袖套压力下降，脉搏开始出现。当袖套压力从高于收缩压降到收缩压以下时，脉搏波会突然增大。到平均压时达到最大值。然后又随袖套压力下降而衰减。示波法血压测量就是根据脉搏波振幅与气袖压力之间的关系来估计血压的。与脉搏波最大值对应的是平均压，根据收缩压和舒张压分别对应脉搏波最大振幅的比例来确定。

手提式无汞血压计由于其体积小、便携、廉价和随处可用越来越被大的医疗机构推荐使用，特别是一些盈利性医疗机构，但是随着其使用时间的延长，精确性逐渐下降。

腕式血压测量很具有吸引力，其原因有以下几点，第一方便，第二各种体型的人腕周径相对固定，但不幸的是其测量的血压不如传统方法准确，因此未被推荐使用。

7．家庭自测血压　家庭自测血压投资少，无需特殊培训，由病人在家里就可测量血压。不仅可以获得许多数据，更重要的是避免了白大衣效应，可以真实反映病人的血压水平和严重程度，提高了诊断准确性。自测血压可以真实反映治疗效果，并可校对诊室血压。由于自测血压值比诊室血压低，可为医师合理用药提供依据。因为病人主动参与治疗，改善了医护关系和治疗的顺从性，有利于治疗控制率的提高。由于缺乏普遍可接受的参考值作为开始治疗的切入点，广泛应用家庭自测血压受到了限制。直至1998年发表了5　422例正常血压和高血压者的自测血压汇萃分析，并结合心血管病发病率和病死率的前瞻性研究结果，提出平均自测血压记录＞135/85mmHg，相当于诊室血压140/90mmHg，也类似平均日间动态血压值，考虑为高血压。此标准也已为我国高血压防治指南所接受和应用。毫米汞柱血压计是诊室血压测量的标准方法，但不十分适合家庭使用，部分原因是汞（水银）污染环境。如果使用毫米汞柱血压计或无液体血压计，均需先训练识别柯氏音。自从全自动和半自动电子血压计上市以来，其准确性和稳定性不断提高，临床应用十分普遍。可是它们的质量却只有少数产品符合国际考核标准，目前国际对无创性自动血压计的临床考核标准有两种，即美国医疗器械联合会（AAMI）和英国高血压学会（BHS）方案，采用的标准是间接测压读数。待验证的装置与标准水银柱血压计之间的平均读数差异应≤（5±8）mmHg。电子血压计可置于上臂，手腕和手指测压，但从上臂（肱动脉处）测量是标准的方法。家庭使用的产品类型，最好是使用“振动描记法”原理测量血压，优点是不需要在肱动脉部位安放传感器，袖带位置移动不影响测量结果，外界的噪音对测量也无干扰，获得的读数较准确。其他部位测量，由于明显受测量时体位的影响，读数不准确，不推荐使用。虽然自测血压有其优点，但应防止病人发生“报告偏差”“主观选择”血压读数报告，影响医师的判断。对精神紧张不安的病人或常自行改变治疗方案的病人，不建议自测血压。

8．动态血压监测（ambulatory blood pressure measurement，ABPM）　无创性动态血压监测是近年发展起来的一项诊断新技术。传统的诊所或临床血压测量值，由于测量次数少，观察误差等原因，不能可靠地反映血压的昼夜节律变化、血压波动和日常活动状态下的情况。ABPM能补充诊所血压的不足。因此，逐渐并越来越广泛地应用到临床和高血压防治中。业已证明，ABPM提供24h中白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际的血压水平，能观察到血压变异性和昼夜变化的节律性，估计靶器官损害及预后，比诊所偶测血压更为准确。临床上可用于诊断“单纯性诊所高血压”（即“白大衣高血压”）、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动大（同次或不同次）的患者。也能为临床研究，如正常或异常心血管调节机制、血压波动及夜间低血压的临床意义、抗高血压新药或联合用药治疗的降压时程及稳定性、为评价和指导高血压的治疗等诸方面提供科学的手段。对普通人群和高血压患者的比较显示，ABPM所得到的血压值稍低于诊所测量的结果。中国高血压指南推荐使用符合国际标准（BHS 和AAMI）的监测仪，AB－PM的正常参考标准为：24h血压平均值＜130/80mmHg，白昼血压平均值＜135/80mmHg，夜间平均值＜125/75mmHg正常情况下夜间血压值比白昼血压均值低10%～20%。因此，ABPM绘制的昼夜血压曲线为杓形。但是，目前ABPM技术本身还不够完善，其价值是否相当于或优于常规血压测量方法尚未确定。目前，临床上ABPM仍只作为常规血压测定方法的补充。

9．白大衣高血压　在研究高血压的过程中，发现部分患者仅在诊室内血压升高而在诊室外血压正常，这一现象被称为“白大衣高血压”（white coat hypertension，WCH）。在根据诊室内偶测血压值诊断为轻中度高血压的患者中有20%～30%为白大衣高血压，在老年人中甚至可达到40%。

白大衣高血压的发病原因及机制尚未明了。大部分专家研究发现白大衣高血压与人种、性别、年龄、体重指数（BMI）及吸烟等因素有关，在老年人（＞65岁）、女性、肥胖和不吸烟人群中较多见。有研究表明，在未经治疗的初步诊断为1级高血压的患者中，与持续性高血压患者相比，白大衣高血压的独立危险因素为女性、不吸烟、诊室舒张压（DBP）较低及LVMI较小者。基于白大衣高血压的分布有如上特点，在发病机制上，有几种不同看法。

与交感神经的过度活跃有关。有一项研究利用微神经图比较白大衣高血压组、正常组、持续性高血压组之间的比较，结果白大衣高血压组均高于正常组，但其心脏压力感受器反射活性与正常组无统计学差异，故认为白大衣高血压的形成与交感神经过度活跃有关。有人提出精神压力对女性而言是导致白大衣高血压的原因，对男性关系不大。但也有部分学者对此持怀疑态度。另外，有学者发现N型钙离子通道阻滞药可降低白大衣效应，从而推测白大衣高血压的产生可能与N型钙离子通道有关。

对于白大衣高血压与靶器官损害之间的关系一直存在争议，以往认为白大衣高血压是良性的，不会加重靶器官损害的程度。近年来，研究发现，白大衣高血压与靶器官损害有关，其损害程度介于正常人群和持续性高血压患者之间。许多研究发现，白大衣高血压对靶器官的损害比持续性高血压小但是比正常人群高，尤其当白大衣高血压与其他危险因子并存时，白大衣高血压的心血管事件发生率和病死率就明显高于正常人群，这些危险因子的存在及其严重程度可能对白大衣高血压本身所引起的危险性起了决定性的作用。一项21年的随访研究也支持这一观点，并提示当WCE＞30mmHg时，男性患者的病死率显著增高。目前有人认为单纯的不伴有其他危险因子的白大衣高血压不会增加发生心血管疾病的危险。大部分学者认为白大衣高血压与动脉硬化有关，进一步研究发现，单纯的不伴有血糖、血脂异常的白大衣高血压不会增加动脉硬化的危险，但若合并有血糖、血脂的异常增高则可能促进动脉硬化。但也有学者通过比较各人群的低密度脂蛋白（LDL）的氧化作用，没有找到白大衣高血压增加动脉硬化危险的依据。在老年人中，白大衣高血压不是脑卒中的独立危险因子。有研究比较了年龄＞50岁的人群中的正常组、白大衣高血压组（ABPM　24h平均血压值＜130/80mmHg）、持续性高血压组的无症状性脑梗死（SCI）的发生率，分别为36%、42%、53%，对其进行随访（平均42个月），脑卒中的发病率依次为2%、2．1%、9．4%，白大衣高血压组与正常组无统计学差异，仅为持续性高血压组的20%～25%。

由于对白大衣高血压的机制及其对靶器官的影响尚无定论。因此，白大衣高血压是否需要治疗一直有争议。然而，近几年来，越来越多的学者认为白大衣高血压对靶器官有不良影响，它与血管阻力的改变、左心室舒张功能不全、高脂血症、胰岛素抵抗等其他代谢异常有关，故主张予以治疗。部分学者认为单纯的白大衣高血压不需要药物治疗，可对其进行生活方式的干预，包括限制盐的摄入、减肥、体育锻炼、戒烟、心理治疗及纠正血糖、血脂的异常，并且采用ABPM进行半年一次或一年一次的随访即可。一项20年随访研究发现白大衣高血压患者与持续性高血压患者之间存在BM和脂肪摄入的差异。前者在50岁时的BMI［（23．9±2．5）kg/m2和（24．7±2．7）kg/m2，P＜0．01］较低，脂肪摄入更合理［脂肪摄入占总能量的比例：（33．8 ±5．2）%和（35．5±5．7）%，P＜0．01］，而糖类摄入较高［糖类占总能量的比例：（49．2± 5．6）%和（47．7±6．0）%，P＜0．05］。对于合并其他危险因子的白大衣高血压，则应该对危险因子进行相应的治疗。还有学者主张对白大衣高血压患者进行降压治疗以降低WCE的值，虽然降压治疗可以使WCE减小，但是临床研究发现WCE的减小对减轻靶器官的损害没有关系。

10．白大衣正常血压（“逆白大衣高血压”）　“逆白大衣高血压”或被掩盖的高血压，是指诊室内测量的血压正常，而动态血压监测发现白昼平均血压水平升高。这类患者表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。多见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊所血压在正常高值者。据初步研究，隐蔽性高血压患者有很高的心血管危险，甚至可能已有明显靶器官损害，微量蛋白尿和左心室肥厚的发生率较高，并且常常因为不知晓而未实施降压治疗。如果临床上有难以解释的明显靶器官损害，例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭，应高度怀疑隐蔽性高血压，及时进行动态血压监测，若动态血压或家庭自测白天血压＞135/85mmHg，即可诊断为隐蔽性高血压并开始治疗。否则，诊所血压及其他危险因素即使得到控制，患者仍会发生器官损害或心血管疾病。隐蔽性高血压预后较差，可能被忽视，因此应实施积极降压治疗。

11．单纯性收缩性高血压　单纯收缩性高血压（isolated systolic hypertension，ISH）这一术语已沿用多年，它是指患者收缩压（systolic blood pressure，SBP）升高而舒张压（diastolic blood pressure，DBP）正常甚或降低。中国成年人中ISH占7．6%，舒张性高血压占7．4%，而SBP和DBP均升高的患者占4．4%，而ISH所占的比例随年龄增长而增加。ISH占老年人高血压的1/2，尤其在高龄老年人中更为多见。例如我国的另一项调查结果显示，SH在60～90岁的人群中占6%，在70～90岁人群中占12%，在80～90岁人群中占19%。SBP增高及脉压增加实际上是大动脉僵硬度增加的结果。流行病学调查资料和临床随访研究结果已充分表明，这类患者有较高的心、脑血管病发生率与死亡率。对于≥60岁的老年人而言，与舒张性高血压相比，ISH是更重要的心血管疾病危险因素，该人群的治疗重点是控制SBP。

新近发表的2007年欧洲高血压指南，将ISH分为3级，分别为1级：SBP140～159mmHg；2级：SBP160～179mmHg；3级：SBP≥180mmHg。ISH患者的SBP的目标值，通常定在140mmHg，实际上依据较为缺乏。证据主要来自较小样本的观察性资料，或某些研究中的亚组分析。对Framingham心脏研究中的1期SH患者进行分析发现，患者发生心血管病、冠心病、卒中和心力衰竭的危险较血压正常者高，其心血管病死亡率也高于后者。医师健康研究中1　266名男性医师在基线时患有1期ISH，平均SB为142．3mmHg，平均年龄为59岁。与血压正常者比较，1期ISH患者发生心血管病、卒中、心血管死亡及全因死亡的危险明显增加。对于合并冠心病、糖尿病和肾脏病的老年ISH患者，目标血压是否也应＜130/80mmHg，还缺乏循证医学的证据和明确的结论。至于高龄老年（≥80岁）的SH患者是否应降压治疗，尚不明确。决定这类患者的治疗方案时必须考虑到下述问题：患者对药物治疗所致不良反应敏感性较高，与血压无关的危险因素增多，心血管事件发生率较高。在SHEP研究中，与安慰药相比，积极治疗的疗效随患者年龄的增加而愈发明显，在650例高龄患者（80岁）中达到顶峰。高龄组接受积极治疗的患者发生卒中的RR为0．53（95%CI0．32～0．88），而60～69岁组接受积极治疗的患者发生卒中的RR为0．74 （95%C1　048～1．14），但两组发生卒中风险的比较无显著的统计学差异。

1991年，SHEP试验的发表支持对ISH患者进行常规治疗。此后国内外一系列的大规模、多中心、随机、双盲、安慰药对照的临床试验，证实在老年人群中治疗ISH，不仅是必要的、安全的，而且获益更大，特别是在降低脑血管事件方面，同时可延缓痴呆和智能障碍的进程。但对于＞80岁的ISH患者，降压的风险与益处以及血压目标值现尚未定论。