肌张力的测量

（一）手法评定

1．正常肌紧张 肌肉外观应具有特定的形态；肌肉应具有中等硬度和一定的弹性；近端关节可以进行有效地主动肌与拮抗肌的同时收缩使关节固定；具有完成抗肢体重力及外界阻力的运动能力；将肢体被动地放在空间某一位置上，突然松手时，肢体有保持肢位不变的能力；可以维持主动肌与拮抗肌间的平衡；具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力；在需要的情况下，具有可以完成某肌群的协同动作，也可以完成某块肌肉独立的运动功能的能力；被动运动时具有一定的弹性和轻度的抵抗力。

2．肌张力降低 肌肉外观平坦，失去原来肌肉特定的外形，从表面上看类似肌萎缩，而肌容量测量值无改变。在放松、静止的情况下检查肌肉的张力状态。肌张力降低时表现为肌肉松弛柔软，不能保持正常时的弹力，肌腹移动程度增大。肢体被动运动时阻力小于正常水平，关节活动度超过正常范围。检查者在运动中途放手时肢体向重力方向落下。

根据主动肌与拮抗肌的同时收缩的强弱、肢体的抗重力位释放和维持时间、能否完成功能性动作等检查，可判断肌张力降低的程度。

3．痉挛 痉挛是肌张力增高的一种表现形式，是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、速度依赖性的肌肉张力增高为特征的运动障碍。它是中枢神经系统疾病或受损后的常见并发症。常见于脊髓损伤、脊髓病、脑卒中、脑瘫、多发性硬化和侧索硬化症。

痉挛时，肌肉隆起外形较正常状态更为突出，甚至肌腱的形态显现；肌肉硬度增高；肢体被动运动时出现抵抗感，这种抵抗感随着运动速度加快而增强。痉挛多伴有腱反射亢进。

（1）改良的Ashworth分级评定：目前对痉挛的评定多采用改良的Ashworth分级（modified ashworth scale，MAS），分级标准，见表2-4。

表2-4　改良的Ashworth痉挛评价量表

（2）临床痉挛指数：加拿大学者Levin和Hui-Chan于20世纪80年代发表了临床痉挛指数（clinical spasticity index，CSI）。CSI的评定内容包括3个方面：腱反射、肌张力及阵挛，评分标准见表2-5。

根据报道，CSI主要用于脑损伤和脊髓损伤后的下肢痉挛，其评定内容包括跟腱反射、小腿三头肌的肌张力及踝阵挛。因此，在评定痉挛时，可以根据评定部位来选择适当的量表，如评定上肢时可选用ASS或MAS，评定下肢可选用CSI。

表2-5　临床痉挛指数

7～9分提示轻度痉挛；10～12分提示中度痉挛；13～16分提示重度痉挛

（二）仪器评定

采用手法或量表（如改良的Ashhworth）评定痉挛，其结果常具有主观性，信度较低，等级之间缺乏确切的等量划分。因此，只能粗略地划分痉挛的程度，无法用于被试之间的比较；也不能准确、客观地评估缓解痉挛的疗法之效果。

仪器法评定肌张力或痉挛的技术包括生物力学技术和电生理技术。前者包括钟摆试验（pendulum test）、屈曲维持试验（ramp and hold）、力矩测定；后者包括H-反射、H反射／M波比例、表面肌电图、F波测量等。这些方法虽然可对肌张力进行量化，但是由于耗时长，检查设备专业性强，操作技术较复杂，人员需要经过专门培训以及数据难以解读等因素，使得上述这些检查仅限于实验室研究，临床难以推广。

定量评定肌张力状况或痉挛的程度是20世纪末发展起来的新技术。该法是一种无创性检查方法，操作简便，能够快速、敏感地测量和量化肌张力、肌力以及痉挛的严重程度。大量临床研究显示，该法信度、效度高；已广泛用于运动损伤、神经系统损害、肌肉退行性病变、矫形外科伤病所致肌肉特性的变化的评估和各种疗法的疗效跟踪评估。

肌张力测量仪（myotonometer）是一个在肌肉休息状态和收缩两种状态下测量和记录肌张力的专用仪器。该仪器由一个探头（压力传感器）及探头外围的袖筒、专用计算机和记录、分析软件装置构成（图2-35）。探头内部的压力传感器检测探头向下按压所施加的压力。压力为0．25～2．0kg，以0．25kg为单位递增，共8个压力等级。探头内部还包括一个测量电路，用于测量探头与外部袖筒之间的滑动距离并用此数值表示压力下所产生的组织位移，以毫米（mm）表示。当探头置于被测肌肉的皮肤上并与所测肌肉长轴成互为垂直角度并向下按压时，肌肉产生形变。肌肉松弛时，肌肉顺应性高，产生形变大，探头向下按压其下肌肉组织时遇到阻力小，此时探头与外部袖筒之间的滑动距离大，说明组织位移大；反之，肌肉僵硬，则其顺应性下降，产生变形小，位移距离亦小，提示组织位移亦小。测量仪探头通过测量垂直向下按压其下肌组织时与外部袖筒之间所产生的滑动距离即组织位移测得肌肉的硬度。单位作用力的组织位移越大，提示组织的顺应性越高、肌张力越低、肌肉的僵硬度越低。此外，与肌肉收缩时比较，肌肉放松时的组织顺应性更高。因此，在安静休息状态下测得的结果反映放松肌肉的肌张力水平；由于肌肉硬度与肌肉的兴奋水平和肌纤维收缩呈线性关系，故肌肉收缩时测得结果间接反映了肌力大小。主要参数及意义包括如下内容。

图2-35　肌张力测量仪

1．位移（displacement） 指每单位作用力所产生的组织位移量，以毫米为单位。在所介绍的测量方法中，仪器探头提供8个等级的作用力，从小到大依次为0．25kg、0．5kg、0．75kg、1．0kg、1．25kg、1．5kg、1．75kg、2．0kg，因此相应产生8个位移数值。在休息状态下，随着作用力加大，位移值越大，提示肌肉的顺应性越高。

2．力-位移曲线（force-displacement curve）

计算机根据8个压力等级所产生的组织位移量绘制出力-位移曲线，包括肌肉放松和最大／等长收缩两种状态下所生产的位移曲线。力-位移曲线所表达的是单位作用力下组织产生位移的量，组织顺应性的高低。顺应性较高的肌肉，单位压力所产生的位移较大，曲线高抬，斜率大；顺应性较低的肌肉，在同等条件（肌肉放松或收缩）下位移较小，曲线低平，斜率小。因此，在肌肉放松状态下进行测试，产生的力-位移曲线以及数值直接反映肌张力的大小；而肌肉在做等长收缩时，所产生的力-位移曲线及数值则是间接反映了肌力的水平。从图2-36和图2-37比较中可看出正常人与患者肌力的区别，卒中患者左侧腓肠肌等长收缩所产生的曲线，提示该肌肉肌力明显下降。

图2-36　正常人力-位移曲线

图2-37　卒中患者力-位移曲线

3．曲线下面积（area under the curve，AUC）

为8个单位作用力所产生的位移曲线下的面积总和，包括休息状态和最大／等长收缩状态下力-位移曲线面积，单位以平方毫米表示。肌张力越高，组织越僵硬时，作用力（压力）所产生的组织位移越小，力-曲线下面积也小。反之亦然。正常人在肌肉放松的休息状态下，其力-位移曲线下面积远远大于等长收缩状态下的面积。可用于跟踪治疗前后的疗效对比（图2-38）。

图2-38　注射肉毒素前后疗效对比

4．面积差值百分比 指肌肉放松状态下的力-位移面积与肌肉收缩所产生的力-位移面积的差值百分比。该指标提示痉挛的严重程度，差值百分比越小，提示痉挛的程度越重。