认知行为疗法视频课程

常用的心理治疗方法_医学心理卫生学导读

临床上常用的心理治疗通常分为一般性心理治疗和个别心理治疗两种。在具体方法方面，有时也采用国外某些学派的治疗技术，如心理分析、行为纠正、支持和自我训练等。

一、支持性心理治疗

支持性心理治疗又称一般性心理治疗，它适用于各类病人，也是心理治疗的基本技术。它具有支持和加强病人心理防御功能的特点，能使病人增强安全感，减少焦虑和不安。最常用的方法有以下几种，即解释、鼓励、安慰、保证和暗示等。在这些方法中，尤以解释为最重要。

1．解释　解释是支持性心理治疗的最基本的方法，其他疗法都是建立在这一方法基础上的。人们患病后，由于对自己所患疾病的性质缺乏认识和了解，容易产生焦虑不安和紧张情绪。同时病人若不能主动配合，又会给治疗带来不必要的麻烦。因此，医务人员及时向病人进行解释极为重要。解释就是向病人说明道理，帮助病人解除顾虑，树立信心，加强配合，为继续治疗创造良好的条件。为了做好解释工作，必须详细地收集材料，根据科学的原理，运用通俗易懂的言语，采取摆事实讲道理的方法，把疾病性质、规律讲清楚，不要使病人发生曲解和误会。在解释时，必须避免和病人发生争辩，不要强迫病人接受医生的意见。在病人不能接受医生的意见时，可暂调换主题或不作结论，不要操之过急，要允许病人的思想有反复。解释还可动员病人家属、亲友和组织领导，甚至已被治疗好的病人共同进行，以提高效果。

2．保证　病人对自己的疾病经常出现多疑和焦虑紧张的情绪，特别对自己的健康和前途等提心吊胆，医生要及时以充分的事实为依据，用充满信心的态度和坚定的语调，向病人提出保证，甚至承担责任，以消除病人的紧张与焦虑情绪，唤起其希望和信心。神经症是施用保证的主要对象。但保证必须是在详细了解病史和必要的检查之后作出，这样才能使病人接受，随便下结论，轻易作保证，是不负责的表现。

3．鼓励与安慰　鼓励与安慰主要是在病人情绪低落、悲观失望、缺乏自信心和具有强烈自卑感时施行。精神病人容易产生消极悲观情绪，尤其在精神症状消除、自知力开始恢复时，常会出现精神病后忧郁。对这些病人必须进行鼓励与安慰，给予同情和支持，使他们感到有人能了解自己的痛苦而感到有了依靠。帮助病人振作精神，建立信心，鼓起勇气，提高与疾病作斗争的能力和应对危机的本领。

4．暗示　暗示就是通过言语使病人不经逻辑判断，直觉地接受医生灌输的观念来消除症状的方法。医生的权威性，他的知识和治疗力量，是进行暗示的重要条件。病人接受暗示的程度是各不相同的。病人的受暗示性与其“人格”特点、所患疾病的类型、医务人员的服务态度以及所采用的医疗措施是否恰当有关。其中病人的情感是极为重要的。如果病人对医生比较信任，感情良好，就容易无条件地接受暗示。假如情绪对立，就会无条件地拒绝暗示。因为病人情绪会经常波动，所以暗示也应是有变化的。在催眠状态下最易接受暗示。我们掌握了暗示的特点和规律，就可应用其为治疗服务。

暗示应用范围很广，主要是通过言语、药物及理疗来进行。其中以言语暗示最为重要，在对病人进行解释、鼓励、安慰和保证时，都包含着暗示的作用。如能用药物和理疗相结合，将会取得更大的疗效。

二、个别心理治疗

个别心理治疗是由医生有计划有步骤地通过会谈方式和病人进行的一种心理治疗。它的目的是对病人的人格发展进行指导，以改进病人的人际关系，具有病因治疗的性质，需要较长时期才能完成。治疗的主要内容是从病人的历史出发，广泛收集有关材料，对于有疑问和具有关键性的问题，必须调查核实，通过详细的客观分析，采取启发诱导的方法，帮助病人弄清其发病原因和发病机制；在病人家属和其他有关方面的积极配合下，鼓励病人建立信心，加强自我训练，克服病态症状，提高适应能力，最后达到治疗目的。这种治疗可有去除病因和预防复发的作用。

由于这种治疗要对病人的发病因素和发病机制进行深入研究，因此对医生和治疗对象均有较高要求。它要求医生经过专门训练，具有较高的业务技术水平和一定的分析能力，并有善于用通俗的言语向病人解释、说服的本领；要求病人有一定的文化水平和理解力，能领悟医生所讲的道理，并有迫切要求治疗的愿望。这种方法主要适用于神经症、心因性疾病和性格障碍基础上的心理疾患。

这种治疗的具体步骤一般可分为以下三个阶段。

1．耐心地倾听病人诉述　耐心地倾听病人诉述是个别深入心理治疗的关键。因为诱导病人畅所欲言后，可以达到两个目的：①从病人口中复核有关方面所提供的病史材料；②使病人心情舒畅，建立起良好的医患关系，为做好心理治疗创造有利条件。听话也是一种艺术，要善于引导，虚心倾听，并不带任何框框。治疗者对自己的优缺点也要有充分的自知之明，不使其影响到治疗过程。

病史是否可靠，关系到对病人的诊断是否正确，治疗能否有效和及时进行。由于目前精神科知识还不普及，有关方面提供的病史，有的不够全面或被遗漏，还由于社会方面的因素可能有被隐瞒、夸大或缩小的情况，因此必须向本人核实，并仔细观察病人诉述时的感情和态度，弄清楚病人心理活动原因和所包含的真实含义。有时对精神病患者的心理活动从表面看是较为紊乱和十分荒唐的，但只要深入进行调查了解，仍然可找到其中内在的联系。

让病人把心灵中的积郁倾吐出来，是心理治疗常用的疏导方法。大部分患者的内心是很苦闷的，有的由于幻觉、妄想或歪曲了现实，因而疑心重重，有的因不能很好地适应环境而焦虑紧张。这些情绪上的矛盾如果长期闷在心中就会影响脑功能。就像积食会影响消化功能一样，最好的办法就是让它泄泻一番，使消化功能得以恢复。情绪上的问题只要把它谈出来，心情也会感到舒畅，起到一定的安定作用。不少病人就是在医生的启发诱导下，谈出了自己积郁多年的思想苦闷，病情就能得到很大改善。

2．同病人一起分析病史材料，帮助病人提高对疾病的认识　在广泛调查核实的基础上，同病人一起分析疾病的来龙去脉、前因后果，找出其中的主要矛盾，以便采取适当的措施促使病人向有利于健康的方面转化。

做好这一工作，必须克服来自病人内在的阻力。由于病人的自卑感和不安全感，害怕受到歧视和批评，常处于自我保护的状态中，不愿深入到自己思想的深处，而采取了否认的态度。这就要求治疗者反复讲明治疗的目的、意义、方法以及可能产生的问题，鼓励病人以最大的勇气同医生共同完成好这一任务；要求病人从第三者的角度来看待自己的问题，可以更客观些。如果在治疗过程中，病人出现的反抗情绪日益加重，则应暂时终止治疗，待以后恢复平静时再继续。

施行深入的心理治疗，必须循序渐进并采取个别化的方式进行，要经过较长时期的说服、再教育才能完成。把医生经过反复研究而得出的符合病人发病情况的比较正确的意见变成病人自己的意见，所以不是一般性的心理治疗所能代替的。一般性的心理治疗只能起到鼓励和安慰病人的作用，所得的疗效较为短暂，而个别深入的心理治疗所得的疗效就比较巩固。

3．巩固成绩，提高疗效，预防复发　个别治疗第三阶段的主要内容是鼓励病人在医生的指导下，针对自己存在的问题和弱点，积极地进行自我锻炼，以提高疗效和预防复发。自我锻炼一般包括思想意识、思想方法、个性脾气和生活安排等方面。在现实生活中，有些病人的心理矛盾是同他的价值观、应对矛盾和挫折的方式密切相关的。提高病人的意识水平，培养宽广的胸怀和为他人服务的高尚品质是非常必要的，可以大大提高乐观主义精神和同疾病作斗争的主观能动性；同时要鼓励病人依靠组织和他人，多听取各方面的意见，对问题冷静地分析，用一分为二的观点来观察问题和对待自己，充分认识自己性格特点的长处和短处，尽最大努力发展其有利的一面，纠正其不利的一面，加强自我控制，学会善于掌握自己的个性脾气，使不利变有利。在生活安排上，要注意调节大脑节律，参加适当的体力劳动，参加体育锻炼和文娱活动，丰富生活内容，合理地使用脑体精力，提高社会适应力。

在进行自我锻炼中，除了要接受医生的指导外，病人的家属和有关方面的支持和帮助能使治疗取得更大的效果。在具体治疗工作中，以上三阶段并不是孤立的，而是密切关联和互相渗透的。当我们在耐心地倾听病人的叙述时，有时也同病人一起分析，帮助病人提高对疾病的认识，有时在治疗进入最后阶段，由于出现了新的重要情况，治疗工作需要回过头来从新做好。对于一些病情比较复杂和精神状态十分敏感的人，我们应有系统、有计划地治疗。

（一）行为治疗

行为治疗（behavior therapy）是基于实验心理学的成果，帮助患者消除或建立某些行为，从而达到治疗目的的一门治疗技术。

行为治疗把着眼点放在可观察到的外在行为（如强迫动作）或可具体描述的心理状态，充分利用从实验与研究中所获得的有关“学习”原则，企图按照具体的治疗步骤，来改善非功能性或非适应性的心理与行为。由于行为治疗具备其本身独特的理论，所以也有特殊的方法，被认为是一种特别的治疗模式，是与分析治疗和认知治疗等其他治疗模式不同的一种治疗方法。

1．基本理论

（1）经典条件反射（classical conditioning）：俄国谢切诺夫倡导的反射学说认为，所有动物和人类的行为实质上都是反射的。巴甫洛夫（1849－1936）在此基础上作了更深入的研究，他发现铃声这个无关刺激可以由于食物的强化而逐渐成为食物的信号，以后单独的铃声也能引起唾液的分泌。从一个无关的刺激转换为具有某种信号属性的过程，也是一个潜在的新行为模式的形成过程。条件反射一旦被习得之后，又能像无条件反射一样引起第二级条件反射。例如，当狗已形成了听到铃声便分泌唾液的条件反射之后，在铃响的同时又给它看一个彩色的气球，它由此可以习得只看彩色气球也分泌唾液的第二级条件反射。巴甫洛夫还研究了条件反射的泛化、辨别和消退作用。他用上述实验结果来解释行为的建立，改变和消退。

（2）学习理论：心理学家华生（JB Watson）受俄国生理学家的影响，进一步说明人的行为，不管是正常或病态的行为，适应性或非适应性的行为，都是经过“学习”而获得的。华生跟他的同事于1920年曾发表他们的临床实验。他们让一个九个月大的男孩跟一只白老鼠接近，每当男孩看到白老鼠时他们就制造不悦的噪声（如猛击铁棒），经过这样的几次结合后，每当白老鼠出现时，男孩就会吵闹，出现紊乱的表现。此后观察这男孩不但怕老鼠而且还泛化到其他白兔及有毛的动物身上去了。对本来他不怕的对象，如兔子、狗、有毛的玩具，甚至棉花也产生了恐惧或消极的反应。可以说这是经过实验制造的人为“恐怖症”，也证实了“惧怕”的行为（或非适应性的精神症状）可经过“学习”而产生。

1924年，另外一位临床心理学家，琼斯（Mary Cover Jones）运用学习的原理治疗了一个惧怕白兔的小孩。琼斯让这个患有恐怖症的3岁小孩跟其他的孩子在一起，制造能让他安心的环境之后，一面给他喜欢吃的食物，一面按程度逐渐由远而近地让小孩与白兔接近，如此逐步把恐惧白兔或其他类似的物体恐惧症治好。可以说是行为治疗的实例，也是采用脱敏的原则与技巧治愈恐惧症的例子。华生认为：不论如何复杂的人类行为都是学习的结果。复杂的学习行为遵循两条规律。

①频因律：即对某一刺激的某一行为反应发生的次数越多，那么这一行为就越有可能固定保留下来，并在以后遇到相同的刺激时很可能发生。

②近因律：即对某一刺激发生某一行为反应在时间上越接近，那么这一行为就越有可能固定保留下来，并在以后遇到相同的刺激时很可能发生。

（3）强化作用（reinforcement）：代表人物桑代克（Thorndike EL）仔细地观察了笼子里的猫为了吃到外面的鱼如何设法打开笼门的种种行为。他提醒人们注意：美味的鱼是决定猫行为的关键因素。他认为，行为的目的不是为了获得奖赏就是为了逃避惩罚。最初，动物对同一种刺激可能会作出几种不同的行为反应，但只有那些能给自身带来好处的行为反应更容易与这一刺激相结合。并在这刺激重现时更有可能再发生，而那些会给自身带来痛苦的行为反应不易与这一刺激相结合，因而在这一刺激重现时再发生的可能性很小。桑代克称这一原理为效果律。

美国心理学家斯金纳（Skinner BF）进行了著名的操作性条件反射实验。在一个后人以他的名字命名的斯金纳箱中，安放一个杠杆装置和一个食物盘。如果按压杠杆，就会有食物落入盘中。把一只饥饿的小白鼠放入箱中，它在寻找食物时可能偶尔碰了杠杆。也就是说它学会了按压而获得食物的行为，食物是对按压杠杆的奖励。因此这也称为“奖励性的学习”。根据同一原理，斯金纳还设计了“惩罚性学习”的实验。在这个实验中，小白鼠为了避免电击而学会了按压杠杆。操作性条件反射的实验有力地说明：行为的后果直接影响该行为的增多或减少。后果是奖励性的，该行为发生的频度就会增加，称为正性强化；后果是惩罚性的，该行为的发生频率就会减少，而避免惩罚的行为朝着预期的方向改变，逐渐建立原来没有的行为模式，即所谓行为塑造（behavior shaping）。

操作性条件反射反应与经典的条件反应不同。在操作性条件反应形成的过程中，人或动物必须寻找出一个适宜的反应（如按压杠杆），而且在操作性条件反应中，这个习得的反应可以带来某种结果（如得到食物），在经典的条件反应中没有这样的效果出现（如唾液的分泌不会导致食物的出现）。这种条件反射之所以被称为“操作性的”，正是强调了其行为的操作会导致某种结果的产生。

虽然上述理论不尽相同，但都是以“刺激－反应”的学习过程来解释行为的。行为疗法的主要指征是所谓的变态行为。行为医生认为，这些变态行为从生物学意义上来讲并非“病态”，它和所谓正常行为一样是后天习得的行为，两者的区别仅仅在于变态反应是社会适应不良的。因此，行为疗法的总原理是：如果所有的行为都遵循学习的规律，那么变态行为也应属于习得性的行为，可以习得，也就可以弃掉。

南非的精神科医生沃尔甫（Joseph Wople）运用巴甫洛夫的条件反射理论，从事行为治疗。首先以患有惧怕行为的猫作为对象，用实验治疗方法，进而用于病人。根据其临床结果，1958年出版使用《使用交互抑制的心理治疗》一书。书中介绍了“交互抑制法”“系统脱敏法”“自信治疗”等治疗法。沃尔甫所创的“交互抑制法”（reciprocal inhibition）其主要治疗假设为：由于焦虑引发因素的存在而将要发生焦虑时，若能引进“抗焦虑”的条件，则发生抑制作用，可减少焦虑的发生。换句话说，治疗的技巧在于寻找及建立“抗焦虑”的条件，并适时让它发挥作用。所以沃尔甫所着重治疗的要点在于运用“对抗条件”。由于沃尔甫不但说明了治疗的原理，介绍了各种治疗的技巧，也检讨了临床上使用的效果，可说是奠定了行为治疗的基本轮廓及临床运用。

“交互抑制法”认为一个个体不可能有互相对立的情绪同时发生，比如很高兴的同时很不高兴；如果有相反性质的情绪反应，会相互作用产生抵制及抵消。也就是说，有意制造舒适、安心、愉快、轻松的喜悦心情，随时可用来作为“抵抗条件”抵消害怕、紧张或焦虑的情绪。

2．治疗技术

（1）系统脱敏疗法（systematic desensitization）：1947－1948年，沃尔甫用猫进行了一系列实验。他发现，一个不良反应（如焦虑）通常是由某种特定的刺激引发的，如果设法用这一特定的刺激诱发出一个正常的反应，那么原来的不良反应就会被抑制，因为正常反应与不良反应是互不相容的，所以正常反应的产生和强化就会削弱这一特定刺激与不良反应之间的联结。沃尔甫称之为“交互抑制”。后来他结合Jacobson的肌肉松弛技术和想象暴露（imaginary exposure）方法，总结出一个基本治疗模式，称为系统脱敏疗法。这是第一个可供临床医生使用并具有逻辑程序的行为疗法。这一疗法成为后来许多行为治疗实践的基础。

系统脱敏疗法的基本思想是：一个可引起微弱焦虑的刺激，由于在处于全身松弛状态下的患者面前暴露，因而逐渐失去了引起焦虑的作用。

①评定主观不适单位（subjective unit of disturbance，SUD）。通常以5分、10分或百分制评定。以5分制为例，心情极度不适时评5分，平静没有不适时评0分，两者之间各种不同程度心情不适可以评为4、3、2、1分。让患者懂得这种评分标准，并学会按这种标准衡量自己的主观感觉，给自己不同情景中的心情一个较为适当的分数，并向医生示意或报告。

②松弛训练：让病人坐靠在沙发上或藤椅上，双臂放于扶手，随意采取舒适的姿势。首先让病人握紧拳头，然后松开；咬紧牙关，然后松开。反复做几次，目的是让他体会什么是紧张，什么是放松。领会了紧张与放松的主观感觉之后，才宜进行放松训练。放松训练由前臂开始，因为前臂的松弛最容易掌握。然后依次练习放松面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢。如能借助肌电反馈仪，则松弛训练进展会更快。训练时要求周围环境安静，优雅，光线柔和，气温适宜。每次训练20～30分钟，每日或隔日1次。一般要经过6～8次的训练才能学会松弛。要强调反复练习，除了正常训练以外，还要给受训者布置家庭作业。最终要求受训者能在日常生活环境中可以随意放松，达到运用自如的程度。

③设计不适层次表：将曾经引起患者主观不适各种刺激因素搜集并记录下来，并让患者根据自己的实际感受评定每一种刺激的感觉评分（SUD），然后按其分数高低依次将各种刺激因素排列成表。不适层次表可以由同一刺激原的不同程度构成，如考试恐怖的不适层次见表16－1。

如果引起患者主观不适有多种因素，那么不适层次表可以由各种刺激原组成。按其引起的SUD的高低依递增次序排列，如社交恐怖症患者的不适层次见表16－2。

不同层次表的资料来源于病史，问卷检查结果及与患者的交谈，一般只列出了患者认为最重要，最常见的精神刺激，无须包罗求全。排列应由患者完成或得到患者认可。不适层次表的制定关系着治疗的成败。关键是：最低层次的精神刺激所引起的不适，应小到足以能被全身松弛所抑制的程度。而且各层次之间的级差要均匀适当。级差过小会拖延治疗过程，事倍功半；级差过大，欲速则不达，导致治疗失败。

表16－1　考试恐怖者的不适层次表

表16－2　社交恐怖症患者的不适层次表

④系统脱敏以社交恐怖症患者为例。由最低层次开始脱敏。

治疗者指令：请闭眼想象你正面对着你父亲。

（病人闭目想象，当想象中的表象逐渐清晰并开始身临其境后，以手势向治疗者示意已进入角色）。

治疗者问：请你告诉我你的感受如何？

（患者以一个手指示意SUD为1，表示有些紧张。）

治疗者指令：抹掉头脑中的想象，放松全身肌肉。

（病人停止想象，放慢呼吸依次放松全身肌肉。几分钟后病人示意SUD为0，表示心情恢复平静。）

治疗者指令：再次想象你正面对着你的父亲。

（病人闭目想象……）

经过想象，放松，再想象再放松……如此重复多次以后，病人在想象中面对父亲的紧张感觉逐渐减轻。直到病人在想象中面对父亲已不再紧张时方作为一级脱敏。然后想象与战友、同事会面，与首长会面等，逐步升级，如法炮制。最后在置身于与男（女）朋友的父亲相处的想象中时仍无紧张的感觉时即算脱敏完毕。在脱敏之间或脱敏之后，将新建立的反应迁移到现实生活中，不断练习，巩固疗效。

系统脱敏疗法主要用于治疗恐怖症，也可用于癔症。脱敏过程需要8～10次，每日1次或隔日1次，每次30～40分钟。

（2）泛滥治疗：泛滥治疗或冲击治疗（flooding，implosive therapy）：又称为满灌疗法。泛滥治疗的基本原则与系统脱敏法相反。治疗恐怖症，不是使病人按轻重程度逐渐面对所惧怕的情况，而是让病人一下子面对大量的惧怕的情况，甚至过分地与惧怕的情况接触。由于惧怕刺激的“泛滥性”来临，个体面对过分的惧怕刺激，恐怖反应逐渐减轻，甚至最终消失。即使没有放松的过程，没有交互抑制，只要持久地让被试者暴露在惊恐因子面前，惊恐反应也终究会自行耗尽（exhausts itself）。例如一个女青年来诊时，哪儿都不敢碰，怕把自己身上碰脏。她不敢坐，不敢碰周围的东西，碰了就会全身不舒服。后来让她住院，护士一下子把她的衣服都换下来。住院的当天她就不怕碰周围的东西了。再如，治疗花圈恐怖症的病人时，把治疗室的地上、桌椅上都摆满了花圈，将病人带进治疗室后，关闭门窗。病人突然置身遍地花圈之中，紧张焦虑，四肢发抖，汗流浃背，说无法忍受，要求终止治疗。医生无视病人强烈的情绪和生理反应，严格执行治疗协议，直到患者精疲力竭，坐卧在花圈中静息为止。

在泛滥治疗前，应向患者认真地介绍这种治疗的原理与过程，如实地告诉患者在治疗中必需付出痛苦的代价。病人和家属同意后在治疗协议上签字，进行必要的体检，排除心血管疾病、癫等重大躯体疾病。泛滥治疗不宜随便应用，应选择适合接受治疗的对象。

（3）反应预防法：反应预防法（response prevention）主要适用于强迫症。如以强迫性仪式动作为主诉的患者，在想要行仪式动作前向治疗者报告，并在治疗者的鼓励和监督下克制自己而不做仪式动作。在克制的初期，患者会出现明显的焦虑烦恼，如果克制持续下去，焦虑和烦恼就会有所减轻。在有效的预防一次仪式动作发生后，鼓励患者继续效法自己的成功。随着预防成功的次数增加，逐渐撤销监督人。

如治疗一个强迫性洗手的病人，先让他接触一件脏东西而不去洗手，接着便去从事其他活动。活动一个接一个，安排紧凑，让他无暇顾及其他。这一治疗最好在医院进行，因为在治疗时期必须有治疗者的帮助、鼓励、说明和监督，后期可回到现实生活中去巩固治疗效果。氯丙米嗪可以作为一种辅助治疗的药物，但如果没有明显的抑郁症状。该药并无改善强迫性仪式动作的作用。

（4）厌恶疗法（aversion therapy）：这是一种通过轻微的惩罚来消除适应不良行为的治疗方法。当某种适应不良行为即将出现或正在出现时，当即给予一定的痛苦刺激，如轻微的电击、针刺或催吐剂，使其产生厌恶的主观体验。经过反复实施，适应不良行为和厌恶体验就建立了条件联系，以后当欲实施一定行为时，便立刻产生了厌恶体验。为了避免这种厌恶体验，患者只有终止或放弃原有的适应不良行为。

这种治疗基本上是“处罚”消除法，即依靠“负性条件”消除目标行为。所谓负性条件的范围很广，包括治疗者的皱眉、摇头不赞成，口头的训诫，在皮肤上的刺痛，电的刺击，限制束缚行为的发生（如不准看电影、不准外出等）。负性的条件不能太伤害病人，事先要取得病人及其家属的同意。例如治疗同性恋时，当患者喜欢的同性的镜头出现时给予电击；当出现异性的镜头时停止电击。持续播放录像，患者逐渐对同性的镜头恐惧厌恶，而对异性的镜头产生好感。经几次治疗后还可换一种装置，患者自己操作按钮，自动控制画面的定格时间，条件是同性镜头出现后一秒便出现电击，异性镜头出现时电击停止。可以看到患者从勉强被迫逐渐过渡到主动而有意识地选择异性镜头。一旦出现同性镜头，尽管尚未被电击，也是一晃而过。

对酒精依赖的患者的治疗可使用阿扑吗啡（去水吗啡）。这是一种催吐剂，通常在注射后几分钟便引起强烈的恶心呕吐体验。治疗先注射阿扑吗啡，几分钟后让患者饮酒，几乎在饮酒的同时患者就会恶心、呕吐。反复几次之后患者的饮酒行为与恶心呕吐形成了条件联系，于是只要饮酒便会恶心、呕吐。为了避免恶心难受，只好弃酒不饮了。

厌恶疗法主要适用于露阴癖、恋物癖、同性恋，酒依赖及强迫症等，并有一定的效果。厌恶疗法应该在严格控制下使用，因为目前尚有两个争议的问题：一是技术方面的问题。从学习理论可知，惩罚是危险的，如有的露阴癖患者经电击治疗后而遗下阳萎。另一些患者可因惩罚而增加焦虑。二是伦理问题。惩罚作为一种治疗手段，可能与医学宗旨违背。鉴于此Cautela（1976）建议使用一种改良的厌恶疗法即内部致敏法（covert sensitization），即让患者自己想象被惩罚的情景，而不必由医生或其他人真的实施厌恶刺激。但实践证明其效果甚微。

（5）强化疗法（reinforcement method）：日常生活中往往不假思索地不知不觉地在进行各种强化活动，如表扬关注等。心理治疗中的强化活动却与之不同，是系统地应用强化手段去增进某些适应性行为而减弱或消除某些不适应性行为的方法。强化的方法是建立在操作条件作用的原理之上的。例如某一行为若得到奖赏，那么这个行为重复出现的频率就会增加；反之，得不到奖赏的行为出现的次数就可能减少。在强化的时间间隔方面也遵循操作性条件作用原理。

①强化的类型

正强化：给予一个好刺激。为了能建立一个适应性的行为模式，运用奖励的方式，使这种行为模式重复出现，保持下来。奖励的方式可以是给予对方喜爱的实物、代币，亦可以是微笑点头、称赞和表扬。

负强化：去掉一个坏刺激。为引发所希望的行为出现而设立。例如较大的孩子仍有吸吮手指的习惯，这种行为一出现就受到指责，一旦他停止吸吮手指了，立刻停止批评。

正惩罚：施加一个坏刺激。这是当不适应的行为出现时给予处罚的一种方法。往往是对方一种使之感到不快的刺激，如批评、罚款等。这种惩罚必须注意，罚的是什么，意义要明确，时间要适当，如随地吐痰，当即罚款即是种正惩罚。

负惩罚：这是指去掉一个好刺激。这种惩罚比之正惩罚更加常用。即当不适应的行为出现时，不再给予原有的奖励。如小孩完成作业之后，可以让他看电视剧、动画片，没有完成则不让他看。

②强化的方法

阳性强化法（正强化）分为四个步骤：

确定改变的是什么行为，并有专人（治疗者或经过训练的护士或病人家属等）随时记录，例如记录一位精神分裂症患者污言秽语的次数。

确定这一行为的直接后果是什么。如当这个病人讲污言秽语后是不是有其他病人围观他。是不是医生护士无意中注意他，而在安静时无人注意。如果是，可能是这种关注的结果强化了病人的行为。

设计一个新的结果取代原来的结果。例如当病人污言秽语时旁人不予理睬，给予忽视，而在其安静时给予关心，给予强化。强化物可以是病人喜欢的活动，某种享受，权利或者仅仅是赞许的目光。

强化的实施。治疗执行者应如实记录患者的不适行为和正常行为，并在其出现正常行为时立即给予强化物。而在其他时候不给。

精神病房中常用的阳性强化法是代币或奖券法。当病人出现良性行为时奖以代币或奖券可以换成病人喜欢的东西，如糖果、电影票等。Paul（1977）比较了代币和环境治疗精神分裂症的疗效，为时6年。发现代币法可使89%的患者的行为得以改善，而后者则只有46%。

阳性强化法主要用于慢性精神分裂症、儿童孤独症、癔症、神经性厌食及贪食症等。强化的方法要注意几条：

强化物要适宜。如对小孩给予糖果作奖赏，而给成年人就不适宜。如奖赏患者看电影、听音乐而他不喜欢，就不适宜。要有针对性地找出适宜的强化物。

强化物的兑现要及时，意义要明确。表扬什么惩罚什么表达要明确。

强化目标要逐渐提高，强化的次数要逐渐减少。亦可由实物逐渐变成言语的强化。

心理治疗者和咨询者的强化作用也是相当大的。在治疗过程中，咨询者被看成是一个具有影响力或具有社会强化作用的人，因为咨询者可以塑造或指导来访者改变其行为。因此咨询者必须经过专门的训练，以便最大限度地发挥其影响作用。

（6）消极练习法（negative practice）：如一位强迫性洗手的患者，每天洗10次，每次洗10分钟，欲罢不能，十分痛苦。治疗时安排病人照例每天必须洗十几次，每次延长到20分钟。病人起初十分乐意，不久就觉得洗涤时间过长，非洗不可的欲望减弱。于是讨价还价，要求减少洗涤时间。要求未经允许，便开始觉得洗手是一种负担，最终对洗手感到厌倦。

消极练习法与厌恶疗法不同，它并未给患者附加一个痛苦的刺激；它和冲击疗法也不同，它要求患者做的正是患者原来喜欢做的行为。消极练习法是因多次重复一个动作后引起的积累性抑制，主要适用于习惯性肌肉抽动、强迫症以及某些神经性厌食、性心理障碍。

（7）模仿法（modeling）：模仿法由Bandura（1962）首先倡导。他在实验室中观察到，怕狗的儿童在示范者的表率作用下能逐渐敢与狗相处，但那些只被人说教而没有见过示范表演的怕狗儿童却依然怕狗。所以他认为人类的很多行为是通过模仿建立起来的，可以通过示范来培养患者的正常行为。模仿法主要用于儿童的集体治疗中，对于成年人的障碍行为作用不大。

（8）自信训练（assertive training）：也称为决断训练、肯定训练。自信训练是运用人际关系的情景，用于帮助来访者正确地和适当地与他人交往，表达自己的情绪、情感。

自信训练特别适用于那些不能表达自己愤怒或者苦闷的人，很难对他人说“不”的人和那些很难表达自己积极情感的人。通过训练使他们能够表达或敢于表达自己的正当要求或意见或自己内心的情感体验。一般有以下几个步骤。

确认需要进行自信训练的问题。这在心理诊断中就应查明，并可对来访者的个人生活作一般了解。

提高来访者进行自信训练的动机。自信训练有时涉及来访者对某类型过分要求而感到不快，但又认为拒绝别人的请求是一种不礼貌的行为或认为那样做显得自己太自私了。这种情况就需要帮他认识，搞清楚自信训练的意义，自私的含义是只顾自己不顾别人的利益，而决断行为并非不考虑他人的利益。比如决断行为是在别人提出过分要求时进行拒绝或当自己感到做不到某事时说“不”。

定义适当的行为。这一步是咨询者与来访者共同找出来访者出现的问题领域中的适宜的行为。观察他人有效的行为。或由咨询者作为模型，使来访者认识到同一种问题还可能有另一种解决或应对方法。认识到自己的行为是不适宜的，咨询者也及时地把自己对来访者行为的感想反馈给对方。

自信训练阶段。这一阶段更多地采用角色扮演的方法，使来访者在这一过程中通过主动模仿而学习新的行为方式。咨询者不仅要帮助来访者学会用言语表达自己的感情，而且应该注意视线的接触、身体语言、面部表情的作用，帮助对方学习非言语的表达方式。包括教来访者正性和负性的情绪表达。正性语言表达，如“你今天看上去真精神！”“你的这个主意真不错”；负性言语表达如“你这样看这件事使我感到很失望”“我不喜欢别人不遵守时间”等。这种表达方式应采用治疗者说一句，来访者重复一句的模仿学习方式进行。

自信训练也可以以代表来访者生活中一贯行为的某一典型事例为原形进行。例如一个女大学生，星期五就要参加一个重要考试，而她的一个女朋友约她星期三晚上去她家玩。她虽然说了要考试、复习的话，但是总觉得不忍心辜负了朋友的好意，就答应下来了。为此她心中很苦恼。她在很多场合都很难拒绝别人的要求，这件事是她近来一个典型的例子。咨询者帮她分析了这样做的利弊，使她认识到自己的行为是不适宜的，进一步示范她怎样以不伤害对方感情的方式拒绝朋友的邀请。接下去是进行角色扮演练习，让她学习新的行为方式，咨询者对其适宜的反应应给予肯定并进一步指出可以改进的方面。

每次自信训练进行完后，治疗者都应给对方以信息反馈，肯定成绩，指出不足，并布置家庭作业或鼓励来访者把学习到的新的行为运用到实际生活中去，自信训练要注意一个原则，即在教给对方运用决断行为的场合，一定不要给来访者带来某种消极的后果。

3．适应证　各种心理治疗都要考虑适应证，要讨论何种情况较适合某种治疗模式。行为治疗也是如此。它的着眼点是，可观察到的外在行为或可具体描述的心理状态，病人的问题能以基本的心理或行为单位来把握的，即所谓“靶”行为就较适合采用行为治疗。

如果有位病人说对人生没兴趣，或不知将来去向如何，不知该不该和妻子离婚另找对象等比较抽象的或性质模糊不清的问题，就不适宜马上运用行为治疗。如果病人只是怕坐电梯、怕上学、强迫洗手等比较明显的单一症状，就可以试着运用行为疗法。

根据近年来的临床经验，行为治疗对于患恐怖症的病人或行为问题的病人能发挥较好的治疗作用，但对于边缘人格、人格障碍或患抑郁症的病人治疗效果有限。总的来说，在心理治疗中综合运用支持治疗、分析治疗、认知治疗、行为治疗、人际关系治疗等各种治疗方法效果更好。

（二）认知治疗

“认知”（cognition）是指一个人对一件事情或对某个对象的认识和看法，如对自己的看法、对环境的认识或对某事件的见解等。认知是人格中与情感、意志、动机和行为相联系的心理功能状态。认知治疗（cognitive therapy）则是近年来新发展的一种心理治疗方法。该治疗可以改变患者适应不良性认知，消除心理障碍。同行为疗法的不同在于，它不仅仅重视适应不良性行为的矫正，更重视病人认知和情感的重要性。

认知治疗以改变病人的认知为基本目标，从而产生其他方面如情感、行为的变化。虽然解释、讨论、询问病人的想法是认知治疗的重要部分，但使用语言并不是唯一的方式。认知治疗也采用某些行为技术。所以Beck倾向采用“认知行为疗法”的名称。

认知治疗的基本观点：认知过程是行为和情感的中介，适应不良性行为及情感与适应不良性认知有关。心理医生的任务是找出这些不良的认知，并提供“学习”或训练方法以矫正这些认知。由于适应不良性认知被矫正，从而引起心理障碍的好转。

1．认知治疗的分类　认知治疗目前尚无一致公认的分类。广义的认知治疗属于认知行为治疗的范畴。根据认知治疗以改变认知为主要目标的原则，目前常见的认知治疗包括以下几种。

（1）理性情绪治疗：理性情绪治疗由于Ellis认为情绪障碍是由于非理性信念、绝对性思考和错误评价所造成的。其基本核心是所谓ABCDE理论。其中A指刺激性事件（activating events）；B指个体的信念系统（belief system）；C指事件的情绪后果（consequence）。治疗医生告诉病人，每件令人苦恼的事件引起问题均可分成这三部分。病人的情绪问题是事件的后果C，但人们往往错误地把情绪不良的原因归咎于事件A。医生要向病人说明如果没有个体信念系统B介入的话，A不能引起C。个体信念各异，人们虽然对客观事件常可有合理信念，但事实上也常常出现各种不合理信念，结果导致焦虑、抑郁和自我失败的行为。继续治疗则为D，指导病人同不合理信念进行强有力抗争，教会病人理性思维方式。病人采纳医生建议的理性哲学后，则达到行为的效果，即疗效E。为了帮助病人同不合理信念抗争，Ellis设计了各种练习和家庭作业来促进这一认知矫正过程。

（2）自我指导训练：Meichenbaum创造了一种认知、行为结合的治疗方法，用于对抗适应不良性认知。不良认知常引起情绪障碍，如焦虑等。此时可有意识地采用另一种思想去对抗不良的思想。例如，焦虑患者在心跳快时产生“我将发心脏病”的想法，此时训练患者重复如下想法，即“心跳快是对应激正常的无害的身体反应”。这就是一种自我指导训练，称为适应性自我说明法。Meichenbaum建议分成三期来做：第一期，帮助病人弄清问题，告诉他其中想法起了重要作用，但这些想法并不正确；第二期，鼓励患者考虑他的想法如何加重了症状或干扰了他对付问题的能力；第三期，帮助病人找到另一种更适当的说明。

（3）Beck认知治疗：Beck创造了一种改变认知的治疗技术，训练病人根据行为后果检验其信念的可靠性，通过家庭作业、分配任务等方式，让病人看到与其信念对立的证据，从而改变其认知。第一步，鼓励病人认识适应不良性认知。第二步，帮助病人认识使不良认知持续出现的“逻辑错误”。病人的信念、预断被作为“假说”，用医生和患者讨论设计的严格测验来加以检验，从而使患者认识这些错误，放弃这种思维方式。第三步，对患者的“基本设想”提出诘难，促使适应不良性认知发生根本改变。

2．认知治疗的原理　Beck的认知治疗是20世纪后期出现的一种新型的心理治疗方法，它有一系列治疗原则和技术。研究表明，它对抑郁、焦虑、恐怖、进食障碍、强迫症等有迅速而显著的疗效。故本节对Beck的认知治疗的基本理论作一阐述。

Beck认知治疗以直接改变认知曲解，促进心理障碍的好转为目标。其理论框架与认知心理学、信息加工理论、社会心理学有关，治疗形式是积极主动、定式和限时的，治疗所采用的概念清晰明了，具有可操作性的特点，由于治疗过程有明确的定义，治疗可以接受实验评估。治疗策略是言语交谈与行为技术相结合，特别重视言语诘难和“协同检验”方法。

所谓“认知”，简单地说就是在某一特定时刻你是如何思考和如何感受事物的。按照信息加工的观点，认知是感觉信号的传递、分解、合成、储存、恢复和使用等过程。从认知治疗角度来看，包含下述几个重要过程：①接受和评价信息的过程；②产生应付和解决问题方法的过程；③预测和估计结果的过程。

由于信息加工过程的偏差，认知包括想法、想象、信念，往往发生全面曲解，伴随出现情绪和行为障碍。

Beck认知治疗的基本原理有以下几方面。

（1）认知过程是行为和情感的中介，人的情绪如何与其想法或“认知”有关。人们常常有一种误解，以为情绪不良是由外界刺激引起的。认知理论认为，真正的原因在于人们对外界刺激信息的看法、理解和评价，一个人用什么方式思考，他就会出现什么样的感觉，体验着什么样的情绪。对同一件事，人们的看法不同，会有不同的情绪体验。例如，考进同一所大学的两个学生，其中一人认为，这所大学不是名牌大学，和他原先的期望不合，他感到失落，发生了抑郁情感；另一个学生原在普通中学学习，被大学录取他喜出望外，觉得有了接受高等教育的机会，心情甚好。这两人面对相同的事件而情绪体验如此不同，是因为他们对事件的评价不同。他们看待事物的方式，他们向自己所作的解释，决定了他们感受的性质。认知是情绪和行为反应的中介。每当人们有一种想法、想象、信念或内心对话，并信以为真的时候，就会伴随出现相应的情绪体验和行为变化。正是在这个意义上，是人的认知而不是事件本身创造了人的情绪。

（2）情绪障碍和负性认知互相影响、互相加强，这种恶性循环是情绪障碍得以延续的原因。打破恶性循环就成为治疗的一个关键。

（3）情绪障碍的患者总能发现若干认知曲解，正是这些认知曲解使患者情绪痛苦。识别和改变这些认知曲解，必将引起患者情绪的改善。

情绪障碍的认知模型可以概括地表述为：人们早年经验形成的“潜在功能失调性认知假设”或“图式”（schema），一旦为日后某种严峻的生活事件所激活，就会产生大量的“负性自动想法”，伴随负性的情绪体验和行为改变。负性自动想法和负性情绪互相加强，形成恶性循环，使情绪障碍持续不变。因此，要使情绪好转，首先要打破恶性循环，改变认知就成了干预的关键。

这里的认知区分为两个层次，一是表层的，能为我们察知的想法、信念及想象，随时间和情境而变动。“负性自动想法”属于这一层次，常是抑郁、焦虑时症状的部分。另一是深层的潜在的认知结构，由早年经验形成，支配人们的行为规则，一般具有相当的稳定性，通常人们也不对它进行审查。“功能失调性认知假设”属于这一层次，构成情绪障碍易患素质的一部分。

情绪障碍的认知模型有三个关键成分。

（1）负性自动想法（negative automatic thoughts）：指患者在特定情境下自致力呈现在意识中的想法，常常不经逻辑推理突然出现，稍纵即逝。大多数患者往往觉得这些想法很有道理，对其情绪影响甚大。

抑郁症患者负性自动想法通常围绕三个方面，称为抑郁认知三联症（cognitive triad）：①患者对自我的消极认知，如把自己看成是有缺陷的、无能力的、被人抛弃的，从而产生无价值感，伴有不愉快体验。②患者对自己体验的消极解释。他们对自己要求过高，好像在实现生活目标的道路上有着不可克服的障碍，他们常觉得自己和快乐无缘。例如，某病人以一种消极的方式解释其经历，认为自己在学校中和同学关系不良，其他同学碰到不幸，都是自己的过错。③以消极的态度认识未来，这几乎见于所有的抑郁症病人。他们认为目前的抑郁症状会无限期地存在下去，未来的生活充满了荆棘、失败和挫折。

消极的认知方式往往导致抑郁情绪及自我挫败的行为。抑郁症病人的活动减少，乃是由于其悲观和失望，他们相信自己一切努力都将失败，从而不愿做任何事情。抑郁症病人常认为自己缺乏应对和处理不同境遇问题的能力，因而萌生逃避困境的念头。自杀行为是这种逃避愿望的最显著的表现。

由于负性自动想法的识别、监测和矫正是认知治疗的核心任务，医生必须掌握其主要特征：①自动性，不经过逻辑推理突现于脑中；②负性，和情绪不良有关；③貌似有理；④存在于意识边缘，稍纵即逝；⑤内容为观念、想象、内心对话。抑郁症病人的负性自动想法围绕抑郁认知三联症内容。

（2）认知曲解或逻辑错误：负性自动想法包含了系统性认知曲解，尽管病人对负性自动想法信以为真，但如果要求病人给其想法解释或加以检验时，他们才发现当初的解释或想法是错误的或站不住脚的。这时他们才认识到当初的想法是为了满足自己的消极论断而对事实进行了取舍。通过分析客观现实和自动想法之间的联系，就能发现这些逻辑错误。①非黑即白的绝对性思考方式（dichotomous thinking）：看问题走极端，非此即彼。如果言行未达完美，就被视为失败。例如学习成绩必须要达到95分以上，考进的高校必须是名牌，否则就是失败。任何事情都要做到尽善尽美，不能容忍一点缺陷或弱点。清洁卫生要求一尘不染，整齐则要求无一丝偏斜，强迫自己要达到绝对的标准，不然就把自己看成一无是处，是一个完完全全的失败者。很显然这种看待事物的方式是不现实的，过高的期望和不现实的标准，只会使人不断地感到沮丧或泄气，削弱自信。②以偏概全或选择性概括（selective abstraction）：根据个别细节而不管其他情况即对整个事件作出结论，把一次偶然的消极事件看成是永远失败的象征。例如，一位音乐学院的学生听了钢琴老师说他专业选择错了的话之后，不管其他教师的积极评价如何，认定自己“路走错了，从此完了”，再也高兴不起来。一次聚会时有一人表现不愉快，于是认为聚会的人们都不高兴，自己将事情办糟了。一位男青年爱慕一位姑娘，约会遭到拒绝，遂认为自己被姑娘讨厌，再也不会有姑娘喜欢他了。③任意推断：指缺乏事实根据，草率地下结论。如街上见一位同事匆匆走过，未打招呼，于是心里想：“我什么地方得罪他了，他生我的气了？”实际上这位同事心中有事没有注意到他。④过度引申：指在一个小小失误的基础上作出关于整个人生价值的结论。如一位母亲不注意打碎一只碗，遂认为自己“不是一个好母亲”。⑤过度夸大和过分缩小：指夸大自己的失误、缺陷的重要性，而贬抑自己的成绩或优点；偶尔出现的一次失误，如拍照时手抖了一下，一张照片拍坏了，于是觉得不得了，别人要把她看成无用的人。而在做成一件事时，又觉得微不足道，纯属侥幸。⑥个人化（personalization）：指患者主动为别人的过失或不幸承担责任。将一切不幸、事故或别人生病均归于自己没有关心或照顾，引咎自责。如一位朋友生病去世，患者责备自己忙于自己的事务，未能照顾朋友的健康状况，为此内疚不已。

一个患者的负性想法可能包含上述几种类型的逻辑错误。重要的问题是使患者认识这些逻辑错误，然后才能转变患者的态度和行为。

（3）潜在的功能失调性假设（underlying dysfunctional assumptions）或图式（schema）：是一种比较稳定的心理特征。抑郁症患者早年形成的这种认知结构使他们倾向于过多地采取消极的评价和解释事件的方式，构成了抑郁的易患倾向，在抑郁症发生发展中起着决定性作用。这种功能失调性的认知假设是潜在的，通常不再进入意识接受审查，但它们却是支配人们日常行为的规则。临床上也将它们称为功能性失调性态度（dysfunctional attitudes），可用功能失调性态度量表（dysfunctional attitudes scales，DAS）加以评估。

由于功能失调性认知假设存在，患者对某些重大事件表现出脆弱性，由此派生出大量负性自动想法。例如，某青年认为，一个人的价值，取决于他的成功。这是一种认知假设，使他产生了许多积极的行为。但这种假设也使他对失败特别敏感，考试失败被理解为重大的失落，脑内涌现出一连串负性自动想法，如“我没有用处了”“我是一个失败的人”等，这些想法导致他情绪低落，又进一步加强了负性想法，如此恶性循环，以致抑郁持续不愈。

3．认知治疗的过程　根据Beck认知治疗的基本原理，治疗过程围绕两个关键步骤展开，第一步，识别和改变负性自动想法，打破负性认知和情绪障碍间的恶性循环，促进情绪和行为的改善；第二步，在第一步的基础上进一步识别和改变患者潜在的功能失调性假设，从而减少情绪障碍复发的危险。

认知治疗一般可以分为初期会谈、识别负性自动想法、检验其信念的真实性、识别并盘诘其潜在功能失调性假设等几个阶段。

（1）初期会谈：初期会谈的任务是对患者的问题全面了解。包括关键问题是什么，问题如何发生、发展，问题的来龙去脉、生活环境、应对方式、社会支持等和有关的负性自动想法。根据病史和行为会谈以及其他检查资料（量表等）作出诊断，评估认知治疗的适合程度。心理医生要努力创造协调的医患关系，将患者困难问题的顺序加以整理，列成“问题表”并和患者取得一致。对于抑郁患者，医生应注意引出有无绝望和自杀想法，如发现有自杀想法，则应评估其严重程度，了解有无计划，因为这种紧急情况必须首先干预。医生要了解患者对治疗的期望和他求助时所持的目标。如果患者的心理障碍适合采用认知治疗（例如患者是非精神病性单相抑郁症，有抑郁认知三联症，有尝试心理治疗的动机等），可向患者说明认知治疗的原理和采用认知治疗的理由，并鼓励他自由表达自己的怀疑或想法。要帮助患者建立自助的态度，积极参与治疗过程。一般对患者介绍认知治疗的过程时说明需2～3个月或10～20次会谈，根据具体情况再作相应调整。使患者了解，在问题解决之前，他还需承受一段时期的痛苦。为了解决问题，他应当和医生协作，履行自己的责任。当患者觉得认知治疗有一定道理，愿意试一试的时候，医患双方可以签订治疗协议。治疗协议的达成有助于增强治疗的计划性，增加患者对治疗的遵从性。

接下来就是开始认知治疗，此时需要确定首先干预的目标。通常认知治疗要为患者识别负性自动想法，理解认知和情绪、行为的关系做些准备。所以，医生常先采用一些行为技术来帮助患者达到这一目标。由于抑郁患者自信心降低，常常行动受阻，因此鼓励患者活动是医生最先采取的步骤。医生告诉患者：“情绪低落、活动减少是抑郁症的症状，因为情绪抑郁、活动减少，使你不想做任何事。由于没有做任何事，你又责备自己，觉得自己无用，没有价值，使你相信自己再也不能做什么事，结果你更加抑郁，也更难做任何事。这就是一种恶性循环。为了打破这种恶性循环，你看能不能试试做一点力所能及的事情呢？”此期常用的行为技术是活动安排表（activity scheduling）。优点在于增加活动，有利于患者感觉好转，减少疲劳感，改善思考能力，打破恶性循环，而且也帮助患者了解行为、情绪和认知的关系，发现和抑郁有关的负性自动想法。

活动安排表是要请患者按小时为单位记下每天的活动，并按活动后的愉快感（P）和这项活动的难度（M）进行评定，如按0～10分评定并记录，见表16－3。告诉患者要坚持做计划，不要因为偶然的意外事件放弃计划。每天晚上为次日做计划（亦可在当天早晨做）。活动的感受和难度要在活动当时评定并记录，不要在事后回忆。如有负性自动想法可及时记下。试试寻找更为合理的积极的替代想法。如一时回答不出，记下来留待会谈时讨论。

表16－3　活动安排表

接着进入治疗的关键过程，即识别和检验负性自动想法；识别和改变功能失调性潜在假设两个过程。完成这两个关键过程是认知治疗的核心。

（2）识别负性自动想法：通常医生应和患者讨论，一起练习识别负性自动想法，然后通过认知治疗日记（表16－4）等家庭作业发展患者的识别能力。

医生通过会谈，采用A－B－C序列的方法探查患者负性自动想法，A为情境或事件，B为信念或信念系统，C为情绪和行为后果。当患者描述自己情绪抑郁时，即看成有负性自动想法存在的信号，请他说明情绪不好时的情境，然后询问患者感觉不好时他头脑内的想法和想象。如果患者谈不出什么想法，医生可问他“这种情境（或事件）对你有什么样的意义？”医生应关注的是患者的想法而不是患者的解释，所以医生切记不要询问患者“为什么”一类问题。假如仍然不能查出负性自动想法，可请患者想象当时的情境或采用角色扮演的方式来探查。

表16－4　认知治疗每日记录示范

（3）检验负性自动想法：要使患者改变其负性自动想法，认知治疗并不采取说服的方法，而是采取“协同检验（collaborative empriricism）”的方法，即医患协作把患者的负性自动想法当作一种假说加以检验。由于患者的负性想法或想象没有得到证据或面对相反的证据，患者的负性想法将会发生改变。

检验负性自动想法的方法主要有两种，一为言语盘问法，即通过系统而且敏锐的提问引导患者重新评估自己的思考，寻找比较积极和现实的替代想法。此时可通过“三栏作业”即（自动想法、认知曲解类型、合理想法三栏）帮助患者寻找合理的替代想法，亦可教会他做认知治疗日记。言语盘问时向患者提问的问题包括：①这样想的证据是什么？②有无可供选择的其他不同看法？③这样想有什么好处和坏处？④这样想在逻辑上是否出了什么错误？另一种检验方法叫做行为实验，即通过医患协作的方式设计一种行为作业，以检验患者负性想法（预测）的真实性。

言语盘问法可引用一位女性抑郁症患者同医生的会谈记录作为例证，注意医生没有企图以说理或讲解的方式改变患者的负性想法。

患者：我爱人近几个月对我不大好，他好像不再爱我了。

医生：您为这件事感到很难过，是什么理由使您觉得他不爱您呢？

患者：我猜想他那样做不是真的，不然，他晚上为什么会那样呢？

医生：您的想法是一种可能，有没有其他可能的理由呢？

患者：最近他工作很重，大多数晚上回家很迟，他很累，我猜想可能也是一个理由。

医生：这很有可能，不是吗？如果真的是这样，您又觉得如何呢？

患者：我可以问问他是否累？工作进行得如何？但我没有这样做，就是觉得生气。

医生：听起来您的这个主意不错，您把它作为这个星期的家庭作业如何？

采用行动来检验负性自动想法的真实性，是促进患者改变信念的最有效方法之一。做法上首先要明确什么是需要检验的想法，回顾支持与反对的证据，然后共同设计一种行为作业，以“无丧失方式”鼓励患者实施。例如，一位抑郁患者由其妻陪同就诊，称近1周情绪不好，紧张不安，睡眠不良。

患者：主要是在职研究生考试问题。这是老早就报过名的。现在还有1个月就要考试，可我半年多没有看书，浑身无力，怎么样也来不及了。我看一定考不好了，医生，您说我能参加考试吗？

医生：您的意思是说，如果参加考试，会遭到失败，对吧？

患者：是啊！我现在想平静地坐着看1～2小时的书也不行，考试时这样怎么行？

医生：（问其妻）您觉得他现在能不能参加考试？

其妻：（摇摇头）恐怕不行。

医生：那么，有没有其他机会或补救办法呢？

其妻：导师原来很希望接受他做在职研究生，导师说如果这次因病不能通过，可以破例同意几个月后再重考1次。

医生：好。这说明如果这次考得不行，还有机会。假定您现在不复习，就去考试，估计能考多少成绩？

患者：恐怕只有50～60分。

医生：好。我的想法和你们有点儿不同。您不妨去参加这次考试。轻松一些，能复习多少就复习多少。如果考试通过了，那很好，说明您的知识掌握得不错，并不像您现在预测的这样。如果考试考得不好，也不要紧，因为还有机会再考。即使考得不好，这个情况对您了解自己也有很大价值。它可以让您了解自己的能力受抑郁症多大的影响。您看我们是否把这次考试当作对您的预断的一次检验，好不好？

患者后来通过了考试，情绪也跟着明显好转，值得注意的是医生采用了“无丧失方式”鼓励患者以行动检验其负性自动想法，即医生的建议不会导致“丧失”，不管考得好或不好，对患者都有价值，这样，患者就会乐意地去执行医生的建议。

（4）识别功能失调性假设：在认知治疗中，一旦病人已能熟练地识别和盘诘负性自动想法，治疗重点应转移到对付潜在的功能失调性假设。这种功能失调性假设是病人童年经验形成的，已成为病人支配行为的规则，通常无明确的表达，不为意识所觉察。因此，它们基本上是潜意识的，相对不受日常经验的影响，有相当的稳定性。但这种功能失调性假设是派生负性自动想法的基础，如果不予识别与矫正，情绪障碍就不能认为已从根本上解决。

潜在的功能失调性假设比负性自动想法更难识别，但它们有一些基本特点：

①病人的这类信念和行为规则不符合人类理想的真实性，因而是不合理的，如“我应当永远是强大的”。

②它们是僵硬的、过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情境的差异。

③它们阻碍目标的实现，如完美主义标准势必引起焦虑，抑制操作能力。

④它们与极端的过度情绪有关，如抑郁与绝望。

⑤个体依据它们行动，它们似乎是真实的但无明确的表达。

Beck（1985）把功能失调性假设归成三类：①成就，包括很高的操作标准、对成功的需要等；②接受，包括要求被人喜欢、被人爱等；③控制，如要控制事物的变化、要成为强者等。

识别功能失调性假设常常需要采取推论的方法，这是因为，它们是未予表达的一般性规则。常使用下列线索：

①查找负性想法的主题：对于病人所做的认知治疗日记（功能失调性想法日记）要重视利用，查找其中经常出现想法的主题。

②逻辑错误：负性自动想法所表现的逻辑错误，也可反映功能失调性假设中同样的错误。如绝对性思考：“假如我们再有争执，我就只好和他分手”（想法）“假如我不能和他完全一致，就毫无理由同他建立友好关系”（假设）。

③盘问追根法：这是识别潜在功能失调性假设的一种常用技术。医生通过反复提出“假如那是真的，对您意味着什么”的问题，追索想法背后的一般信念。例如一位教师患抑郁症，他提到一次上课时因为准备不足，讲得比较零乱，觉得这一次上课太糟了，抑郁、自责。

情境：一次上课时讲解缺乏条理，同学不注意听讲。

情绪：自责、抑郁、焦虑。

想法：这次上课太糟了，从来没有过。

医生：假使真的没有讲好，对您意味着什么呢？

患者：学生就不能学到科学知识。

医生：假使他们真的没有学到科学知识，对您意味着什么呢？

患者：我的工作做得不好。

医生：假使您的工作没有做好，对您又怎么样呢？

患者：我是一个不称职的教师。

医生：假使您是不称职的，又怎么样呢？

患者：迟早会被人发觉。

医生：发觉是什么意思？

患者：大家都知道我不行，会看不起我，说明我现在的优秀教师是假的。如果我是优秀的，应当把每一项教学工作做得很出色。

根据上述盘问追根，可以了解患者认为优秀的教师必须全面成功，不能有一点过失。这种假设导致患者对自己过高的期望，对过失或缺点的过分敏感，成为对自己负性评价倾向的基础。

（5）盘诘功能失调性假设：潜在的功能失调性假设是抑郁或焦虑病人的一种易患倾向，一旦为某种严峻生活事件激活，即可派生出大量负性自动想法，伴随出现抑郁或焦虑症状。认知治疗时除了对付负性自动想法以改善情绪外，还应改变潜在的功能失调性假设，只有这样才能减少复发的危险。如果患者的功能失调性假设已被认识，可采用盘问和行为实验的方法使其发生转变。盘问时常用下列问题：

①假设在什么方面是不合理的？主要盘问假设是否符合真实情况，在什么方面同人类的经验不符。例如，要求生活绝对公正的假设是不合理的，因为事实并非如此。

②假设在什么方面是无用的？一种信念可能有有利或不利两个方面，例如，完美主义的假设可推动人的高质量操作，但另一方面，这种假设易激起焦虑反应，导致回避行为。通过盘问假设的有利和不利方面，并加以比较，促进患者重新选择。

③假设从何而来？假设是童年经历与长期生活经验中形成的，如果通过盘问发现假设是过时的，同目前情况不符或不相适应，则可使患者对假设保持距离，有利于修改假设。

④什么是比较合适的替代？即保存原假设的有利而无不利的后果。功能失调性假设常采取一种极端的表达形式，例如，常用“应该”“必须”“绝对”“自始至终”等词。一位患者认为向人求助表示自己无能，他的行为规则是“我应该自己处理一切事情，在任何情况下也不要向别人要求帮助”。经过认知治疗找到了一种比较现实的替代：“能独自处理问题是好的，但要自己在任何情况下都独自处理是不合适的，我是一个人，像其他人一样有时是需要帮助的。所以，如果自己能独自处理的就自己做，如果不能独自做好的就去争取一切可能得到的帮助”。找到了合适的替代假设后，可写在卡片上或日记本上，反复阅读，成为支配自己行为的准则，形成新的行为习惯。

由于功能失调性假设由来已久，不可能一下子改变过来，言语盘诘要反复进行，还应采用行为实验的方法鼓励患者对假设进行检验，这种检验也要在较长时间内重复实施。例如，前述患者认为向人求助表示自己无能，在认知治疗时鼓励患者改变行为方式以检验这一看法，他试着向别人要求帮助时并无任何不良后果，事实上他和别人的关系较前也有了改善。