行为认知疗法治疗焦虑症

行为疗法_心理咨询的原理与方法

第二节　行为疗法

行为治疗（behavior therapy）是20世纪50年代迅速发展起来的一种重要的心理治疗技术，它以减轻或改善来访者的症状和不良行为为目标。行为治疗根据条件反射原理和学习理论，按照一定的程序，采取正负强化的奖惩方式，对个体反复训练，以消除或矫正不良行为。行为治疗是目前运用最多、影响最大的心理治疗方法，具有良好的治疗效果。

一、行为治疗的常用方法

在行为治疗前，首先要对来访者的行为进行应用性分析，检查来访者以及他们所处的环境、制定特殊的干预方法，以改变来访者生活状态。艾维（Allen Ivey）认为，成功的应用性行为分析基于四个基本要素：咨询师与来访者的关系；通过行为的操作化来界定问题；通过功能分析，了解问题的来龙去脉；为来访者建立重要的社交性目标。⁽⁷⁾在功能分析的基础上，再运用适当的方法和技术对来访者实施具体的治疗。

（一）系统脱敏法

“脱敏”指的是去除对恐惧事物的敏感性。⁽⁸⁾系统脱敏法（systematic desensitization）也叫交互抑制（reciprocal inhibition）心理疗法，由美国精神病学家沃尔帕（Joseph Wolpe）所创，是行为疗法中最早被系统应用的方法之一，它建立在经典条件作用理论的基础上。沃尔帕认为，刺激引起的恐怖程度可以通过调节刺激的强度来控制。不直接与恐怖情景接触，对于减少病人对情景的敏感性是必要的。⁽⁹⁾系统脱敏法主要是诱导来访者缓慢地暴露出导致其焦虑或恐怖的情境，把所有焦虑反应由弱到强排列成“焦虑阶层”，并把放松技术逐步地、有系统地和焦虑阶层配对，抑制较强的焦虑反应。这样循序渐进地把焦虑反应一个个地消除，最后把最强的焦虑反应（靶行为）消除。

系统脱敏法的创始人。他的实验研究表明，动物神经性症状的产生和治疗都是习得的。因此，他认为治疗人类神经症的方法也可由此发展而来，于是提出了交互抑制理论以减少神经症行为，并从该范式出发，发展了系统脱敏法。沃尔帕于1958年出版专著《交互抑制心理疗法》，1966年出版《行为治疗技术》，1982年出版《行为疗法实践》一书。

图6-2　詹瑟夫・沃尔帕（Joseph Wolpe，1915—1997）

系统脱敏法包括放松训练、焦虑或恐怖的等级层次的建立和系统脱敏过程三个阶段。

1.放松训练

咨询师选择一处光线柔和、温度适宜、安静幽雅的场所，让来访者坐在舒适的椅子上，双手自然下垂。咨询师接着用一种轻柔、愉快的声调来使来访者肌肉松弛，并引导他想象自己处于轻松的环境中。来访者先放松手指和胳膊上的肌肉，然后放松头部肌肉，接着是颈部和肩膀、腹部、胸部和背部，最后是大腿和小腿。一般的治疗过程都会向来访者播放已经录好的磁带，磁带中指导语的速度与实际训练的速度一致。放松训练的目的是使来访者消除紧张和焦虑的情绪，为下一步的治疗做好准备。

2.建立症状的等级层次

焦虑等级量表是进行系统脱敏的依据，一般将引发最小焦虑的事件排在前面，最强的事件排在最后，中间由弱到强递增。咨询师让来访者描述产生各种不同焦虑程度的事件，再把这些事件的主观感受从低到高进行排序。等级量表通常以5分、10分或100分制来表示，5分制的焦虑等级分布如图6-3所示。

图6-3　焦虑的主观评定量表

表6-1描述了某中学生的期末考试焦虑等级分布，共分为6个等级，从心情平静（等级0）到极度焦虑（等级5），表现出从考试前一个月到考试当天，来访者的焦虑递增情况。

表6-1　考试焦虑来访者的等级

3.系统脱敏的实施

在来访者学会放松、进行多次练习并完全放松后，咨询师指导来访者制定焦虑等级量表，进行具体的系统脱敏治疗。首先，咨询师指导来访者想象引发最小焦虑的事件，每次想象重复3～4次，如果来访者每次对这一事件都不会引发焦虑，便要求他们放松，接着可要求他们想象等级量表中下一个焦虑等级的事件。依次类推，直到来访者想象最高焦虑等级的事件也不会产生焦虑为止。如果来访者想象某一焦虑等级的事件时连续两次不能通过，即他们还会产生焦虑，则让来访者停止想象，等他们再次完全放松时，再让他们想象这一事件，如果这次没有产生焦虑，则继续进入下一焦虑等级事件的想象。在来访者通过全部焦虑等级的事件后，他们基本上不再会对实际的焦虑情境感到焦虑或恐怖了。最后，把系统脱敏过程中的效果泛化到实际生活中，使来访者不再对实际情境感到焦虑或恐怖。

（二）厌恶性条件疗法

厌恶性条件疗法（aversion conditioning therapy）是一种将来访者所要戒除的靶行为同某种惩罚性的刺激相结合，使来访者感到厌倦或痛苦而放弃这种行为，达到戒除或减少靶行为的目的。它以经典条件作用为理论基础，常见的厌恶性条件疗法有电击厌恶疗法、药物厌恶疗法、想象厌恶疗法、图片厌恶疗法和内隐致敏法。

1.电击厌恶疗法

电击厌恶疗法（electroshock aversion therapy）是将来访者习惯性的不良行为与电击连在一起，一旦不良行为在想象中出现就予以电击。治疗时，让来访者想象某一情境，想清楚后，来访者向咨询师示意，咨询师立即对他们进行电击。每次治疗时间为25分钟左右，反复电击多次，电击一次后休息几分钟再进行第二次。电击强度的选择应征得来访者的同意。

2.药物厌恶疗法

药物厌恶疗法（chemical aversion therapy）是将来访者的不良行为与药物连在一起，当不良行为出现时，让来访者服用呕吐药而产生呕吐反应，从而使该行为反应逐渐消失。药物厌恶疗法的缺点是耗时长，易弄脏环境。

3.想象厌恶疗法

想象厌恶疗法（imagining aversion therapy）是将咨询师口头描述的厌恶情境与来访者想象中的刺激联系在一起，从而产生厌恶反应，以达到治疗的目的。这种疗法操作简便，适应面广，对各种行为障碍疗效较好。但咨询师描述的厌恶情境可能会给来访者带来不愉快，因此在治疗前要向来访者解释清楚。

4.图片厌恶疗法

图片厌恶疗法（picture aversion therapy）是将来访者的不良行为与使来访者感到厌恶的图片连在一起，在来访者产生不良行为时，咨询师向他们展示这些图片，从而产生厌恶反应，以达到治疗的目的。这种疗法操作简便，但运用较少。

5.内隐致敏法

内隐致敏法（covert sensitization）是将来访者不愉快的想象取代不愉快的、使其厌恶和痛苦的刺激，经多次重复联结后，不良行为同这种想象之间便建立条件化联系，这种联系有助于不良行为的消退，从而减轻以致消除症状而取得疗效。

（三）代币治疗法

代币治疗法（token economics therapy）是在操作条件反射理论的基础上形成并完善起来的一种行为疗法。它通过某种奖励系统，即正性强化物，在病人做出预期的良好行为时，马上给予奖励，从而使来访者形成和巩固良好的行为，并使不良的行为消退。代币治疗需要三种材料：

第一种，一张记录靶行为的详细清单，包括正性与负性的靶行为。

第二种，与目标行为有关的代币数，代币可以用不同的象征性方式，如记分卡、筹码、小票券、小红旗等。

第三种，代币可以交换的支持性强化物的清单，代币（token）就像生活中的“钱币”，可换取多种多样的奖励物品，或来访者感兴趣的活动。

代币治疗法的优点在于不受时间、空间等条件的限制，使用便利，只要来访者预期的行为出现，马上对其进行强化。

（四）消退法

消退法（extinction）是指在某一确定情景中，个体产生了以前被强化了的行为，如果该行为发生后没有得到强化，以后在相似的情景中，该行为会渐渐消失。其实，许多不良的行为是由于受到他人的注意而加强的。在刚开始使用消退法治疗时，可能不良行为会更多地出现，但坚持一段时间以后，不良行为就会消退。

（五）行为塑造法

行为塑造法（behavior shaping）根据操作条件反射原理设计，一般采用逐步进级作业，在完成作业时给予强化，促使良好行为增加出现的次数。在使用行为塑造法时，要制定每一步的目标，并使用行为记录表，要求来访者把自己每个阶段所取得的进展记录下来，这样做是对行为改善的一种强大推动力。还可采用来访者喜爱的食物或娱乐活动等来塑造新行为，以取代原先的不良行为。此外，为了保持和巩固治疗效果，咨询师要帮助来访者把在治疗中学会的行为泛化到日常生活中来。

（六）习惯反转训练

习惯反转训练（habit reversal training）是一种多成分的行为治疗方法，用于治疗反复性的行为障碍。习惯反转训练可以用来治疗抽动症、拔毛发癖、咬指癖、吮指癖、口吃等不良行为。它的治疗包括五项内容：

第一，识别不良行为训练。

第二，应对反应训练，依据不良习惯出现的情况，使用应对反应。

第三，突变管理，对突如其来的不良习惯进行引导。

第四，放松训练。

第五，泛化训练，把形成的良好习惯运用到生活中。

认识不良习惯是使用应对反应的必要条件。⁽¹⁰⁾

咨询师要训练来访者认识每种反复性习惯出现的情况，并立即采取应对反应。此外，家属要帮助来访者在治疗外的日常生活中使用新的、良好的习惯。

（七）观察学习法

观察学习法（observational learning）的原理是班杜拉的社会学习理论。班杜拉认为，很多行为是在观察中进行模仿而获得的。在治疗中，咨询师运用观察学习的方法进行行为矫正，帮助来访者学习一些良好的行为。对于观察学习或模仿（imitation），心理学家华生（David Watson）是这样理解的：“如果你发现某人身上具有的技能正是你希望自己也具有的，就要毫不犹豫地对它进行直截了当的模仿。”⁽¹¹⁾

用观察学习法来纠正不良行为需要四种条件：

第一，注意，即来访者需要注意榜样的行为，包括生活中的榜样、电影或电视中的榜样和想象的榜样三种。

第二，保持行为的细节，即在来访者注意到榜样良好的行为后，他们必须记住这些行为。

第三，行为再现，来访者在自己身上复制和再现榜样的行为

第四，具有动机和机会，即来访者具有使用这些良好行为的动机和机会，在平时的生活中体现良好的行为。

（八）满灌疗法

满灌疗法（flooding therapy），又称冲击疗法，它与系统脱敏法正好相反。满灌疗法不需要任何放松训练，鼓励来访者直接接触或想象引发恐怖或焦虑的情境，或咨询师在边上反复讲述恐怖情境，或采用录像的形式直接播放恐怖情境，让来访者加深焦虑程度。对来访者的刺激越突然、时间持续越长，他们的反应就越强烈，刺激一直持续到他们遇到恐怖情境时紧张、焦虑的反应消退为止。

（九）自我管理法

自我管理法（self management），体现了行为疗法角色倾向的转变。传统的行为治疗以咨询师为主，来访者是被动和依赖的，而在自我管理疗法中，来访者是行为改变的各个环节的积极扮演着，对自己行为的改变负责。自我管理表现为来访者以一种行为控制另一种行为的出现，并在咨询师的协助下制定一个详细的行为计划，坚持不懈，直到产生效果。

自我管理方案包括九个具体的步骤：

第一，做出自我管理的决定。在经历一些自己不满意的行为后，来访者决定要采用自我管理程序来改善自己的行为。

第二，定义靶行为和竞争行为。自我管理必须确定改变的靶行为，并找出与靶行为相竞争的行为。有时人们缺少靶行为，这些行为都是让人期望的适应性行为。

第三，建立目标。目标是靶行为所要达到的程度。自我管理的目的是要达到希望程度的靶行为。因此，确定一个适度的靶行为是必要的，也就是确定一个基线行为，并把靶行为公开引起他人注意，这对治疗是有帮助的。

第四，自我监督过程。在采取行为改变的措施前，要先记录一段时间的靶行为，接着就可以实施自我监督方案了。在靶行为的水平稳定之前，不能实施自我管理方法。如果自我监督没有使靶行为维持在目标水平，就可以实施下一步的自我管理方法。

第五，功能性评估。评估的目的是明确靶行为以及应对性的替代行为是否出现，进而选择相应的自我管理方法，改变在评估中确定的前提和结果。

第六，选择适当的自我管理方法。来访者要选择一定的自我管理方法来矫正靶行为。自我管理方法包括：目标建立，写下目标行为的程度标准以及它出现的时间范围。自我监督，记录目标行为的出现，评价在取得目标过程中的进步。安排强化和惩罚，由自己或他人来安排强化或惩罚。寻求社会支持，由其他人负责实施强化或监督来访者实施强化。自我鼓励和自我指令，即用特殊的自我对话方式来影响自己的行为，告诉自己要做什么，要怎么做。行为契约，包括来访者确定的目标，收集资料的方法，在规定的时间内所要达到的目标行为的程度标准，安排相关强化项目以及负责实施强化以影响目标行为的人等。

第七，变化评估。在实施自我管理法一段时间后，就要重新评估来访者的靶行为是否正朝着期望的方向发展。如果靶行为朝着期望的方向变化，就继续实施自我管理法。

第八，重新评价自我管理的方法是否有效。在实行了自我管理方案后，如果靶行为没有按照期望发展，则可能有两个原因：没有正确地实施自我管理程序；采用的自我管理方法不恰当。

第九，保持并巩固结果。一旦自我管理中的靶行为达到了，就要使靶行为维持在期望水平。但此时不要停止实施自我管理，可以定期实施，以期达到巩固结果的目的。

（十）生物反馈疗法

生物反馈疗法由美国心理学家尼尔・米勒（Neal M iller）根据操作条件反射理论，于20世纪60年代创立。生物反馈的种类主要有脑电反馈、肌电反馈、心率反馈、血压反馈、皮肤电反馈和皮温反馈等。

在使用生物反馈疗法治疗时，咨询师首先让来访者收缩与放松前臂肌肉，并放松面部肌肉。告诉来访者治疗的目的和方法，以消除来访者对仪器的疑问和顾虑。让来访者尽量保持头脑清静，不考虑任何问题，让自己处于旁观者的地位，观察头脑中自发地涌现什么思想，出现什么情绪。施治者注意调节反馈信号，把每次练习控制在20～30分钟内，治疗结束后，让来访者做几次肢体屈伸运动，使他们感到轻松愉快，再离开治疗室。治疗的一个疗程约10次，巩固并随访疗效，持续3个月到半年。通过生物反馈治疗有助于来访者调整和控制自己的心率、血压、胃肠蠕动、肌紧张程度、汗腺活动和脑电波等几乎包括所有的身体机能的活动情况，从而改善机体内各器官的功能，矫正对应激的不适宜反应，达到治疗的目的。当前用于生物反馈治疗的仪器有肌电反馈仪、皮肤湿度反馈仪、皮电反馈仪、脑电反馈仪及脉搏反馈仪等。

二、行为治疗的一般过程

行为治疗有很多种方法和技术，但基本过程都是一致的。从整体上来说，行为治疗包括确定目标行为、选择方法和技术进行治疗、治疗效果的评估三个阶段。这里我们把行为治疗的三个阶段细分为以下十个具体步骤：

第一，了解来访者适应不良与异常行为或疾病产生的原因。

第二，确定来访者需要矫治的靶行为，也就是引起最强的焦虑反应的行为。

第三，向来访者说明治疗的目的、意义、方法和程序。

第四，让来访者树立治疗的信心，主动配合治疗。

第五，设计一种适合来访者的治疗方案。

第六，实施具体的治疗方案。

第七，根据来访者的行为改变情况和治疗进展程度及时调整治疗方法。

第八，客观记录治疗效果。

第九，对治疗效果进行客观评估。

第十，让来访者学会把治疗中的行为改变泛化到日常生活中去。