急性肾小球肾炎高血压的主要原因

一、临床表现

早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲缺乏，水肿可有可无，多为眼睑、颜面和（或）下肢轻中度凹陷性水肿。多为轻度尿异常，蛋白尿多为1～3g/天；尿沉渣镜检可见红细胞增多、管型；血压可正常或轻度升高；可有不同程度肾功能减退，但在血压控制不理想、感染、劳累、脱水、妊娠或使用肾毒性药物的情况下可急剧恶化。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1．尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压史达1年以上，无论有无肾功能损害。

2．排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎。

（二）鉴别诊断

1．其他原发性肾小球疾病　隐匿性肾小球肾炎；感染后急性肾小球肾炎。

2．继发性肾小球肾炎　有相应的系统表现及特异性实验室检查。

3．Alport综合征　常起病于青少年，患者有眼（球形晶体等）、耳（神经性耳聋）、肾异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。

4．原发性高血压肾损害　先有较长期高血压，其后出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。

三、治疗

治疗目标：防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治并发症。

1．一般治疗　休息，监测尿量和体重等。

2．积极控制高血压　缓慢降压至理想水平。

（1）蛋白尿≥1g/天，血压控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/天，血压控制在130/80mmHg以下。

（2）选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物。

（3）低盐饮食（＜3g/天）对容量依赖型高血压者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪等）。对肾素依赖型高血压则首选ACEI。其他降压药包括钙通道阻滞药、β受体阻滞药等。对顽固性高血压可选用不同类型降压药联合应用。

3．低蛋白低磷饮食　控制食物中蛋白（每日＜0.6～0.8g／kg）及磷入量（＜600mg/天）。

4．应用抗血小板药　如双嘧达莫（300～400mg/天）、阿司匹林（75～300mg/天）等。

5．避免加重肾损害的因素　应避免感染、劳累、妊娠及肾毒性药物等。

历年考点串讲

慢性肾小球肾炎近10年以来共考过9题，其中临床表现相关题目2题，诊断与鉴别诊断相关题目2题，治疗相关题目5题。从试题出现的频率来说，慢性肾炎几乎每年均考，题量不大，基本上在0～2题。

慢性肾炎的出题重点主要集中在诊断与鉴别诊断及治疗，特别是治疗，题量较大，因此对于本知识点一定要重点掌握。

常考的细节如下。

1．慢性肾炎主要病变部位是肾小球。

2．治疗目标，防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治并发症。

3．慢性肾炎患者蛋白尿≥1g/天，血压控制的理想水平是在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/天，血压控制的理想水平是在130/80mmHg以下。

4．对肾素依赖型高血压则首选ACEI。

5．典型病例一：男性，28岁，少尿，水肿1月余，7岁时曾发现尿蛋白阳性。血压180/120mmHg，尿蛋白（－），红细胞5～10个/HP，白细胞3～5个/HP，BUN 30mmol/L，血肌酐860 µmol/L，血红蛋白65g/L，初步诊断为慢性肾小球肾炎，肾功能不全。

6．典型病例二：男性，33岁，确诊为慢性肾小球肾炎。查体：血压135/80mmHg，无水肿。24小时尿蛋白定量0.3～0.7g/天，血肌酐116µmol/L，最好的药物治疗是血管紧张素转化酶抑制药。