使用尿色表监测养老院老人的水合状况

摘要：通过一个彩色图表来衡量尿液颜色，以此来确定尿色是否可能是体弱养老院居民水合状况一个有效指标，这项研究测试了尿液颜色和尿比重之间的联系。这是一个在爱荷华州东部7个养老院中进行的描述性相关性研究。98名年龄大于65岁的护理养老院老人参与了研究。研究的排除标准包括：不稳定的充血性心力衰竭或糖尿病，有肾脏疾病病史，低钠血症（血清钠＜135mmol／L），疾病终末期即昏迷或谵妄，原有尿路感染和胃管依赖者。每周收集尿液标本，首先使用尿液颜色图表测定尿色。标准量规定使用的是Chemstrip迷你尿酸尿液分析仪。总样本量为98例，按时间排序后进行尿液颜色之间和尿比重的相互关系的统计计算，结果rs＝0.3～0.7，且P＜0.01；混合模型分析结果表示具有显著性，P＜0.01。在子群分析中（n＝78），所有女性、男性以及肾功能正常的女性（估计肌酐清除CrCI值≥50rnl／min）的平均尿色和平均尿量测量值都有显著相关（rs＝0.64，P＜0.01）。尿色的平均若干个别读数又提供了一个工具，在评估水合状况高加索疗养院居民提供足够的肾功能的措施以估计CrCl值。

关键词：脱水　尿比重　肌酐清除率　老年人

护理养老院年迈老人的数量自1985年以来稳步增加。目前，养老院的老人中，6个老人中就平均有4.4人在日常生活活动（ADLs）中需要帮助，超过50%的居民有轻微的认知障碍，60%的居民是大小便失禁（Sahyoun，Pratt，Dey　＆Robinson，2001）。

因此，养老护理院中，年老体弱的老人的自主摄水的需要往往不能满足。其液体摄入量不足的后果，包括存在如下危险：脱水、尿路感染、便秘以及急性昏迷或谵妄，从而引发住院以及发病率和死亡率上升（Armstrong-Esther，Browne，Armstrong-Esther，＆Sander，1996；Mentes，Culp，Maas，＆Rantz，1999；Palevsky，Bhagrath，＆Greenberg，1996；Warren et al，1994）。确保最适长者个人的摄水在长期护理的设置中是一个复杂的过程（Armstrong－Esther et al，1996；Kayser-］ones，Schell，Porter，Barbaccia，＆Shaw，1999；Mentes＆Iowa Veterans Affairs Nursing Research Consortium，2000；Palevsky et al，1996）。养老院设置构成一个特别棘手的问题，因为在这些机构中，只有少数专业护士能够为年老体弱的居民提供持续摄水评估和监督的并给予适当干预（Burger，Kayser-Jones，＆Bell，2000；Kayser-Jones et al，1999）。

此外，水化状态的测量是不精确的，24小时摄入和输出的量的记录是不可靠的或不实际的。由于时间和工作人员的数量的限制不可能做出仔细的观察和完整的记录（Mentes　＆Iowa Veterans Affairs Nursing Research Consortium，2000）。脱水标准测量措施，如血清钠、血浆渗透压或尿素氮与肌酐比值都需要静脉穿刺，这是不可能和医院一样在养老院的设置中获得的。此外，血液指标后的脱水指标是滞后的，因此不能作为一个预警系统，提醒工作人员对脱水问题采取预防措施来直接防止脱水。

尿指标（如尿色和尿比重），能更好地反映水合状况的细小变化，并且是即将脱水的第一迹象（Francesconi et al，1987）。此外，它们很容易获得，且可评估。特别是在养老院，测量水合状态防止脱水及其后遗症，比在脱水时采用补救措施更好得多。因此，如果保健工作人员能获得一种简单、具有成本效益的临床测量水合状态方法（如尿色），可通过早期发现有助于防止脱水。

尿液颜色较深作为较弱水化状态的一项指标用于个人（Kavouras，2002），对年轻军人和运动员的研究都证明了尿液颜色、比重和渗透压作为水合状态的指标有显著联系，同时，血液学指标作为水合状态的指标无意义相关性，如血清钠、渗透压、尿素氮与肌酐比值（Armstrong et al，1998；Armstrong et al，1994；Francesconi et al，1987）。这些结果支持这一观点，尿指数对水合状态的微小变化敏感，人体稳态机制努力维护心血管功能，直到全身水分流失至失代偿。因此，尿液颜色用来检测水合作用早期问题是可行的。

阿姆斯特朗和他的同事提出尿液颜色图表对年轻运动员（Armstrong et al，1998；Armstrong et al，1994）和住院老兵（Wakefield，Mentes，Diggelmann，＆Culp，2002）是有效的。年轻运动员的尿颜色与尿比重的相互关系统计计算在0.54～0.93。在老年军人，尿颜色与尿比重也相关（基准为0.57，空腹为0.59）；然而，在这个老年军人群里有99%为男性，且有不同程度视力疾病，这限制了结论的概化（Wakefield et al，2002）。

肾功能下降的养老院老人在共同的医疗条件、使用大量影响肾功能的药物下，使用尿颜色作为一项水合状况的有效指标反映肾功能（如血肌酐水平、肌酐清除率）。众所周知，对男性而言随着年龄增加（Lindeman，Tobin，＆Shock，1985；Rowe，Andres，Tobin，Norris，＆Shock，1976）。几项纵向研究已经进行，包括对老年妇女的研究，但最近的报道表明，肌酐清除率在健康和身体虚弱的老年妇女均会下降（Papaionnou et al，2001；Sokoll；Russell，Sadowski，＆Morrow，1994）.无论男女，健康或虚弱的老年妇女肌酐清除率均会下降；血清肌酐水平随着年龄的增加而增加，但男子血清肌酐水平高于所有年龄的女子（Papaionnou et al，2001）.

方法

本报告收集的数据来自一个8周的干预研究的一部分。这个干预研究是一个评估水合作用管理措施的有效性的研究，用于预防养老院老人出现急性精神错乱、泌尿道和呼吸道感染。（Culp，Mentes，＆Wake field，2003；Mentes　＆Culp，2003）.一项干预研究的评估部分包括检测参与者的尿比重和颜色，每周水合干预的顺应性基础评价。连续收集及测量参与者的尿液颜色及尿比重，在整个调查过程中收集参与者1～7个标本。

样本

让每名参与者或其法定监护人签订书面知情同意书来参与这项研究，这由爱荷华大学伦理审查委员会和养老院适合试验者核准。样本来自参与研究的养老院98位居民（53%为女性），其平均年龄为84岁。参加研究的女性平均年龄是86岁，而男性平均年龄稍小，为82岁。

排除标准：①原始保健记录中不稳定的充血性心力衰竭患者；②使用滑动规模胰岛素所表现的不稳定性糖尿病患者；③有肾脏疾病者（血肌酐＜309μmol／L）；④低钠血症（血清钠＜135mmol／L）；⑤被诊断为不治之症者；⑥精神错乱者；⑦尿路感染者以及胃造口患者。广泛的决策算法用于确定参加者是否具有急性精神错乱的其他表现。

数据收集协议

分别抽取每个参与者的医疗记录，如人口数据、医疗诊断、目前的药物治疗、身高、体重。虽然在饮食记录上记录参与者的身体质量指数（BMI），但我们用居民目前普遍体重为基准计算BMI，作为干预研究整体协议的一部分，受过专门训练的研究助理每天收集尿标本，以监测尿液颜色和尿比重来评估水合状态。

经收集的标本被安放在一个无色透明的试管里，并在一个白色的背景下比对尿彩色图表，图表有8个编号颜色，从白到绿棕色（Arm-strong et al，1998；Armstrong et al，1994）。颜色数字（1～8）用来代表尿颜色（较高的数字表明尿液颜色较深）。在研究开始后，任何药物或食物都可能改变尿颜色。在尿比重确定后，尿颜色总是首先测量，以减少偏差的出现。此外，研究助理执行每一个色彩测量都在相同的照明条件，并且如果尿颜色在两种颜色之间，利用等级决定规则确定最高数字。在研究开始时，项目负责人已评定好的四色水标本建立间信度。研究人员在研究网站使用前面提到的规则评定所收集的标本。Kappa值统计评分范围从0.42～1.00。

Chemstrip迷你尿酸尿液分析仪是用于体外半定量测定尿分析，尿比重采用Chemstrip迷你尿酸尿液分析仪（Boehringer Mannheim Corporation，Indianapolis，IN）和Chemstrip l OM UA尿酸试纸。比重读数从这分析仪获得，值以0.005为间隔，范围从1.000～1.030。

参与者摄入了食物和药物后所测得的数据表明，两者对尿液颜色影响不大。疗养院居民不常吃对尿颜色有明显影响的新鲜的水果（草莓、大黄）或蔬菜（甜菜、胡萝卜、蚕豆）。尽管药物可以改变颜色的尿，但只有其中少数药物可使用于参与者，包括阿司匹林（23%），布洛芬（5%），左旋多巴（1%），多种维生素（35%），呋喃妥因（10.4%），苯妥英钠（2.8%），和华法林（10%）。据报道，以上的药品（除呋喃妥因）会使尿液颜色变红（Micromedex，2003年），对于某些药物（如左旋多巴），尿液标本位于左边时尿颜色会发生改变。

大量维生素的应用可影响尿液的颜色，也就是说，会使尿液颜色加深。因此，对有服用大量维生素的参与者（均值为2.3）和那些没有服用大量维生素的参与者（均值为2.0），要进行一次t检验以求尿液的平均颜色，结果表明两组参与者之间无显著差异（Ucolt　76＝－1.42，P＝0.16）。

数据分析

将所有数据输入并存储在一个Windows　1998年Access数据库，对之进行编排和输进社会科学统计软件包（SPSS软件）第10版和统计分析系统（SAS）11.0进行分析。初步分析是用Spearman等级相关规则分析每周尿颜色与尿比重的相关性，然后使用SAS混合程序，重复测量以求7周来的平均值。proc混合程序是在面对数据不全时能稳健统计。分组分析（n＝78）使用Spearman等级相关系数，按性别和CrCI计算每个参与者在研究期间的尿颜色评级和尿比重。使用尿比重与尿颜色的均值，是因为它们比任何一个个体的值更稳定，具体，见表6-2。

表6-2　每周尿色与尿比重的相关性（n＝98）

分组分析人口统计数据

按性别、血肌酐水平、评估的CrCI分组分析78位有完整数据的参与者，其尿颜色与尿比重之间的相互关系，分别有40位女性（51%）和38位男性（49%）。这78个人中，98%是白人。目前，在年龄上、医学诊断的情况下，一些处方药或处于血清肌酐水平基线，还没有统计意义的性别差异。平均克罗夫特，高尔特估计CrCI价值女性（48ml／min）比男性（59ml／min）较低，事实上，肾功能良好（CrCI≥50ml／min可定为肾功能良好）的女性占33%，而男性占58%。CrCI≥50ml／min可定为肾功能良好（Couchoud，Pozet，Labeeuw，＆Pouted-Noble，1999；Papaionnou et al，the high-normal to2001）。参与者的体重质量指数都处于超重的范围。男性参与者平均体重质量指数是25.9，女性是27.1。

现诊断的医疗疾病会影响肾功能，如2型糖尿病、高血压和肾功能不全，比例分别是17%、33%和3%。

参与者临床表现表明，肾功能良好的是那些较年轻的、血清肌酸酐值较低，并具有较高的BMI值（表6-3）。在同一级的肾功能评估上，男性比女性有更多的临床特征。

表6-3　按肌酐清除率分组，参与人员的平均临床特征的比较（n＝78）

尿液颜色和尿比重

分别计算每位参加者在整个研究过程中平均尿颜色与平均尿比重间Spearman等级相关系数，总体分组的尿颜色与尿比重的相关有显著意义（r5＝0.48，P＜0.01）。鉴于男性和女性人口之间的差异，相关性也使用系数Spearman等级秩序计算和按性别和克罗夫特、高尔特估计值CrCI分层抽样。Papaionnou and colleagues（2001）定义CrCI下限值为30ml／min（中度肾功能不全），30～50ml／min（轻度肾功能不全），50ml／min或以上（肾功能良好）。基于这些分析，女性参加者（r5＝0.67，P＜0.01）的尿颜色与尿比重间存在意义相关，而男性参加者没有。此外，轻度肾功能损害和肾功能良好的女性的尿颜色与尿比重有显着相关性，而男性只有肾功能良好者，有显着相关性（表6-4）。

表6-4　不同性别和肾功能的尿比重和尿颜色的联系（n＝78）

＊表示P＜0.05，＊＊表示P＜0.01

讨论

用克罗夫特、高尔特建立的CrCI测量，得出有较好肾功能的老人，其尿颜色与尿比重有相关联系。尽管有小部分肾功能不全参与者交叉在组里，特别是有中度肾功能障碍者，尿颜色与尿比重间存在性别的差异。在体弱老年女性但其肾功能良好居民身上，其尿颜色与尿比重间的相关性接近阿姆斯特朗和他的同事发现的年轻运动员身上的相关性。老年女性从轻度肾功能不全到肾功能良好，其相关性为0.64～0.72；在年轻运动员与之相对的相关范围从0.54～0.93（Armstrong et al，1994年）。然而，这种相关性并不适用于参与这次研究的男性，仅是肾功能良好的一些参与者的尿颜色与尿比重有较弱的相关性。

使用尿色表时对一些评分要做出考虑。首先，测量几个标本作为基准读数很重要。对个体连续测量的基础上，老人特定主题的生化指标的参考值范围被主张使用，主要是因为比起以人口为基础的参考值范围更加准确，以人口为基础的参考值范围往往是通过测量年轻成人确立（Olde Rikkert，van＇t Hof，Baadenhuysen，＆Hoefnagels，1998）。其次，测量一天中第一次尿标本与第二次尿标本，要确保食物和短效药品（如维生素B），可能潜在的使尿液颜色变淡，要尽可能避免这情况的发生。

尽管从这项研究中取得了令人鼓舞的成果，一些局限仍需要加以讨论。首先，尽管试图使它为客观的方法是不可能的，尿颜色的评估仍然保留着主观性，因为是由研究助理利用间信度给尿颜色评级——中等之上。此外，虽然研究者尽一切努力去评估食品和药品对尿颜色的影响，而对于食物或药物，可能会存在我们不能意料的个别反应。研究者的分析并不包括在视觉检测上已严重变色的尿液标本。其次，参与实验的大多数人大多是高加索人，这使研究得出的结论应用于其他文化人群的普遍性上有了限制。非洲裔和拉美裔老年人对于糖尿病、高血压、心脏病具有较高的发病率，这些疾病影响肾功能，以及影响了使用尿色表评估尿液的有效性（Salive et al，1995）。

当要求给予尿标本时，这次研究的养老院参与者使用导尿术从膀胱给尿或能自行给尿。尿失禁在不同的养老院有不同的情况，这跟居民的体质虚弱、老年痴呆症、工作人员的层次水平等因素有关。广泛使用尿失禁用品往往是治疗尿失禁的第一道防线，但这限制了尿色表的使用，因为从尿失禁用品上无法作出正确的颜色评估。

脱水的预防仍然是所有养老院工作人员的主要事项。在日常护理过程中，使用尿色表评估水合状态是一种低强度、低成本的方法，这可以帮助工作人员早期做出干预，从而避免脱水及其后遗症的发生。

引自：Mentes J C，Wakefield B，Culp K.Use of a urine color chart to monitor hydration status in nursing home residents.Biological Research for Nursing，2006，7（3）：197-203.