下颌舌骨肌神经位置图片

一、牙齿牙列的功能解剖

(一)牙齿形态的规律

1.上下颌前牙前牙包括切牙和尖牙。正常情况下,上下切牙主要行使切割功能和维持美观和发音的功能。切割食物时,下颌切牙的切缘唇面顺上颌切牙舌面引导的方向,向牙尖交错位滑行,上下切牙的功能性接触部位是下颌切牙切缘的唇侧以及上颌切牙的舌面。上下尖牙位于口角,在肉食或杂食哺乳动物是攻击、猎取、撕裂食物的有力“工具”,因而具有粗壮长大的牙根和牙冠。现代人的尖牙已明显退化缩小,但与其他牙齿相比仍然更适于承担水平方向的负荷。在下颌前伸和侧方运动时,上下颌前牙还有引导下颌运动的功能。

2.上下颌后牙后牙包括前磨牙和磨牙。它们共同的形态学特点是具有一个面,以便行使咀嚼功能。后牙的体积(或面面积)最大者为上下第一磨牙,提示咀嚼肌合力在该牙附近通过,且该牙在咀嚼中发挥最主要的作用。后牙面的部分牙尖也具有引导下颌非正中运动的能力(图2-2)。

图2-2　肉食或杂食动物的尖牙粗壮长大,是攻击、猎取、撕裂食物的有力“工具”。现代人的尖牙已明显退化缩小,但与其他牙齿相比仍然更适于承担水平方向的负荷

从颊舌剖面看,后牙的面上有颊尖和舌尖,下后牙颊尖和上颌后牙舌尖对于咬合高度具有决定意义,称为支持尖,它们又因行使功能时的分工角色而称工作尖,或因工作方式称捣碎尖。下后牙舌尖和上后牙颊尖的作用则是在咀嚼过程中引导下颌运动,因此被称为引导尖,又称非工作尖或剪切尖。后牙颊尖和舌尖分别由各自的颊斜面和舌斜面所构成,通常将颊尖的颊斜面和舌尖的舌斜面称为外斜面,将颊尖的舌斜面和舌尖的颊斜面称为内斜面。从近远中方向看,朝向近中的斜面称为近中斜面,朝向远中的斜面称为远中斜面。需要指出的是,上述名称经常是相互重叠的,因此一个牙尖斜面的完整命名可能是近中舌斜面、远中颊斜面等。

3.牙根形态每一牙齿的牙根数目、分叉布局、长短粗细、截面形状等形态特征都与该牙在行使功能时承受负荷的大小、方向密切相关。

图2-3后牙斜面的命名

图中的Ⅰ、Ⅲ为近中斜面，Ⅱ、Ⅳ为远中斜面

(二)牙列的解剖形态

1.牙弓形从面方向看,人的牙弓形应为一个连续平滑的曲线,有人根据前牙段的形状将其定性分类为方形、椭圆形、三角形等,也有人将全部牙弓曲线定量地归纳为椭圆、抛物线、幂函数曲线等数学模型。无论采用何种表达方式,牙弓的左右两半应是对称的,上下牙弓的形态应相互协调并且应与颌骨弓的形态基本一致。

2.曲面、曲线与平面上下颌的每一牙齿的长轴均非平行排列,而是相互倾斜成一定的角度。将牙弓中全部牙齿的切缘面相连会形成一曲面。从侧面观察,此曲面表现为纵曲线。上颌的纵曲线分为前、后两段,前段由切牙切缘、尖牙牙尖、双尖牙颊尖、第一磨牙近中颊尖(或远中颊尖)的连线所构成,基本呈一直线。后段由第一磨牙近中颊尖或远中颊尖到最后磨牙颊尖的连线所构成,呈凸向下方的曲线,称补偿曲线。下颌的纵曲线从前向后略呈凹形。前牙切缘几乎在同一平面上,自尖牙的牙尖向后经双尖牙的颊尖到第一磨牙远中颊尖逐渐降低,再向后经第二、三磨牙颊尖又逐渐上升,所形成的曲线恰与补偿曲线相吻合,称为斯匹曲线(Spee’s curve)。从前面观察,将两侧同名磨牙颊舌尖连接构成凸向下的曲线,称横曲线,上下颌的横曲线相互吻合。

用两上颌中切牙切缘邻接点到两侧第一磨牙近中(或远中)颊尖这三个标志点,可人为地构成一假想的平面称平面,平面通常被用以表示牙列在颅颌结构中的上下位置和左右、前后倾斜角度。

3.牙根排列的规律人类的牙根排列虽然有个体差异,但在群体中表现的共同规律是沿着咀嚼肌收缩合力的矢量方向,这有利于牙周支持组织承受功能负荷(图2-4）。

图2-4牙根沿着咀嚼肌收缩力矢量方向排列的规律

4.有关的参考平面为准确地表达牙列与整个颅颌骨的空间结构关系,在文献资料中常提及以下的参考平面。

(1)眶耳平面:右眶下缘最低点到外耳孔上缘所连成的平面。人端坐、头直立时此平面与地面平行,常被作为头面部的基准水平面来描述牙齿牙列的位置及下颌运动状况。

(2)鼻翼耳屏线:从鼻翼中点到耳屏中点的连线,两侧的鼻翼耳屏线可构成鼻翼耳屏平面。该平面通常与平面近于平行,与眶耳平面约成15°交角（表2-1）。

通过选定某个平面为整个颅颌结构的统一参考平面,才能够准确地定性描述咀嚼系统中各组成部分的空间位置关系,或是更精确地做归一化定量测量分析。

(三)牙齿的咬合斜面

1.咬合斜面的概念并不是在所有的牙尖斜面上都能发生咬合接触,在正常情况下可能发生咬合接触的斜面有:①上前牙舌侧的斜面；②下前牙尖嵴及其唇侧的斜面;③上后牙的内斜面和舌尖的舌斜面;④下后牙的内斜面和颊尖的颊斜面。

2.咬合斜面的内田命名法为了能简略表述,内田智幸(UCHIDATomoyuki,1973)提出一种用数字和字母混合命名牙齿咬合斜面的规则。依据这一规则,内田将每个上颌前磨牙的台划分出10个可能发生咬合接触的斜面,每个上颌磨牙的咬合斜面为15个。相应地,每个下颌前磨牙的咬合斜面为12个,每个下颌磨牙的咬合斜面为18个。

米澈(YONEZAWATohru,1977)在内田的基础上增加前牙咬合斜面的命名,将上切牙舌侧划分为3个咬合斜面,上尖牙舌侧划分为4个咬合斜面,下切牙切嵴及唇侧划分为2个咬合斜面,下尖牙近远中牙尖嵴及唇侧划分为4个咬合斜面,命名规则参考内田的方法(图2-5)。

图2-5牙齿咬合斜面的内田划分命名法（左半边）和米澈划分命名法（右半边）

这样,在形态正常未发生缺损磨耗的情况下(不计第三磨牙),上颌牙列共有120个咬合斜面,下颌牙列共有136个咬合斜面。以此正常形态为基础,可检验分析和描述表达:①个体的面形态变异；②面形态的缺损磨耗;③上下颌牙列间静态和动态对位、接触关系的细节;④人工修复体面形态的设计。

(四)牙尖斜度和牙尖工作斜面斜度

1.牙尖斜度指牙尖上的斜面与该牙的长轴构成的角度,是一个牙体解剖学概念,离体牙或人工牙无论放置在何种状态,都保持其固有的牙尖斜度。

2.牙尖工作斜面斜度当下颌做前伸运动时,上颌牙远中牙尖斜面和下颌牙近中牙尖斜面之间可能发生接触,从而成为工作斜面。当下颌做侧方运动时,工作侧上颌牙的牙尖舌斜面和下颌牙的牙尖颊斜面之间、非工作侧上颌牙的牙尖颊斜面和下颌牙的牙尖舌斜面之间可能发生接触,从而成为工作斜面。牙尖工作斜面斜度是指这些斜面与基准水平面之间构成的角度,此角度不仅取决于斜面所在的牙尖的斜度,还受到基准水平面定位和牙长轴方向的影响(图2-6)。

二、牙周支持组织的结构

图2-6牙尖斜度和牙尖工作斜面斜度

牙尖工作斜面斜度②是指牙尖与颅颌基准平面①的交角,受其长轴倾斜角度的影响；牙尖斜度③是一个牙体解剖学概念,与牙齿的位置状态无关

人类的牙齿是由牙周膜纤维“悬吊”在牙槽窝当中,牙齿在功能、副功能等状态下承受的外力都经由这一结构传递到牙槽骨。牙周支持组织通常指牙骨质、牙周膜和固有牙槽骨,它们在机体发育和行使功能过程中的互动对咀嚼系统(特别是牙齿、牙列及其咬合关系)的形态和功能有重要影响。牙周膜中密集丰富的神经末梢向中枢传递大量信息,因此牙周支持组织也被视为咀嚼系统神经控制的重要环节。

(一)牙骨质

牙骨质(cementum)是覆盖于牙根表面的一层硬结缔组织,与密质骨同样地由细胞和矿化的细胞间质组成。参与牙骨质组成的细胞称为牙骨质细胞,细胞间质则由纤维和基质两种主要的成分构成。

(二)牙槽骨

牙槽骨具高度可塑性,是人体骨骼改建最活跃的部位。有研究指出牙槽骨组织每年的更新率约为20%。牙槽骨有受压力吸收,受拉力增生的生物学特性,正常情况下吸收与新生保持动态平衡。在受到持续异常外力(如创伤性的咬合接触)时牙根周围的牙槽骨组织在一定范围内受压力吸收,在一定范围内受拉力增生,结果是使牙齿发生移位,正畸就是通过受控制地向牙齿施力使之定向移动的治疗方法。至于未受控制的外力在一些情况下可通过牙齿移位解除创伤性的咬合接触,但在一些情况下可能导致牙槽骨破坏范围扩大。还有一种临床常见的情况,就是由于部分牙齿丧失造成邻缺隙牙的倾斜和对颌牙的过长,牙槽突出现废用性萎缩,这是牙槽骨受力失去平衡造成的结果。

(三)牙周膜

1.牙周膜的组织结构牙周膜(periodontalmembrane)是致密结缔组织,由细胞、基质和纤维组成。牙周膜中的细胞包括未分化间充质细胞、成纤维细胞、成牙骨质细胞、成骨细胞和破骨细胞,它们之间的相互作用使牙周支持组织处于终身不断活跃的更新改造过程中。

2.牙齿的生理动度牙周膜中的纤维主要是与牙根表面呈垂直方向排列的胶原纤维,称牙周韧带(periodontalligament)。牙周韧带一端穿插在牙骨质当中,另一端包埋于固有牙槽骨。这样,牙根就被放射状排列的牙周韧带以悬吊的方式固定在牙槽窝内。这种连接方式使牙齿在受力时有一定的生理动度,有利于调节牙齿所承受的咀嚼压力,使压力分散到较多数量的牙齿上。

3.牙齿的受力和机体反应牙槽骨和牙周韧带对外力的反应取决于力的大小、方向、持续时间等因素。

牙周膜中分布有丰富的神经。其中来自根尖区的神经纤维沿牙周膜向牙龈方向行走,来自牙槽骨的神经纤维穿过骨壁进入牙周膜后分别走向牙龈方向和根尖方向。牙周膜中有密集的神经末梢,其中的本体感受器主司运动和自身位置的变化,机械感受器主司接触、压力和疼痛感觉。机体通过这些感受器可敏锐地感觉到来自外界的力和其他各种刺激,调节有关肌肉的功能,避免过大负荷对牙齿和牙槽骨的损伤。牙周膜中也含有丰富的血管,为固有牙槽骨和牙骨质供给养分。

综上所述,可知牙周膜的作用不仅在支持固定牙齿于颌骨中,还具有缓冲、散布、吸收牙齿所承受的咬合力,为牙槽骨和牙骨质的改建更新提供生理性刺激,为中枢神经系统控制颌位关系、下颌运动以及功能中施加的力提供反馈信号,为牙槽骨和牙骨质提供营养等多项重要功能。

三、咀嚼系统有关肌肉的功能解剖

与咀嚼系统有关的肌群包括咀嚼肌、舌骨上肌群、舌骨下肌群、表情肌、腭咽部肌和颈部肌群。关于这些肌肉在咀嚼系统中发挥功能的知识,主要根据其解剖起止点位置和肌电图研究获得。

(一)咀嚼肌群

1.咬肌又称嚼肌,呈长方形,位于面颊部,通常将咬肌分为浅、深两层或浅层、中层、深层和最深层4层。

从咬肌各层次的走向看其整体作用是提升下颌向前上,亦可在咀嚼运动中牵引单侧喙突向前上,参与下颌的侧方运动。咬肌的4层纤维长短、附着部位和走向都不一致,综合交织,使下颌的各种功能运动更精细协调。在颞下颌关节外侧面及关节囊的表面均可见有咬肌纤维分布,因此颞下颌关节局部受力的强度与咬肌作用力的大小有很密切的关系。

2.颞肌呈扇形分布,上起于两侧颞肌窝和颞深筋膜深面,向下集中止于喙突尖、内侧及前后缘、下颌升支前缘近第三磨牙处,颞肌纤维分为前、中、后三部,前部纤维近乎垂直,收缩时提下颌向上,中部纤维向前下方向,收缩时提下颌向后上,使髁突回到关节窝内,后部纤维呈水平方向,收缩时牵拉下颌向后、上及同侧运动。颞肌的整体作用是提下颌向上使牙列达成咬合,并参与维持下颌姿势位(图2-7)。

3.翼内肌呈长方形,走行在下颌骨内侧,恰与咬肌内外相互对应。翼内肌起点分浅深两头,深头起于翼外板内面和腭骨锥突,浅头起于腭骨锥突和上颌结节,两头环抱翼外肌走向后、下、外,止于下颌支内面及下颌角内面。其作用是提下颌向前上,单侧收缩着牵引下颌向侧方运动。当牙紧咬时翼内肌和咬肌均强力收缩,而在下颌做前伸及侧向运动时,翼内肌表现比颞肌更为活跃（图2-8）。

4.翼外肌　是一结构与功能均十分复杂的肌肉,与颞下颌关节关系密切。翼外肌分为上下二头,上头起于蝶骨大翼的颞下面和颞下棘,止于关节盘前缘、关节囊以及髁突颈部,肌部几乎呈水平方向走向后外。下头体积较大,起于翼外板外侧,止于髁突颈部翼肌窝,肌纤维向后外上走行。从解剖学角度看,翼外肌是髁突和关节盘运动的直接动力(图2-9)。

(二)舌骨上肌群

参与下颌运动的舌骨上肌群包括二腹肌、下颌舌骨肌和颏舌骨肌。

1.二腹肌分为前后二腹,后腹起于乳突切迹,向前下走行止于中间腱,前腹起于下颌骨内面前部的二腹肌窝,向后下止于中间腱;中间腱附着于舌骨体与舌骨大角的交界处。其作用为牵引颏部使下颌向后下,引起开口,或上提舌骨(吞咽时)。

图2-7咬肌和颞肌的起止和纤维走行方向

①咬肌；②颞肌

图2-8翼内肌的起止和纤维走行方向

图2-9翼外肌的起止和纤维走行方向

①翼外肌上头；②翼外肌下头

2.下颌舌骨肌呈三角形,位于二腹肌前腹的上方,起点为下颌舌骨线,向内行走,前中份止于正中纤维缝,后份止于舌骨体;作用在于组成肌性口底,并在降下颌活动中发挥作用。

3.颏舌骨肌位于下颌舌骨肌的上方;起于颏下棘,向后止于舌骨体前面,双侧相接或融合;功能为降下颌。

处于游离状态的舌骨是舌骨上肌群的着力点。当舌骨稳固不动时,舌骨上肌群收缩可牵引下颌下降。而当下颌骨稳固不动时,舌骨上肌群收缩则使可牵引舌骨向上。在张口运动中,翼外肌使髁突向前下运动,舌骨上肌群则牵引下颌髁部向后下运动,两者形成力偶,使口张开(图2-10)。

(三)与咀嚼系统功能有关的其他肌肉

与咀嚼系统功能有关的肌肉还有：

1.舌骨下肌群包括甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌和胸骨甲状肌,主要作用为下拉或稳定舌骨,舌骨上肌群遂可依舌骨为着力点收缩牵动下颌骨向下。

图2-10舌骨上肌群的起止和纤维走行方向

①二腹肌前腹；②二腹肌后腹；③下颌舌骨肌；④茎突舌骨肌

2.颈部肌群包括胸锁乳突肌、斜方肌等,它们在维持头颈姿态、头颈部运动、协调咀嚼系统肌肉功能等方面发挥重要作用(图2-11)。

(四)咀嚼系统的肌链

前述咀嚼系统的各肌肉之间和各组肌群之间存在密切的解剖和功能联系,任何一些肌肉的收缩活动都会直接或间接地牵动另一些肌肉的张力和功能。肌群间的相互协同、拮抗和精细配合保障了咀嚼系统的各种功能顺畅进行,有人将肌肉之间的这种精细协调关系比喻为一个内部有很多链条彼此相连的复杂机械结构,称为肌链(musclechain)。

咀嚼系统的肌链由水平肌链、垂直肌链、姿势肌链组成,水平肌链呈环状排列,包括口轮匝肌、颊肌和咽上缩肌,与舌肌组成一对互相对抗而又平衡的肌组;垂直肌链呈垂直排列,由腭帆张肌、腭帆提肌、悬雍垂肌、咽腭肌、舌腭肌组成,该肌链的功能是使软腭上下活动,并参与发音和吞咽。姿势肌链由颈后部肌肉通过帽状腱膜连接颞肌、咬肌和舌骨上下肌群组成,与胸锁乳突肌等平衡支持头颈姿势和位置。

图2-11舌骨下肌群和颈部肌群与闭口肌群拮抗平衡，维持颌位关系

四、颞下颌关节的功能解剖

(一)颞下颌关节的组成

颞下颌关节(temporomandibularjoint)是人体惟一的双侧联动关节,既能够做铰链运动,也能够做滑动运动。颞下颌关节的骨性结构包括颞骨的关节面和下颌骨的髁突,由关节盘将二者分开,因而被视为复合关节,运动方式更为复杂。

1.颞下颌关节的颞骨关节面颞骨下方有凹形的关节窝区,容纳下颌的髁突,称为颞骨的关节窝,关节窝的后界是鳞鼓裂,关节窝的前方有骨性突起,称为关节结节,由厚而密的骨组织构成。关节结节的后斜面是关节的功能区,也是主要的负重部位。关节结节后斜面的形态决定髁突前后滑行的路径。关节窝的后部骨板很薄,因而该区域不能承受较大的力量。

2.颞下颌关节的髁突从前面观,髁突有内外侧两个突起,称为“极”,内侧极比外侧极更加突出一些。从上面观,髁突内外侧总长度为15～20mm,前后宽8～10mm,呈卵圆形。水平方向的横嵴将髁突的关节面分为前后两个斜面,后斜面比前斜面大,前斜面是关节的主要功能区。

3.颞下颌关节的关节盘由致密的纤维结缔组织构成,除边缘附着区外,关节盘的大部分区域缺乏血管和神经纤维。从矢状剖面观,可以将关节盘根据厚度不同分为三个部分。中央部分最薄,称为中间带,也是关节的功能区。从中间带向前后方向逐渐增厚,后带较前带更厚些。正常情况下,髁突的关节面正对关节盘的中间带。关节盘前部的上下附着区连接关节囊韧带,包绕大部分关节。上附着连接颞骨关节面前缘,下附着连接髁突关节面前缘,这两部分都由胶原组织构成。在关节囊韧带附着之间,关节盘并向前通过腱性纤维与翼外肌上头相连。从前面观,关节盘内侧较外侧稍厚,与关节窝和髁突之间形成的间隙大致吻合。关节盘的形状由髁突和关节窝的形态所“塑造”,在功能运动中关节盘也有一定程度的范性,能够与关节面相适应。

4.颞下颌关节的盘后组织关节盘向后附着于疏松结缔组织,此区域有大量的神经、血管和淋巴组织分布,称为盘后组织或者后附着。盘后组织上界由含大量弹力纤维的结缔组织板构成,称盘后组织上板,向后将关节盘与鼓板相连接。盘后组织下界主要为胶原纤维组成的结缔组织板,称为盘后组织下板,下板将关节盘后带的下缘与髁突后关节面的后极相连。其余的盘后组织体部向后与静脉丛相连,是关节滑液产生的来源。颞下颌关节盘后组织是具有高度可让性的组织。颞部附着区含有致密弹性纤维组织,内侧份含有大量的弹性纤维,髁突附着区主要由胶原组织构成,弹性纤维较为细小(图2-12)。

图2-12颞下颌关节的关节盘

左图－矢状剖面观:①髁突;②关节结节;③关节盘;④翼外肌；⑤关节后附着
中图－冠状剖面观
右图－下颌前伸运动时关节盘状态的矢状剖面观

5.颞下颌关节的关节囊和关节韧带颞下颌关节的关节囊由强韧的纤维结缔组织构成,将整个关节结构密闭在一个薄而松弛的囊内。囊的上前方附着于关节结节顶的前方,上后方附着于鳞鼓裂,前内方与翼外肌上头融合,外侧附着于颧弓、关节窝的边缘和关节后结节,内侧止于蝶骨嵴,下方止于髁突颈部。囊的外层为纤维层,允许髁突做较灵活的运动,但也造成该关节较易于脱位。关节盘周缘均与关节囊相连,从而将颞下颌关节明确地分为上下两腔,关节上腔由颞骨关节面和关节盘上表面组成,关节下腔由髁突关节面和关节盘下表面组成,关节腔表面内衬一层滑膜组织。关节上下腔均为潜在间隙,其大小受到关节内压力的影响。

在颞下颌关节外侧,每侧有3条韧带:颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带。它们的主要功能是悬吊下颌骨,限制其超出正常的运动范围(图2-13)。

6.颞下颌关节的神经和血管分布三叉神经的感觉和运动神经掌管颞下颌关节区域,由下颌神经的分支提供传入神经支配,大部分是由下颌神经分出的耳颞神经经关节后方向上外方包绕在关节的后方区域,此外还有颞深神经和咬肌神经的分支支配。颞下颌关节周围有丰富的血管供应,主要来自后方的颞浅动脉、前方的脑膜中动脉和下方的上颌内动脉,此外还有耳深动脉、鼓前动脉和咽升动脉。下牙槽动脉进入髁突的滋养血管或通过下颌升支骨髓腔向髁突供应血液。

(二)骨性关节面的组织结构

髁突前斜面、关节盘中间带和关节结节的后斜面是关节的功能区,也是主要的负重部位,这些部位相向的表面称为关节面。髁突和关节窝的骨性关节面由四层组织构成。

1.关节带邻近关节腔的最浅层为致密纤维结缔组织构成的关节带,其中的大部分胶原呈布状排列,与关节表面近似平行。与人体其他多数的滑膜关节不同,颞下颌关节的关节带并非由透明软骨组成,其纤维结缔组织较透明软骨有两种优势:一是不像透明软骨那样容易随增龄而发生组织崩解；二是修复能力较透明软骨强。

2.增生带该区内存在未分化的间充质组织,可通过关节软骨增生对关节面承载作出反应以适应功能需要,是颞下颌关节终身改建的组织学基础。

3.纤维软骨带该区的胶原纤维呈三维网状结构,大部分排列成布状,也有部分纤维呈放射状排列,以对抗压力和侧向力。

4.钙化带该区有软骨细胞和成软骨细胞分布于整个关节软骨,从骨髓腔内形成骨细胞,胞外基质表面为骨内膜生长改建提供了主动活动场所。

图2-13颞下颌关节的关节韧带

①颞下颌韧带;②蝶下颌韧带;③茎突下颌韧带