锁骨上神经位置示意图

【流行病学】　胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome，TOS）常见于女性病人，男女比例1∶2～3。好发于30岁以上。某些职业要求肩关节长期内收、外展可能导致这一综合征。其中秘书、计算机操作员、长期坐位工作者是易患人群。第二类易患年轻人群是那些肌肉肥大者，常见于举重运动员或上肢过度内收者，如电工及伐木工人。此外，局部创伤病人亦是易患人群，如锁骨骨折骨不连或连接不正。

【病因】　目前已知至少有9个解剖位置上的神经血管受压可导致TOS，其中最常见的三个部位：①斜方肌—三角肌间隙（前斜角肌综合征），即肥厚的前斜角肌肌腹收缩时，可造成斜角肌间隙狭窄，而压迫其后方的锁骨下动脉和臂丛神经干。②肋骨及锁骨之间（肋锁综合征），由于肋锁间隙先天狭窄，骨折后愈合畸形、肌萎缩或瘦弱女性肩塌陷下垂均可造成动脉、静脉及神经的压迫症状。③胸肌与胸腔之间（胸肌综合征），当上臂过度外展，血管神经在胸小肌喙突止点处钩住向上锐屈，同时胸小肌收缩，腱下血管神经受压、摩擦而出现症状。

此外，颈肋、第七颈椎横突过长，锁骨骨折，第一肋骨裂开，第一、第二肋骨骨融合，头部甩鞭伤亦是常见原因。尚有部分病人病因未明。

【临床表现】

1．症状 手指麻木及针刺感为常见症状。常于晚上出现症状或症状加重，上肢上举时症状加重，而放下时减轻。疼痛症状由锁骨上肩部放射至上臂中部、前臂直至第四、五指。运动症状表现为肌力减弱及肌肉萎缩，常为后期症状。运动症状通常局限于手部各小肌，或从正中神经或尺神经支配的肌群开始。前臂肌群受累较少见。患者很少诉及血管受压症状，如手冰冷、苍白或上肢肿胀。偶有颈交感神经麻痹综合征出现。

2．Adson运动 是诊断由于血管受到斜方肌与三角肌间隙肌肉压迫而导致桡动脉脉搏减少或消失的一种检查方法。病人上肢外展时，检查者内收和外旋病人肩关节。病人下颌转向患侧，深呼吸并屏住呼吸，锁骨下动脉可能在胸肌及胸壁之间受压。这些运动可缩小斜角肌间隙，导致桡动脉脉压减少。此征反复推敲，两侧对比，有助于对卡压部位的判断。

3．Rovs试验（或3min臂上举试验） 患者上臂抬起90°，肩外展外旋，屈肘并保持此姿势3min，同时手持续做收放动作。TOS病人，受累肢体很快出现易疲劳及沉重感，不到3min逐渐出现手麻木及针刺感。

4．Wright试验 肩关节内收，肱骨外旋，头部呈中立位。此外，直接压迫斜角肌、三角肌间隙或胸小肌下部可产生疼痛或感觉异常，并向手正中放射。这些检查只有在神经症状出现才视为阳性，而不只是脉搏消失。许多非TOS病人做这些检查时可能会有脉搏消失。

【辅助检查】

1．X线检查 颈椎、胸部、肩部X线片发现颈肋、肺尖部肿瘤及关节炎。

2．电生理检查 当神经损害导致轴突病变时，电生理定位检查尺神经及正中神经支配的手部小肌肉可能提示相关的慢性去神经病变。EMG有助于TOS与颈神经根病、腕管综合征及肘部尺神经受压的鉴别。体感诱发电位不能增加EMG检查的灵敏性。已有报道F波的诊断价值，它取决于Wallerian变性程度。第5指的感觉动作电位波幅与第3指者相比可能降低，这有助于诊断TOS。

3．血管造影 血管造影对于血管受压部位的定位是有效的，有助于鉴别内在受压或外源性压迫，提示血流障碍是固定的或间断的，这种方法尤适合于那些巨大颈肋病人及以前经历过不成功颈肋切除术病人。

4．MRI MRI在诊断颈椎椎间盘突出症、椎间盘脱出症、脊髓空洞症方面已经取代脊髓造影。

5．肌活检 TOS手术过程中，前斜角肌活检可能发现肌纤维由Ⅰ型和Ⅱ型混杂变为Ⅰ型肌纤维占优势，这可以证实TOS诊断。

【诊断】　肢体酸胀麻木为必备症状，但主诉与体征大多不符合典型周围神经痛觉减退分布，而表现以正中神经或尺神经为主的混合型分布。一般来说，具备以下三条即应考虑TOS：①臂及上臂疼痛；②疼痛自前胸及肩胛周围放射；③上臂外展或压迫肩胛喙突处出现症状。

【鉴别诊断】　颈肌腱炎、肱二头肌或腕屈肌肌腱炎，以及整块肌肉肌炎可在TOS相同分布区出现疼痛。颈部神经病变及尺神经病变可出现感觉异常、疼痛、鱼际肌和手固有肌萎缩。腕管综合征可有感觉异常，从而于夜间唤醒病人。锁骨下盗血综合征，其指标是运动后受累肢体出现脉搏减少，这病可导致肢体冰冷及疼痛。肺尖部肿瘤可能通过压迫神经血管而出现类似TOS症状。肩周炎和颈椎疾病也可引起类似症状，通过肌肉等长收缩试验和神经系统专科检查很容易鉴别。

【治疗】

1．保守治疗 适用于症状轻和初发病人，方法：①左（右）锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内，每周1次，3～5次为1个疗程。局部肌肉有劳损史者效果明显。②口服地塞米松、泼尼松和消炎痛等药物。③理疗：锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。④肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。⑤改善姿势。

2．手术治疗 适用于经过1～3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重，尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者；血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者；局部剧痛或静脉受压症状显著者。手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。

【预后】　取决于病因，病因根除后多数可痊愈。