肌层和在肌层中通行的神经血管

前腹壁的肌肉按位置的不同，可分为两部分，即中间部的腹直肌与锥状肌和外侧部的扁平阔肌（包括腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）。前腹壁肌肉的作用是维持腹压，保持腹腔内脏的正常位置，与膈肌交替作用而呈腹式呼吸，与膈肌同时收缩则增加腹压。故这些肌肉称为腹压肌，此外，尚有屈曲旋转躯干的作用。因此，当脏器下垂时，针刺上述的肌群，增强其张力，有利于疾病的恢复（图2－8）。

图2－8　腹前壁的肌肉

（一）扁平阔肌及神经血管

前腹壁从浅向深由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层组成。腹外斜肌（obliquusexternus abdominis）的纤维方向由外上斜向内下，在距腹直肌外缘约一横指处移行为腱膜，形成半月线。腹内斜肌（obliquusinternus abdominis）的纤维方向与腹外斜肌交叉，由外下斜向内上，但其下部纤维近乎水平，在腹直肌外侧缘处移行为腱膜。腹横肌（transversus abdominis）纤维由后外向前内平行，也在腹直肌外侧缘处变为腱膜，但其上部肌纤维在腹直肌后方向内侧延伸参与构成腹直肌鞘后层。由于三层肌肉的纤维交织排列，增加了腹壁的强度。

1．腹外斜肌　是前腹壁前外侧部最浅表的肌肉，为一宽阔的扁肌，由肌性部和腱膜构成，位于腹前外侧壁的浅层，起端呈锯齿状，起自下位8根肋骨的外面，肌束斜向前下，近腹直肌外侧移行为腱膜，经过腹直肌的前面，参与组成腹直肌鞘的前层，最后终于腹前壁正中的白线（图2－9）。腹外斜肌由第5～12肋间神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经支配。腹外斜肌的作用是：当骨盆固定不动时，两侧腹外斜肌的收缩可使胸廓下降辅助呼气，（正常情况下，呼气无须腹外斜肌辅助）并使脊柱向前弯曲，单侧肌肉收缩可使脊柱向同侧屈曲和向对侧旋转，腹外斜肌也是腹压肌之一。

图2－9　腹外斜肌

腹外斜肌腱膜大部分覆盖于腹直肌的表面，参与构成腹直肌鞘的前壁，并在正中线与对侧的腱膜相交织，构成腹白线。

腹外斜肌腱膜的下缘紧接于髂前上棘和耻骨联合及耻骨结节之间增厚的部分，称腹股沟韧带。

在耻骨结节的外上侧，腹外斜肌腱膜分裂成两部分：一部分向前下方附着于有耻骨结节称外侧脚（下脚），另一部分向前下方附着于耻骨联合前面称内侧脚（上脚）；两脚之间裂隙的上部有细小的横行纤维，该三角形裂隙称为腹股沟管浅环，在男性有精索由此穿出，女性有子宫圆韧带从此穿出。

腹股沟韧带内侧端有一部分纤维向后外方上方延伸附着于耻骨俗称陷窝韧带，陷窝韧带呈三角形，它的前缘与腹股沟韧带相延续，后缘是连于耻骨梳韧带，三角的尖端指向耻骨结节，其游离的外侧缘呈弧形，是血管间隙和股环的内侧界。

2．腹内斜肌　位于腹外斜肌的深面，全被腹外斜肌覆盖，是前腹壁3层扁平阔肌中最厚者，腹内斜肌由第10～12肋间神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经支配。腹内斜肌的作用是：两侧腹内斜肌同时收缩时，后部的肌纤维下拉胸廓辅助呼气（在正常情况下辅助呼气的作用不大），并使脊柱向前弯曲，前部的纤维使腹壁内收增加腹内压；单侧肌肉收缩可使脊柱侧弯或向同侧旋转。

腹内斜肌起于腹股沟韧带外侧半（或外侧2／3）、髂嵴的前2／3，腰背筋膜（因此腹内斜肌没有游离的后缘）和髂筋膜。起于腰背筋膜的腹内斜肌纤维斜向内上，最上部的纤维附着于下位3个肋骨。其余纤维走向剑突和前正中线，起于髂嵴的纤维以髂前棘为中心呈放射状走向，上部纤维略斜向内上方，走向腹直肌和腹白线；而起于髂前上棘的纤维呈横行或略行向下走向，腹直肌起于髂前上棘下方的纤维更为倾斜，走向内下方，除一部分贴附于精索表面下行到阴囊参与构成提睾肌外，其余的肌纤维呈弓状跨越精索的前方和上方，在精索的内侧或上方移行于腱膜，与腹横肌腱膜共同构成联合腱，附着于耻骨嵴，参与构成腹股沟管内侧部的后壁（图2－10）。

图2－10　腹内斜肌

3．腹横肌　位于腹内斜肌的深面，其下缘较腹内斜肌的下缘高。它起于下位6对肋软骨的内面，腰背筋膜的深层、髂嵴、腹股沟韧带外侧半和髂筋膜。肌纤维基本呈横行走向，在半月线处移行于腱膜并参与构成腹直肌鞘和腹白线，但最下部的肌纤维除部分随精索下行参与构成提睾肌外，其余的肌纤维与腹内斜肌平行走向内下，并与腹内斜肌的腱膜相结合构成联合腱，附着于耻骨嵴。

4．腹横肌筋膜　位于腹内斜肌和腹横肌之间（图2－11）。腹横肌起自下位6根肋骨的内面，胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带的外1／3。肌束向前内横行，此为腱膜。腱膜的上部经腹直肌后面，下部经腹直肌前面，终于白线。腹横肌最下部肌束亦作弓形跨过精索（或子宫圆韧带）与腹内斜肌腱膜会合形成腹股沟镰，也称联合腱（conjoined tendon），止于耻骨梳。腹横肌也有肌束下降加入提睾肌。可以作为识别层次的标志。腹横肌由第7～12肋间神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经支配。腹横肌的作用：两侧同时收缩时可提高腹内压。

图2－11　腹横肌

在腹横肌筋膜中通行的血管和神经有：

（1）血管：下位6对肋间动脉和肋间静脉，4对腰动脉和腰静脉以及旋髂深动脉和静脉。

①肋间动脉。为第7～12肋间动脉，它们起于胸主动脉，循肋间隙在肋弓的深面前行，各自从该肋间隙的前端进入前腹壁，通行于腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜中，在不同的高度穿经腹直肌鞘后壁进入腹直肌鞘内，在腹直肌的后方与腹壁上动脉和腹壁下动脉吻合，终末支穿经腹直肌和腹直肌鞘前壁达皮下，各肋间动脉在其循行途中发出小分支供应前腹壁外侧扁平阔肌并达皮下，分布于皮肤。

②肋间静脉。与同名动脉伴行，向后注入上半奇静脉，下半奇静脉或奇静脉，奇静脉最后注入上腔静脉。在前腹壁，肋间神经与上述腹壁诸浅静脉和腹壁上静脉、腹壁下静脉有广泛的吻合；在后腹壁与腰静脉亦有吻合。因此，肋间静脉成为上、下腔静脉或其大属支阻塞时侧支循环重要的潜在途径。

③腰动脉。共4对，是腹主动脉的分支，在前腹壁的循行和分支基本上与肋间动脉相同，其终末支与肋间动脉、腹壁下动脉和旋髂深动脉吻合。

④腰静脉。共4对，与同名动脉伴行，直接注入下腔静脉，并同肋间静脉吻合。

⑤旋髂深动脉。是髂外动脉的分支，在腹股沟韧带中点稍上方发出，在腹膜外脂肪层中沿腹股沟韧带走向外上方，在髂前上棘附近穿经横筋膜和腹横肌通行于腹内斜肌和腹横肌之间，分布于附近诸肌。

⑥旋髂深静脉。与同名动脉伴行，注入髂外静脉，同肋间静脉等吻合。

（2）神经：第7～12肋间神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经。

①肋间神经。第7～12肋间神经分别从相应的肋间隙前端进入前腹壁，于腹内斜肌和腹横肌之间循相应的肋骨方向走向前内方，穿腹直肌鞘后壁进入腹直肌鞘，终末支穿经腹直肌和腹直肌鞘前壁达皮下成为前皮支。肋间神经在其经过途中发出外侧皮支分布在前腹壁前外侧的皮肤。肋间神经也有分支分布到前腹壁的腹膜壁层。

由于肋间神经支配前腹壁的肌肉、皮肤及壁腹膜，因此轻微刺激前腹壁的皮肤即能引起腹壁的收缩，当脏器受损或炎症使腹膜受刺激时即可导致腹壁肌肉的紧张或强直，如腹膜炎时的“板状腹”即是此例。腹针时主张把握针刺的深度和刺激量的大小也与上述腹部神经分布的特点相关。

②髂腹下神经。由第12胸神经和第1腰神经的纤维构成，在腰大肌的外侧缘穿出，经腰方肌的前方向外下，穿腹横肌通行于腹内斜肌和腹横肌之间，然后在腹股沟管浅环上方约2厘米处穿腹外斜肌腱膜成为前皮支，主干在髂前上棘后上发出外侧皮支，跨越髂嵴分布到臀外侧部皮肤。

③髂腹股沟神经。由第1腰神经的纤维构成，其经过与髂腹下神经大体相同，但位于其下方，有的标本髂腹股沟神经与髂腹下神经合成一支。由于髂腹股沟神经有一段通行于腹股沟管中，因此有人称此神经为腹股沟管神经。髂腹股沟神经的终末支由腹股沟管下环穿出成为前皮支，分布到阴囊前面（在女性则分布在大阴唇）的皮肤，耻骨前方的皮肤以及大腿卵圆窝内侧的皮肤。

④生殖股神经。由第2～3腰神经的前支构成，从腰大肌的前方穿出后沿该肌表面下行，在腹股沟韧带的上方分为生殖支和股支。生殖支通过腹股沟管腹环进入腹股沟管（位于精索的后方），支配提睾肌和阴囊肉膜（或大阴唇），它的终末支为皮支，分布在大腿内上方的皮肤。股支通过腹股沟韧带的后方（股动脉的外侧）进入大腿并走向前方，分布于股三角的皮肤。

（3）淋巴管：前腹壁的淋巴管可分为深、浅两组，两组之间广泛交通。浅淋巴管已见上述，而深淋巴管虽然彼此之间有广泛的吻合，但大体上可以这样区分，即腹上区的淋巴管注入沿乳房内动脉排列的胸骨旁淋巴结，腹中区的淋巴管注入沿腹主动脉和下腔静脉排列的腰淋巴结，腹下区的淋巴注入髂血管周围的髂淋巴结。

（二）中间部的肌肉和神经血管

中间部的肌肉有腹直肌和锥状肌。

1．腹直肌　呈长带状的肌肉，为位于中线两侧的一对上宽下窄的长带状肌，表面被腹直肌鞘包裹。腹直肌被3～4条横行的腱划分成多个肌腹。腱划与腹直肌鞘的前层紧密结合，不能分离。起于第5～7肋软骨和胸骨剑突的前面，止于耻骨嵴、耻骨联合的前面和腹白线的下部。腹直肌的上部较宽薄，两侧腹直肌相距1～2厘米，平脐处的宽度平均为5～5．5厘米，下段较窄厚互相靠拢，相距仅0．1～0．3厘米。腹直肌由第7～12肋间神经支配。作用是下拉胸廓辅助呼气，并使脊柱前屈或增加腹腔内压（图2－12）。

在腹直肌上有3～4条不规则的横行腱性白纹称腱划，其中2～3条腱划在脐的上方，一条平脐。由于腱划的存在，把腹直肌区分为4～5节。腹直肌腱划与腹直肌前壁紧密相连，一定程度上可使腹直肌鞘积液局限化亦可防止肌肉断裂时回缩。

图2－12　腹直肌

2．锥状肌　是一对三角形小肌，位于腹直肌下端的前方，腹直肌鞘前壁的后方，它起于耻骨嵴，向上附着于腹白线。锥状肌由第12肋神经支配。锥状肌的作用是紧张腹白线。可增强下腹部的压力。

3．腹直肌鞘的构成及其内含物　腹直肌鞘是由腹部三层扁平阔肌的腱膜在腹部包被腹直肌而构成，相当牢固，又包绕锥状肌、腹壁上血管、腹壁下血管，第7～12肋间神经的终末部及其伴行的肋间血管等结构（图2－13）。

图2－13　腹直肌鞘的构成

注：A．上部腹直肌鞘；B．半环线以下腹直肌鞘

（1）腹直肌鞘的构成：腹内斜肌腱膜在腹直肌外侧缘分为前、后两叶，前叶与腹外斜肌腱膜结合构成腹直肌鞘前壁，后叶与腹横肌腱膜结合构成腹直肌鞘后壁，在脐下约3横指处由于腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜一起移行于腹直肌前方参与构成腹直肌鞘的前壁。腹直肌鞘后壁下缘呈半环状的游离缘，称半环线；半环线以下，腹直肌与腹腔器官只隔以腹横筋膜和腹膜，当腹直肌下部发生血肿或感染时，可直接刺激腹膜，产生酷似腹腔内疾病的症状。

（2）腹壁上动脉：是乳房内动脉（胸廓内动脉）的终末支之一，穿经膈的肋骨剑突间隙到达腹直肌鞘内而后进入腹直肌中。它的终末支与肋间动脉、腰动脉及腹壁下动脉的分支广泛交通吻合。

（3）腹壁上静脉：与同名动脉伴行，向上移行于乳房静脉。腹壁上静脉与肋间静脉、腰静脉、腹壁下静脉及腹壁浅静脉之间有广泛的交通吻合。

（4）腹壁下动脉：在腹股沟韧带中点附近起于髂外动脉终末部的前壁，在腹股沟管腹环的内侧走向内上方，通行于壁腹膜与横筋膜之间的腹膜外脂肪组织中；在半环线处穿经横筋膜进入腹直肌鞘，沿腹直肌的后方上行到脐部与腹壁上动脉吻合，腹壁下动脉的经过提示脐部是沟通血液循环的一个重要的部位。

（5）腹壁下静脉：与同名动脉伴行，注入髂外静脉，其吻合交通情况同腹壁上静脉。

4．腹白线　位于前腹壁正中线上，两侧腹直肌之间，由两侧扁平阔肌的腱膜在正中线交织而成。