促进养老院的最佳实践

2003年Glasgow Caledonian大学里的老年护理研究团队,与苏格兰老年人相关护理网站、苏格兰质量改进协会及来自Glasgow地区养老院的工作人员一起,以最佳实践公告的形式,合作形成了护理指南(苏格兰质量改进协会2004)。循证护理指南的形成过程在第2章中已经做了详细介绍。其中一个这样的最佳实践公告是《与老年人一起共同预防和及早发现抑郁》。通过最新的查阅资料,我们现在将总体概述最佳实践公告,该公告认可心理保健基于康复的疗法。这项指南的重点是关于老年人环境转变的护理,该转变是从医院转到持续护理或者出院后转入自己家中。这项指南认为,与老年人共事的所有护理人员都在提升老年人的心理保健中发挥着作用。而且认为,护理人员要熟悉其他心理健康专业人员、咨询者和参考系统的作用,这非常重要。

最佳实践公告被划分为如下4个部分。

第一部分:提升护理人员对于老年人抑郁的意识

这一部分要求护理人员不要把情绪低落和抑郁看作是年老时不可避免的结果,而是认为预防抑郁是可能的;而且及早发现抑郁可导致老年人及其家人预后良好。该部分认为,尽管老年人中临床抑郁的症状非常普遍,但是这些症状常未被发现、误诊或未经治疗(Bagley等2000;Age Concern 2007;Walson等2009)。该部分要求护理人员关注老年人在经历生活和健康挑战时的脆弱性,比如与家人、朋友和宠物分别,丧失亲人,慢性健康问题及转入养老院的这种护理转变。

第二部分:促进积极的心理健康和幸福

这一部分探讨了老年人需要的支持和护理类型,有助于他们的生活、健康和护理转变。该部分强调需要把老年人理解为一个独特个体,这个独特个体有自己的生活史、愿望、恐惧和问题处理方法。对于老年人及其家人和朋友的个性特征的这种认识,是形成以人际关系为中心的护理的起点。其强调重视老年人在有关他们的护理和未来的决策制定方面所起的积极充分的作用。在康复疗法中,自立和个人选择的促进由护理人员形成,这些护理人员在护理过程中向患者灌输希望。为了增加老年人的自主权和鼓励他们保持改变的权利,一个支持性的人际关系至关重要(Roberts和Wolfson 2004)。

第三部分:病情评估和护理计划

重要的是,护理人员应用评估和筛查工具不仅能够发现老年人情绪低落和抑郁的征兆和症状,而且能够发现潜在的危险因素、压力和可能的支持来源。虽然根据建议老年人更需要专业护理(卫生部2006),但普遍认为许多感到情绪低落或抑郁的老年人不与心理健康的专业护理人员进行交流(Age Concern 2007)。因此,很重要的是,所有护理老年人的护理人员要把基础心理评估作为他们角色的一部分。我们认为,护理人员在比如自我轻视、自我伤害或自杀等敏感的心理健康问题方面,可能缺乏经验和训练;这些问题的解决对于大多数护理人员具有挑战性。因此很重要的是,进行危险评估时,多学科团队的所有成员都要参与进来。专栏10.9中的资料将有助于你发展该领域的技能。

专栏10.9 心理健康护理的资源和抑郁评估

(1)www.livingworks.net

(2)老年人抑郁(专家共识指南系列):指导老年人及其家人(2001)www.psychguides.com/Geriatric%20Depression%20LP%20Guide.pdf

(3)老年人抑郁,精神病学皇家学院(2009c)。信息手册

(4)认识和治疗抑郁。指导帮助养老院的老年人治疗抑郁。美国老年协会www.healthaging.org/public_education/rec_depression_booklet.php

(5)降低养老院老年人抑郁的护理计划干预的分析。Lyne等(2006)。www.well-beingandchoice.org.uk/ReducingDepression.htm

Carpenter(2002)发现,相比缺乏社会支持的老年人而言,有社会支持的老年人抑郁更轻、情绪更加积极并且幸福感更强。而且,感到抑郁的50%老年人表示他们更偏向进行药物治疗,并且有效的沟通被认为是以人际关系为中心的疗法的关键(Unutzer等2002)。可以与老年人进行讨论的可能心理干预在专栏10.10中列出。

专栏10.10 抑郁的心理干预

(1)技能培训干预,例如健康指导干预如形成处理能力、放松训练、焦虑控制和自信心训练(Manzoni等2008)

(2)身体锻炼干预,例如分组身体锻炼方案(Strawbridge等2002)

(3)群体支持干预,例如讨论小组(Cooper和Doherty 2000)

(4)回忆干预,例如生活回顾或讲述生平事迹(Bohlmeijer等2003;Hsieh和Wang 2003)

(5)社会活动,例如参观文化古迹、园艺、刺绣(Greaves和Farbus 2006)

第四部分:指导和培训

最佳实践公告的最后这一部分解决的是指导和培训。该部分认为,护理老年人的护理人员很难发现抑郁,并且抑郁症状常常被忽视。即使抑郁方面的简单培训,也会有作用并发生显著改善(Eisses等2005)。Lyne等(2006)研究了对护理人员进行简单培训的影响,而且发现在系统观察方面培训护理工作人员能够提高抑郁的发现和治疗,并减慢抑郁症状的发展进程。而且,通过提高抑郁的发现和早期干预,可以避免对非临床抑郁老年人的不必要治疗。笔者得出结论,使护理人员参与到发现心理健康问题是可行的,并且能够导致最佳实践。

研究概述

该案例研究阐释了在抑郁的预防和早期发现方面,最佳实践的论证如何促进了最佳实践公告的发展。在该案例研究中占重要地位的养老院是一个独立部门,有61位老年人和50位护理人员。技能配合比是1位注册护士对11位未注册的护理工作人员。工作人员的流动缓慢而稳定。工作人员的事前培训包括很多一般问题,比如环境转变时的老年人幸福和心理健康方面的价值澄清法。特别是,培训内容包括抑郁的定义、主要类型、病因和治疗以及注册护士对于老年抑郁量表的使用。

抑郁的培训课程2天以上举行1次,并且工作人员的所有成员,包括管理人员,都要参加,除非有病或外出缺席。课程目的是提高工作人员对于情绪低落或者抑郁的意识。鼓励他们探讨养老院发展与改进,并发现护理的积极和消极方面。许多工作人员说道,他们已经知道老年抑郁,但是却不知道该做什么。工作人员说,这项培训使他们更好地了解到抑郁问题及通过事前筛查如何处理这些问题,并且了解了什么时候需要请示合适的专业人员。使得工作人员能够探讨他们自己的感受,并且认识到他们所起的重要作用。很明显,有些工作人员不知道他们的态度能够影响包括工作人员、老年人和探访人员在内的其他人:想到我工作时的行为能够影响我护理的老年人的情绪,这太令我震惊了。我们得知我们与老年人的每一次接触都应该是这个人的一次积极经历。我真的下定决心为老年人做到最好,并且不把我的个人生活带入工作中去。我现在懂得,如果我带着一张阴沉的脸,那么这将影响到我护理的老年人(护理助理A)。

这项培训强调,像转入养老院这样的生活转变,老年人可能对此感到失落。当然,所有的工作人员某种程度上都意识到了这种转变多有压力,但是这项培训处理了很多工作人员的这种问题。例如:有些老年人来自家里,有些老年人来自医院。离开你可能已经住了数年的家并且不能带来任何东西,这一定很糟糕(护理助理C)。

解决了某些潜在的态度和问题后,工作人员能够更加清楚地明白他们所起的重要作用,这些作用有关于最佳实践公告的实施和他们护理的老年人及同事的总体幸福。

指导的项目包括抑郁的征兆和症状,并且这与注册护士筛查抑郁时完成的记录有关。老年抑郁量表(Yesavage等1983)由注册护士完成,并且整合入该记录中。护理助理能够把文字工作和老年人护理的联系,看作是注册护士花时间向护理助理解释结果,因此参与到护理实施。

我喜欢已经完成记录的问题。可以让你知道老年人是否抑郁。(护理助理B)

工作人员立即能够感到培训的影响:培训完后当我回来工作时,我感到好像我在执行一项任务,去发现多少老年人抑郁或难过及我该如何帮助他们(护理助理A)。

护理助理开始发现有抑郁症状的老年人,并且开始考虑她能如何帮助他们。她的努力的一个示例在专栏10.11中列出。

专栏10.11 帮助McPhee女士预防抑郁

McPhee已经在养老院住了7年。一次卒中导致她左半部分偏瘫,从这之后她搬进了养老院。她坐在电动轮椅上活动。McPhee女士在卒中之前是一个非常活跃的人。她有一个理解支持她的家庭,其中一个儿子住在附近并经常探望她,另一个儿子住在海边,但也经常联系。尽管这样的家庭支持,她常说感到“有点闷闷不乐”

McPhee女士从另一家养老院度假回来之后,她的护理助理注意到她的情绪发生了变化,而且那家养老院里她有机会游泳:她不停地谈论这次度假以及她多么喜欢游泳(护理助理A)

参加了实行最佳实践公告的相关培训后,该护理助理知道身体锻炼和娱乐活动能够增加一个人的幸福感,并且她现在能够由这想到McPhee女士。这位护理助理倡议在当地社区泳池为McPhee女士安排一项游泳课程

最终,这天到来,McPhee女士去了泳池游泳。护理助理描述了这次经历:McPhee女士回来之后,告诉了我们有关她的游泳。她应用特殊的轮椅进入水中。她说这太“神奇了”。她感到自由,即使她偏瘫的下肢不能起多少用。那天下午她的儿子和孙子过来探望。她告诉他们,“你绝不会猜到我今天下午在哪。我去游泳了。”她的孙子让她的妈妈很不好过,因为他们说他们本应该在那和她们的祖母一起去游泳。这次经历对于McPhee女士那时的感受产生了积极的影响。谈起这次经历时,她依然面露喜色

护理人员及McPhee女士都感到了这次积极的成效:这只是该项目如何影响我自己及这些老年人的一个示例。所有工作人员都真的接受了这次培训中的探讨内容。养老院里的老年人说现在好多了,并且说工作人员似乎在他们身上花费了更多的时间,并且他们工作时更加开心(护理助理)