促进民营医疗机构的发展具有社会公益性

第一节　促进民营医疗机构的发展具有社会公益性

很多人认为，既然公立医院的改革如此艰难，那么整个供方改革不妨从放开民间资本进入医疗领域开始做起，让新兴的民办医院成为鲶鱼，刺激公立医院进行改革。简单地说，放开增量，缓动存量。

实际上，这正是中国国有企业改革的成功经验之一，即所谓的“增量改革”。在二十多年前，当国有企业改革面临困境之时，大批民营企业的兴起和壮大改变了中国经济的基本格局，同时也迫使国有企业进行转型。尽管在医疗领域中非营利医疗机构应该占有很大的比重，尽管公立医院与国有企业并非同一类型组织，尽管公立医院所处的制度和组织环境也与国有企业有所不同，但就医疗领域中公立与民营机构比重的调整而言，国有企业改革的经验理应可以借鉴。

其实，除了少数人之外，现在也似乎很少有人公然反对通过发展民营医疗机构来促进公立医疗机构改革的渐进主义思路了。这一思路不仅载入了国家《新医改方案》（参见其第十条），而且各地的新医改实施方案都在这一点上做了一些文章，尤其是昆明市和洛阳市，更是着力推动公立医院的股份制改造。然而，在全国各地的实践中，民营医疗机构的发展却遭遇到各种各样的障碍。有些障碍是众人心中根深蒂固的旧思维、旧观念，有些障碍则是各种支离破碎但却时时捆住人们手脚的现行制度。

从国家政策上看，社会资本进入医疗领域按道理应该没有什么体制性障碍了。2010年11月26日，国务院办公厅转发了发展改革委、卫生部、财政部、商务部和人力资源社会保障部联合签署的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》。这份文件赢得了社会各界的广泛关注，并且在不少社会群体中得到了好评，在相当大的程度上产生了国务院办公厅转发通知中所期望的结果，即“引导社会各界正确认识非公立医疗机构在医疗卫生服务体系中的重要地位和作用，为社会资本举办医疗机构营造良好氛围”。

然而，社会资本真正进入医疗服务领域，并推动民营医疗机构取得大的发展，绝非一日之功，也绝非一两份政府文件营造的良好氛围所能促成。至少到2010年底为止，公立医疗机构，尤其是公立医院，在各地的医疗服务市场上仍占据主导甚至垄断地位。

在全国范围内，从机构数量来看，公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半了，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平，多年来分别稳定在72.8%—74.6%和78.8%—79.6%这两个区间。由于集中了大量医疗资源，尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源，公立医院的服务能力同一般的民营医院相比自然要高一些，因此公立医院在医疗服务市场上的占有率自然也就相当高。无论是诊疗人次、门急诊人次还是住院人次，公立医院的占比都在80%以上。公立医院的业务收入额占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾经高达98.5%；近年来虽然有所下降，但在2010年，这一比重依然高达87.6%，而且下滑之势也有所停滞了（参见表10）。

表10　2004—2010年公立医院的资源拥有率和市场占有率

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2005年，第6、9、35、37、63—64、98页；2006年，第6、9、37、62—63、100页；2007年，第6、9、37、60—61、98页；2008年，第10、35、66—67、92页；2009年，第10、35、66—67、92页；2010年，第10、36、68—69、94页；2011年，第7、41、70—71、98—99、117、132页。

如果将呈现公立医疗机构主导性的数据反过来看，我们就会发现，民营医疗机构尽管数量不少，但总体来说，其规模小、人才少，在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。

民营医疗机构长期得不到应有的发展，有理念（思想认识）上的障碍，更有制度性的障碍。

首先，尽管中央和地方政府都发布了不少鼓励民营医疗机构发展的文件，但在政策探讨和日常实践中，都依然存在着一种令人担忧的倾向，那就是将恢复计划经济体制视为强化社会公益性的手段，将政府主导等同于政府兴办并且全面控制医疗机构。尤其是，在不少地方，有关部门并不反对民营医疗机构的兴办和发展，但大多视之为公立医疗机构的补充，并将民营医疗机构定位为牟利组织。即便是对民办非营利医疗机构，也另眼相看，从未将这类组织视同于公立医疗机构。很多人将医疗卫生事业的社会公益性等同于国家包办包管公立医疗机构，并且有意无意地通过各种政策倾斜进一步强化公立医疗机构已经拥有多年的垄断地位。与此同时，民营医疗机构的发展，即便不受到打压，也受到广泛的漠视、歧视。个别省份的卫生行政部门甚至暗中希望民营医疗机构自生自灭。总而言之，很多政府官员与众多民众，都将民营医疗机构的发展与医疗卫生事业的社会公益性对立起来。在他们看来，新医改“回归公益性”的标志，就是看政府出资建了多少公立医院。

这种所谓的“改革”思维和路径，不仅无法推动医疗卫生事业的社会公益性，而且最终会重蹈覆辙，使新医改陷入“基本不成功”的境地。

其实，国家包办包管公立医疗机构的做法并不能带来社会公益性的例证，在我们的日常生活中可谓比比皆是。无论是“药价虚高”还是“过度医疗”，在公立医疗机构发生的概率之大，已经到了极为普遍的境地，绝对不亚于民营医疗机构。

与此同时，政府在很多地方竭力维持公立医疗机构主宰地位的后果，就是公共医疗资源的配置不合理。农村、边疆和山区的医疗服务市场很小，民营医疗机构在那里根本不可能发展起来，而政府理应扮演政府弥补市场不足的基本职能，到农村去，到边疆去，到祖国最需要的地方去，在那里兴办公立医疗机构。可是，严酷的事实是，恰恰在这些政府最应该出现的地方，公立医疗机构数量少、水平差，而基本的医疗服务对那里的国人来说，是高度不可及的。这是中国医疗体制社会公平性低下的集中体现之一，毫无社会公益性可言。

造成这种局面的根本原因，恰恰在于上述将公立医疗机构主导等同于社会公益性的陈旧思维。在公立医疗机构主导的情形下，由于政府财力无论如何都是有限的，大城市、大医院具有全方位的优势，能争取到政府医疗资源的倾斜。与此同时，医疗卫生技术人员，尤其是佼佼者，也总会想方设法从农村流向城市，从小城市流向大城市，从经济不发达地区流向发达地区。如此一来，拥有人、财、物和地理优势的大公立医院自然会吸引大批患者前来就医，因而变得拥挤不堪。于是，这些大公立医院又有了充分的理由要求政府追加投入。由此，中国的医疗服务体系出现了恶性循环，即大城市的大公立医院越来越强，也越来越拥挤；而基层的公立医疗机构，尤其是农村的公立医疗机构，相对来说越来越差。民众小病大病都去大公立医院。

我国医疗卫生资源过于集中于经济发达地区和大城市的结构性问题，主要不在于政府投入不足，而是缘于政府极力限制社会资本进入医疗卫生领域。事实上，国内外大量民营资本正在等待进入医疗卫生领域。如果在市场进入上放松管制，那么大量营利性资本和非营利性资本就有可能在经济发达的沿海地区和大中城市投资建立各种类型的医疗机构。一旦如此，原本流向这些地区的政府资源就可以节省下来，可以更多地投入到农村、边疆和其他祖国最需要的地方。

可以说，放松管制，促进民营医院和其他医疗机构的发展，正是促进我国医疗卫生资源配置合理化、均等化、公正化的必由之路；长期不利于民营医疗机构发展的政策和制度环境，正是导致我国医疗卫生服务供给体系社会公益性不足的原因之一。因此，破除阻碍民营医疗机构发展的陈旧观念，打破各种条条框框，正是中国新医改之新所在。

公立医疗机构的主导性在客观上已经压缩了民营医疗机构的生存空间。更为严重的是，民营医疗机构与公立医疗机构还处在不公平的市场竞争环境之中。民营医疗机构所遭遇的很多不公平待遇，并非出自明文的法规和政策，而是种种潜规则的体现，从而形成一道道“玻璃门”，令众多处在观望之中的潜在投资者望而却步。

（一）公立医院“管办不分”造就对民营医疗机构的不公平环境。

这种不公平性体现在医疗机构运营的方方面面，无法尽数列举，仅能例举一二。

例如，不少地方的卫生行政部门严控民营医院购买大型医疗设备，即便风险完全自行承担也是如此。实际上，这一管控措施是没有必要的。为了控制某些医疗检查和诊疗手段的费用，采取管制价格上限的措施已经可以了，没有必要再控制民营医院的资本投入行为。这种不必要的行政性管制，最终会扼杀民营医院自我寻求发展的空间。正是这样的游戏规则，让众多民营医院没有办法扩大规模，增加科室，成为综合医院，而只能向专科医院方向发展。

再如，在不少地方，卫生行政部门在对医院违规行为的处罚或者医疗事故的鉴定上，有意无意地出现对民营医疗机构的歧视现象。

究其根本，在于医疗服务领域中的“管办分开”始终裹足不前。作为公立医疗机构的上级，各地的卫生行政部门不可能扮演中立的监管者角色，对医疗卫生全行业各类服务提供者实施一视同仁的监管。相反，在“管办不分”的体制下，卫生行政部门对于直属服务提供者有意无意地加以偏袒，实属自然。公立医疗机构为了维护其垄断地位，顺势而为，借助其上级行政主管的力量，竭力打压其现实和潜在的竞争对手，也是再自然不过的现象。

（二）民营医疗机构的市场准入既不规范，也经常过于严酷。

所有地方对社会资本进入医疗服务领域都实施审批制，这一点无可厚非。问题在于，尽管近年来有所放松，但审批依然太严，市场准入门槛过高，而且缺乏透明性和可预测性。在我国社区卫生服务依然落后的情况下，不少地方（尤其是中西部地区）的有关政府部门对于退休医生开办或者加入民营诊所竟然也百般刁难，认为这些退休医生既然可以执业赚钱就不应该拿养老金。其实，在中国，退休教授和科研人员可以一边领退休金，一边被原单位“返聘”或到其他单位去打工，退休官员们也可以到企业去当独董，但是退休医生们为老百姓看看病却不能领取养老金，天理何在？好在2011年6月，国务院出台了新的政策，支持并鼓励退休医生开办诊所，或到诊所去上班。

很多地方其实热衷于对民营医疗机构管卡压。与此同时，在这些地方，公立医疗机构中的科室承包现象却泛滥成灾。实际上，这是在公立医疗机构中变相设立民营医疗机构，却享受公立医疗机构的种种优惠待遇。在一些地方，科室承包甚至成为江湖庸医的温床。这一现象居然历经多次行政整顿而屡禁不止。我们一方面对于符合行医资格的人合法进入医疗服务领域设置了很多无形的阻碍，另一方面却又让没有行医资格的人在公立医疗机构里招摇撞骗。这样的现状无论如何应该终止。

（三）民营非营利性医疗机构的发展滞后。

在很多地方，目前的医疗机构分类管理政策，倾向于把所有公立医院划归为“非营利性”，把所有民营医院划归为“营利性”。如此做法，几乎等于将民营医院逼入了“死角”，民营医疗机构被等同于其他的服务性企业。尽管许多地方设有三年免税期，还有其他的税收优惠政策，但是在医疗服务价格受到严格管制的情形下，大多数民营医疗机构很少能在三年实现自负盈亏。众多民营医院同公立医院一样，也承担了不少社会职能，而且亦遵守政府制定的收费标准。总体来说，民营医院的收入并不比公立医院多，在很多情况下反而要少，但是却要背负沉重的税负，同时在承担社会职能的情况下却没有资格争取政府的补贴。

其实，绝大多数公立医院都在追求收入最大化，大多也能做到收支有盈余，新设备照买，新大楼照建，但同时却在享受免税和政府补贴。而相当一部分民营医院把盈余用于医院自身的发展，并没有为投资者分红，但既要纳税，又不能得到任何政府补贴，反而受到种种歧视。

要解决这一问题，需要各地卫生行政部门和民政部门采取联合行动。卫生行政部门需要调整目前的医疗机构分类管理政策，而民政部门则需要调整有关民办非企业单位的登记和监管制度。可是，在我国现行的行政体制下，让两个政府部门采取协调的联合行动，并不是一件容易的事情。

（四）民营医疗机构的经营范围受到限制。

这一问题与市场准入问题相关。在很多人（尤其是市场准入监管者）的心目中，民营医疗机构最适宜的经营范围应该是高端服务，面向高收入人群。这种观念，归根结底，还是那种认为民营医疗机构本质上热衷于牟利赚钱的错误看法在作祟。上述将民营医疗机构均划归营利性组织的政策，也同样植根于这种错误的看法。这种看法之所以错误，正因为所有人都热衷于牟利赚钱是正常的。所谓“无利不起早”，说的就是这个道理。脑残之人才会整天追问人家是不是想赚钱。真正的问题是如何让所有想赚钱的人和机构在一个公平竞争的环境中赚钱，最终让暴利现象以及任何有损于众人利益的赚钱模式减少而已。

实际上，大多数民营医院的优势并不在能做高、精、尖的手术，也没有高、精、尖的专家，而是以提高服务品质为特点的基础性医疗工作，尤其是社区医疗服务。换言之，正是在目前广受政府重视和民众期待的社区卫生服务体系的发展中，社会资本本来应该大有用武之地，民营医疗机构本来应该大展所长。简单地说，让有名的医师们能在住家附近的地方开办诊所，为政府和民众分忧解难。

然而，令人遗憾的是，此路似乎不通。许多地方推行以所谓“收支两条线”为核心内容的社区卫生服务体系发展战略。政府为公立社区卫生服务机构提供补贴，从而再一次将公立和民营社区医疗机构置于不平等、不公平的竞争环境之中。为了维护公立社区医疗机构的垄断地位，民营社区医疗机构即使为民众提供了各类公共卫生服务，例如预防性医疗、健康教育、妇幼保健等等，却不但不能得到政府的补贴，反而经营障碍重重。在少数地方，甚至出现了让民营社区医疗机构自生自灭的政策倾向。

任何医疗机构要取得发展，最为重要的投入其实不是资金，而是人力资源。从表面上看，所谓“社会资本”的拥有者都有钱，理论上民营医疗机构能够招聘到足够的人才，但实际情形远非如此简单。关于这个问题，我们将在第五章详细讨论。

毋庸讳言，当前，民营医疗机构鱼龙混杂，虚假广告、诱导医疗服务、乱开药等现象屡有发生，从而陷入“诚信危机”。因此，许多人错误地认定民营医疗机构天生素质不高。实际上，造成这一局面的根本原因，与其说在于民营医疗机构本身的素质，不如说在于严酷的政府管制和不公平的竞争环境。很显然，在这样的制度和政策环境中，素质好、规模大、信誉好的民营医疗机构得不到奖励，无法发展壮大，也不能把素质低劣的民营医疗机构挤出市场。劣币驱逐良币的结果，则是恶性循环。如何走出这一恶性循环的格局，还需要打破种种潜规则，拆掉道道玻璃门，让医疗服务领域真正走向开放。

事实上，发展民营医疗机构的思路很早就进入了政府文件，可惜很多年过去了，不但鲶鱼没有，就连有一定个头儿的草鱼、鳟鱼、鲈鱼也不多。民营医疗机构大多是小鱼。造成这种局面的原因很多，但简单说，重要的因素有二：其一，与其他经济领域不同，在医疗和教育领域，民办服务提供者兴起、壮大并发展的时间较长，对优良生长环境的依存度更高；其二，如果国家与公立机构的关系不改革，公立机构在诸如医疗和教育这样的公共服务领域会产生挤出效应，民办机构的生存空间极其狭窄，很难发展壮大。

因此，医疗服务体系改革的核心，还是公立医院的改革。