子宫肌瘤腹腔镜下剔除术例临床分析

子宫肌瘤腹腔镜下剔除术56例临床分析

姜旭珍

子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，我院2006年以来进行了56例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，获得了满意疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料　2006年2月-2008年12月因子宫肌瘤在我院行子宫肌瘤剔除术者112例，根据住院先后序号、按奇偶数分成腹腔镜手术组（奇数组）、开腹手术组（偶数组），每组各56例。两组均有子宫肌瘤手术指征，均排除宫颈肌瘤及粘膜下肌瘤，有保留子宫可能。两组年龄、产次、既往腹部手术史、B超提示最大肌瘤直径比较差异无统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1　两组患者术前基本情况比较

术前均常规超声检查、宫颈细胞学检查，异常阴道流血者行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变。所有患者均无手术禁忌证，选择在月经干净后3-7天手术。

1.2 手术方法　腹腔镜手术组采取膀胱截石、头低臀高位，术前安放举宫器，适时举宫便于视野暴露、手术操作。于脐孔边缘作1cm皮肤小切口，气腹针穿刺，气腹压力设置为12mmHg。沿此孔置Trocar套管针、置入腹腔镜。腹腔镜监视下，下腹两侧置2-3个0.5或1cm直径的Trocar套管针，置操作器械，进行相应手术操作。（1）带蒂浆膜下肌瘤：电凝后剪切，瘤蒂细者创面直接电凝止血，瘤蒂粗者创面以可吸收缝线8字缝合。（2）肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤：垂体后叶素6IU稀释后子宫肌层注射，压迫创面1-2分钟，单极电钩纵行切开肌瘤表面假包膜，切口长度近达肌瘤的3/4，深达肌核，可见肌核呈珍珠白色。以抓钳钳夹瘤核牵拉分离剥除肌瘤。为减少术中出血，也可以在瘤体大部分浮出子宫切口表面时先用可吸收缝合线套扎肌瘤根部，套扎线上方双极电凝止血后切下肌瘤，再用可吸收缝线全层连续缝合创口。遇位深的肌壁间肌瘤，瘤床底部可先间断8字缝合数针。若为多发性肌瘤则剔除一个缝合一个。剔除的肌瘤用电动粉碎器旋切取出。

开腹手术组根据肌瘤大小等情况取脐耻间纵向切口或耻上横切口5-8cm，逐层开腹，探查暴露子宫，直视下注射垂体后叶素，切开瘤体包膜、剥出肌瘤，全层连续缝合子宫切口。

以上两组患者合并附件病变者，根据病变性质进行肿物剥出术或患侧附件切除术。除带蒂浆膜下肌瘤外，均于术前取出宫内节育器，术后指导严格避孕两年。

1.3 观察指标 分别记录两组手术所见肌瘤数目位置、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后镇痛率、术后病率。随访记录术后月经有无改变、术后3个月的B超检查结果以及术后妊娠情况。

1.4 统计学处理　数据以X+s表示，采用Spss11.5统计软件进行t检验和X2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

2.结果

2.1 手术情况　两组病例剔除肌瘤大小多为4- 7cm。带蒂肌瘤瘤蒂直径多为1-3 cm。两组子宫肌瘤患者肌瘤数目、位置、合并证情况比较，差异无显著性意义，参见表2。腹腔镜组合并卵巢内异囊肿5例，输卵管积水1例，卵巢冠囊肿1例。开腹手术组合并卵巢内异囊肿3例，畸胎瘤3例，均同时行卵巢囊肿剥除等相应手术，均经术后病理检查证实。

表2　子宫肌瘤数目、位置及合并证情况比较

两组病例均无手术并发症，手术时间、术中出血量、肛门排气恢复时间、术后病率、术后镇痛药使用率、术后住院时间等情况见表3。

其中术后病率是指术后24小时连续2次间隔4小时体温超过380℃。结果表明：腹腔镜组手术时间长于开腹组，但腹腔镜组术后住院时间、术后病率明显少于开腹组。两组术中出血量差异无显著性意义。

表3　腹腔镜组与开腹组围手术期情况比较

2.2　随访结果　术后1个月、3个月、半年复诊随访，以后每半年随访一次。术后1个月随访无异常阴道流血，术后3个月B超均提示“子宫正常大小，肌层无异常回声”，随访未见复发病例。腹腔镜组随访53例，随访率96.4%，开腹组48例，随访率85.6%，除内异囊肿术后服孕三烯酮的5位患者外，术后月经均无明显异常改变。目前为止，腹腔镜手术组有1例妊娠，现孕4月，情况好，开腹组有1例在术后5个月时意外妊娠，早孕45天给予药物流产，经过顺利。

3.讨论

3.1　腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的特点　腹腔镜手术具有腹壁切口小、美观、腹腔干扰小、创伤小的特点。随着近几年腹腔镜设备的不断更新，医生腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术等镜下Ⅳ类手术也越来越多地应用于临床。但腹腔镜缺乏术中手指触摸的检查，代之以加长的手术器械、二维的手术图像，特别是较大的或位置较深的肌壁间肌瘤，操作难度相对较大〔1〕。

本文资料中腹腔镜组与开腹手术组肌瘤大小多为4-7 cm范围，术中出血量比较，差异无显著性意义。而腔镜组手术时间96.7+25.8min,开腹组62.3+17.1 min，两组相比，差异有显著性意义。究其原因可能在于镜下缝合技术相对较难，钻取肌瘤相对比较费时。在选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除术时，术者一定要熟练掌握镜下缝合技术，仔细术前评估、合理选择适应证，真正做到“正确选择病人，准确施行手术”，避免手术时间过长而导致并发症，使微创变巨创。根据参考文献及我院实际条件，大于7cm的肌瘤、超过3枚以上的肌壁间肌瘤、靠近子宫内膜的肌瘤、宫颈或近宫角部的肌瘤，均被列为镜下剔除的手术禁忌证。

腹腔镜组术后恢复时间、术后住院日明显短于开腹手术组，术后病率、术后止痛用药率明显低于开腹组。因此，只要严格掌握手术适应证，规范每一步操作，是能够达到美观、微创的疗效的。

3.2　腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者的生育问题　子宫肌瘤剔除术有改善不孕和保留生育功能的双重目的，大约50%的不孕症患者在子宫

肌瘤剔除后妊娠。当然，子宫肌瘤剔除术后妊娠时子宫破裂是一个潜在问题，术前应告知患者，术后严格酌情避孕1-2年，分娩时适当放宽剖宫产指征〔2〕。本文资料尚无孕足月病例，还须进行更多样本、更长时间随访的对照研究。

作为手术医生必须要考虑患者的生殖预后、妊娠并发症问题，故应该尽量避免子宫肌壁损伤，其中减少电凝损伤也是非常必要的。电凝作用于组织，使细胞变性、脱水、坏死、组织干燥达止血作用，但同时也很可能会有因电损伤而导致的子宫肌深层损伤〔3〕。在操作中，应该兼顾患者生育要求，减少电凝的使用，或者力求定位精确地规范使用，不断提高自己缝合技能，争取肌瘤瘤腔的最佳修复、子宫功能的最佳维护。另外，有生育要求、内凸型的肌壁间子宫肌瘤瘤腔较深患者，对手术缝合技术的要求更高，笔者认为可考虑选择开腹手术。

综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术效果好、创伤小、术后病率少、住院日短，也保留了患者的生育功能。只要全面考虑患者情况、手术技能等综合因素，合理把握适应证，严谨手术操作，是可向县级基层医院推广的一种子宫肌瘤手术方式。

参考文献

1.刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.第一版.北京：科学技术文献出版社，2004

2.冯风芝，冷金花，郎景和等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的进展.中华妇产科杂志，2004，39：65-67

3.刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.第一版.北京：科学技术文献出版社，2004

（作者工作单位：安吉县妇幼保健院）