关于费用控制的研究与争论

三、关于费用控制的研究与争论

1.费用控制的理念之争

在如何控制费用的问题上，政治家、学者、医务人员以及社会公众一直争论不休，意见分歧很大。主要的理念有两个，一个是依靠政府管制来控制费用;另一个是依靠市场竞争和激励机制来控制费用。关于费用控制的理念之争实际上可以看做是经济学中经典的政府与市场之争的一个实例。

支持政府管制的人认为，同其他产业的市场一样，医疗服务市场也有“市场失灵”(market failures)的情况;同时，与其他经济市场相比，医疗服务市场又有许多不同的地方，如医患之间的委托代理关系、信息不对称等，医疗服务市场的这种特殊性主要源于“消费者无知”(consumer ignorance)(Pauly，1978)。而消除医疗市场的信息不对称，减少医疗服务同其他商品和服务的差异，归根结蒂是一个政治问题(Pauly，1988)。公共管理的过程实际上就是履行政治责任，帮助公众参与和获取信息的过程(Weiner，1981)。因此，政府管制有助于控制医疗卫生费用。

从另外一个角度看，市场能不能诱导私人部门采取措施控制费用，以避免政府管制呢?经济学家的回答是否定的，他们对这一问题的解释是:第一，医疗服务的提供者会合谋抵制对费用的控制，或施加压力;第二，在医疗服务过程中，医生常常处于失控的状态，据Smith等人(Smith，et al.，1981)估算，医生的费用虽然只占卫生总费用的1/5，但他们可以影响70%的支出，因此，完全靠医生来控制费用远非万全之策(Arrow，1963);第三，现行的税收补贴政策削弱了私人部门控制费用的效果(Pauly，1986)。

总之，如果市场无法降低费用的增长率，政府的干预就是必要的了。这是自由主义经济学家也能接受的观点。

反对政府管制的人认为，全面的管制会增加成本，从而导致实际费用的增加。同时，政府按需求平等的原则配给医疗卫生资源是没有效率的，会阻碍技术进步，产生垄断价格。而且，医疗服务市场中大量存在的结构问题和激励因素会阻碍好的管制措施的实行(McClure，1981)。通过引入竞争机制，改变以往的市场激励方式，向消费者提供真正有费用影响的多种选择，创造公平的市场竞争条件，可以有效改变当事人的行为反应，改善医疗市场的经济表现，从而控制医疗卫生费用(Enthoven，1982)。

如果说政府管制是一种硬约束的话，竞争和激励就是一种软约束。它们通过改变市场环境，以一种无形的力量促使当事人做出更经济、成本效益更高的选择和决定。在这种市场环境中，虽然没有硬性的规范和制约，但压力却无处不在。

竞争和激励的理念是通过对政府管制的批评提出来的，但这一理念同样也遭到了质疑和反对。批评者认为，从理论上讲，竞争的方法在技术上和政治上都是不稳定的，而且医疗服务市场常常是由交易的一方所操纵的“伪市场”(pseudo-markets)，支持竞争的人往往过于强调有利的结果;从实际来讲，以医生为代表的专业人士大多反对实施反垄断战略，因为他们从政府资助的医疗项目和他们所控制的管理计划中获取了巨大的经济利益，自由市场机制会降低他们的经济福利(Starr，1980)。

尽管管制的方法和市场竞争的方法在理论上针锋相对，但两者并非格格不入。相反，一些经济学家认为最理想的费用控制方法是将两者结合起来使用。他们认为，市场强调的是竞争和激励，管制强调的是指导和认可，一种管制的方法要想实现既定目标，如果仅仅依靠法令，逆市场的潮流而动，是很难取得成功的;而竞争也不会自动导致效率(Barr，1992)。因此，在强调管制的同时，要加强竞争、激励和选择。同时，市场力量的削弱也是不可避免的，纯粹的医疗服务市场是不存在的，因此，管制作为次优(secondbest)的选择也是不可避免的。对医疗卫生服务的管制不仅要控制医疗卫生系统的产出，更重要的是要改变影响医院和医生的激励因素，惟其如此，才能取得预期效果(Altman and Weiner，1978)。支持竞争战略的人将市场竞争和政府管制结合起来的方法称作“有管理的竞争”(managed competition)。

在政府管制和市场竞争之外，经济学家还试图提出控制费用的“第三条道路”。Pauly(1986)认为，各种形式的补偿“控制”措施既可是政府强加的，也可是自愿接受的，从此种意义上讲，将“控制”的选择归于“管制”和“竞争”中的一种是一种误导，这种选择实际上具有由政治或市场决定的管制性控制的形式;而Fuchs(1996)认为改革职业规范是政府和市场之外的第三种费用控制措施。

2.费用控制方案的研究与设计

各国对费用的关注始于20世纪70年代中期，大多数国家首先采用的措施是公共干预，干预的形式主要有三种，即设施和服务管理、效用管理以及价格管制。虽然各国干预的形式各异，但目标是一致的，即卫生总费用的增长锁定GDP的增长，这至少是一个长期目标(Reinhardt，1980)。

从一段时期来看，政府管制的办法并不算失败。但是，自20世纪90年代以来，各国对管制和配给模式的热情不断降低。Cutler(2002)认为这主要有三个原因:第一，有限供给与无限需求之间的矛盾;第二，政府管制缺乏效率;第三，政府管制所带来的一次性费用降低与长期费用增长之间的关系和矛盾，这是结构性矛盾。因此，实施费用管制的国家在经历了十年的低费用增长后，费用又开始快速增长。

在各国实施管制的同时，一些先进的和有创意的竞争和激励措施也逐渐进入人们的视野，并被付诸实施。这些措施大多是针对道德风险、第三方支付制度等诱因设计的。Barr(1992)认为，从本质上讲，由道德风险、第三方支付制度等原因引起的费用上涨，可以看做是一种外部性，这种外部性是由于个人与社会的成本和收益分离造成的。而当市场各方不需要面对他们行动的成本时，宏观效率和费用控制都会削弱。解决这种外部性最好的办法就是将其内部化，最早在美国实行后来为许多国家所效法的健康维持组织(Health Maintenance Organization)计划，各种保险计划中设计的费用分担机制(Ellis and McGuire，1993;Newhouse，1993b;Eichner，1998)，以及较为激烈的私有化计划(Heffley and Miceli，1998)等都是竞争和激励措施的具体形式。尽管方法多种多样，但基本的理念是相同的，那就是将当事各方置于一定的财政风险之下，激励其做出风险规避，这种选择既可在不同的产品和制度安排间做出，也可是当事人的行为反应和制度创新。

另外，在如何对待技术变革的问题上，大多数经济学家的态度是谨慎和理性的。他们认为，既要有费用约束，同时又要获得最大的临床收益;既要驯服技术但又不能破坏它。这就要求提高评估技术的分析能力(Rettig，1994)。Fuchs(1996)建议建立一个大型的私人技术评估中心;Cutler等人(Cutler and McClellan，2001)提出了度量和比较技术进步的成本和收益的方法论。总之，评估和管理新技术的可及性有益于整个社会的发展(Baker，et al.，2003)。

3.费用控制效果评估

对费用控制效果的评估主要涉及两个方面的内容:一是从总体上分析费用控制可能带来的影响和费用变化的特点与趋势;二是比较各种费用控制措施的实施效果。因此，对费用控制效果的评估对今后的政策走向有较大的影响。

经济学家通过分析长期的历史数据发现，费用的增长并不是不可避免的，或者说它并不是不受政府或市场影响的(Altman，2003)。但是，所有的费用控制措施对费用的影响作用都是短期的，没有长期有效的费用控制措施(Altman，et al.，2002)。费用控制的作用和费用控制措施的使用有一定的周期性，费用的变化也有一定的周期性(Cutler，2002)，但是，费用增长的长期趋势无法改变。这在某种程度上也说明了费用控制措施的无奈。因此，Aaron等人(Aaron，et al.，1994)对费用控制非常悲观，甚至认为费用问题是不可能解决的(Aaron，2003)。

通过国际比较，Kronenfeld(1993)认为，最有效的费用控制战略是政府作为唯一的供款人针对供方而采取的干预措施。但是，这一观点遭到了Pauly(1993)的反驳，他指出，如果政府扮演医疗服务买方的代表，它可以改变买方的处境，但是从经济全局来讲，这种“买方卡特尔”(buyers'cartel)不会大量节省总费用，它只是一种收入的再分配，而且，买方垄断会降低总福利，所以这种做法是消极的，只是一种数量游戏。只要提供者也是本国公民，以牺牲卖方为代价使买方获利的做法不会改善全体公民的福利。

但不管怎样，从总体上看，费用控制措施对医疗卫生服务的公平性、可及性和质量等社会目标的损害几乎在每个国家都有发生，不同程度地造成了整个卫生政策的扭曲。如果没有一个平衡的医疗指导政策来保护这些社会目标，这种扭曲的趋势将很难改变(Davis，et al.，1990)。