费用控制的效果

一、费用控制的效果

对费用控制效果的评估需要借助长期的历史数据来判断。从前面的分析我们知道，费用变化的长期趋势是向上增长的，但在短期内有波动。作为一种抑制费用上涨的因素，费用控制措施与费用的波动有没有一定的对应关系?也就是说，费用控制措施对费用的变化有没有影响?

一个国家的卫生总费用可以分为公共医疗卫生支出和私人医疗卫生支出两部分。医疗卫生费用的上涨既可表现为公共医疗卫生支出的增长，也可表现为私人医疗卫生支出的增长，还可以是两者同时增长。这同各个国家的医疗卫生体制有很大的关系。因此，同公共医疗卫生支出一样，私人医疗卫生支出也是衡量费用上涨的一个重要指标。当私人部门的医疗卫生支出增长到一定程度时，社会大众将普遍感到看不起病或买不起保险，这就到了该采取措施控制费用的时候了。因而，私人医疗卫生支出也是费用控制的一个重要领域，特别是在该项支出占总费用的比重较大的国家。下面我们以美国私人医疗卫生支出的变化为例证来考察费用控制的效果以及两者的关系。

从图4-2不难看出，在20世纪60年代中期、70年代中期、80年代初期和90年代中期这四个时期，美国的个人医疗开支降到了谷底，出现了负增长。这与各个时期的政府管制或市场激励不无关系。其中，在1965年，由于美国政府实施了Medicare和Medicaid两大公共医疗保险计划⁽⁵⁷⁾，极大地减轻了个人的医疗负担，个人医疗支出随之走低。但这种局面并没有持续多长时间，到20世纪60年代末，个人医疗开支重新走高。70年代初，美国政府开始实行工资和物价管制，在这一政策的影响下，个人医疗支出迅速回落，到70年代中期降到了第二个低点。但随后的反弹令美国政府束手无策，它只好放松管制，让私人部门采取“自愿行动”(voluntary effort)来控制费用。在私人部门的努力下，个人医疗支出降到了第三个低点。面对80年代末90年代初医疗卫生费用的不断上涨，美国要求进行改革的呼声越来越大，克林顿的当选以及上任后不久策划的医疗改革都是对这种社会共识的一种反应。尽管克林顿的医疗改革最终因为种种原因以失败而告终，但在同反对派的较量中政府所表现出来的决心和提交国会表决的改革计划对私人部门有一定的警世作用和示范效应。同时，以HMO为代表的有管理的照顾(managed care)计划日渐流行和趋向成熟，执行起来也更加严格和苛刻，这样，在经历了长时间的两位数的增长之后，美国的卫生总费用终于在20世纪90年代中期降到了一位数，呈缓慢爬升的态势(见表4-1和图4-1)，个人医疗开支也在同期回落到了第四个谷底(见图4-2)。但在21世纪初费用又出现了反弹。

图4-2　美国人均私人医疗支出的年度变化(1961～2000年)

资料来源:Drew E.Altman，and Larry Levitt，“The Sad History of Health Care Cost Containment as Told in One Chart”，Health Affairs，23 January 2002，Web Exclusive:84.

从以上分析我们可以发现，在费用控制与费用变化之间有某种关联和互动的关系。(1)费用的增长并不是不可避免的，或者说它并不是不受政府或市场影响的。(2)所有的费用控制措施对费用的影响作用都是短期的，没有长期有效的费用控制措施。(3)费用控制的作用和费用控制措施的使用有一定的周期性，费用的变化也有一定的周期性，但是，费用增长的长期趋势无法改变。这在某种程度上也说明了费用控制措施的无奈。因此，一些学者对费用控制非常悲观⁽⁵⁸⁾，甚至有人认为费用问题是不可能解决的⁽⁵⁹⁾。

其他发达国家的费用变化也表现出相同的特点⁽⁶⁰⁾。尽管从长期来看，费用控制的效果非常有限，但没有控制的费用增长是不可想象的。而费用控制措施的选择要依具体国家而定。国际经验表明，直接的政府干预能降低费用增长，它也曾经是许多国家用来控制费用的第一反应，但这一措施的实施及其所能起到的效果与一个国家的政府权威有很大关系。在美国实行政府干预的医疗体制会遇到两个问题:一是社会对政府干预的容忍程度;二是由此带来的副作用。因此，消除市场扭曲，提高效率被认为是最可行的办法。如果市场扭曲消除了，每个人都会接受由这样的市场所带来的任何比率的费用增长⁽⁶¹⁾。当然，并不是说在美国这样的国家就完全没有实行政府干预的可能和必要，相反，为了提高费用控制的效果，各国之间相互借鉴是非常必要的。英国是世界上最早建立全民医疗保险制度的国家⁽⁶²⁾，也是第一个实施费用控制的国家，政府干预由来已久，无处不在。20世纪90年代以来，为费用问题所困扰的英国开始仿效美国，进行激励制度的改革，如增加病人分担的费用、在保险市场中引入竞争、在供方中引入激励等。