新生儿病理性黄疸

【疾病简述】

新生儿病理性黄疸，又称新生儿高胆红素血症（neonatal hyperbilirubinemia），是由许多原因组成的一组疾病，常见的几种黄疸是：溶血性黄疸、感染性黄疸、阻塞性黄疸、母乳性黄疸等，不同原因形成的黄疸其黄疸的特点又各不相同。溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，出生后24h内出现黄疸，且逐渐加重。感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因使肝细胞功能受损害而发生的黄疸，其特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起的，以先天性胆道闭锁较为常见，其特点是出生后1～2周或3～4周又出现黄疸，逐渐加深，同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈白陶土色。母乳性黄疸是一种特殊类型的病理性黄疸，其特点是在生理性黄疸高峰后黄疸继续加重，胆红素可达100～300mg/L，如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降，如停止哺乳48h，胆红素明显下降达50%，若再次哺乳，胆红素又上升。

病理性黄疸不论何种原因，严重时均可引起“胆红素脑病”，其预后差，除可造成神经系统损害外，严重的可引起死亡。因此，新生儿病理性黄疸应重在预防，如孕期防止弓形虫、风疹病毒的感染，尤其是在孕早期防止病毒感染；出生后防止败血症的发生；新生儿出生时接种乙肝疫苗等。家长要密切观察孩子的黄疸变化，如发现有病理性黄疸的迹象，应及时就医诊治。

【治疗及用药原则】

1．输血　血清间接胆红素如超过200mg/L（342μmol/L），需采用换血输血。供血者须先进行糖原贮积症Ⅰa型的过筛试验，必须没有此病乏方可供血，以免输血后加重胆红素脑病。避免亲属供血。黄疸不严重者不需输血。

2．光疗　患儿暴露于波长440nm的光线下能使血清胆红素下降，防止胆红素脑病的发生，如胆红素脑病已经发生则可使其恢复快一些。经这种光线照射后，胆红素被光氧化变成无色物质，从尿和胆汁排出体外。这种治疗简便易行，有一定疗效。一种简便的方法是用7支40W蓝色荧光管作为光源，将患儿置于保温箱中，除去衣服及尿布，用黑眼罩（纱布裹黑纸）遮盖双目，将光源置于离患儿体表33～35cm处，每小时改变一次体位以增加光照面积。光照时间大多为24～48h，最长可达96h。治疗过程中要注意液体补给（以防脱水）和护肝治疗。经这种治疗，皮肤黄疸消退和血清胆红素下降均较快。

3．预防　应避免接触能诱发溶血的药物、化学物品，禁用可诱发溶血性贫血的氧化剂药。衣服、被褥忌有樟脑丸或萘的气味。如果患儿是由母亲哺乳的，母亲也要忌用氧化剂药，忌食蚕豆，忌与樟脑丸或萘接触。

4．清蛋白　用于低蛋白血症、新生儿早期高胆红素血症，特别是早产儿。

5．酶诱导药　用于早期新生儿黄疸，苯巴比妥和尼可刹米可提高疗效。需用药2～3d才出现疗效，故要及早用药。

6．碱性溶液　用于食欲缺乏、酸中毒、血pH偏酸的患儿。

7．锡原卟啉　用于新生儿高胆红素血症，特别是新生儿溶血病。

8．微生态调节药　主要用于母乳性黄疸。

9．双八面体蒙脱石散　主要用于母乳性黄疸。

【药物选择】

1．清蛋白　供给与胆红素联结的清蛋白，可使自由的胆红素减少，预防胆红素脑病。按每次1g/kg体重计算所需清蛋白量，加5%葡萄糖稀释成10%的浓度静脉滴注，每日1或2次。

2．酶诱导药

（1）苯巴比妥：能诱导肝细胞滑面内质网中葡萄糖醛酸转移酶的活性，降低血清非结合胆红素，尚能增加Y蛋白，促进肝细胞对胆红素的摄取，用于新生儿病理性黄疸。5mg/(kg·d)，分2或3次口服，连用5～7d。

（2）尼可刹米：能诱导肝酶的活性，能选择性兴奋延髓呼吸中枢，两药同用可提高疗效。适用于新生儿病理性黄疸，100mg/(kg·d)，分2或3次口服，连用5～7d。

3．碳酸氢钠注射液　酸中毒时，血-脑脊液屏障开放，且与清蛋白结合的胆红素可分开，使胆红素进入脑组织的量增加。及时纠正酸中毒，在血pH正常偏碱情况下，清蛋白易与胆红素结合，不易透过血-脑脊液屏障，预防胆红素脑病。用于新生儿病理性黄疸时，剂量（mEq）=碱剩余×体重(kg)×0.3，稀释成1.4%的碳酸氢钠。

4．锡原卟啉　血红素氧合酶抑制药，可抑制胆红素转变为胆绿素，减少胆红素的产生，用于治疗新生儿病理性黄疸。首次，0.5µmol/kg体重（0.25ml/kg体重），24h后给药0.75µmol/kg体重，如胆红素浓度仍高于171µmol/L，间隔24h后再给0.75µmol/kg体重。

5．微生态调节药　肠道益生菌可较早建立肠道菌群，减少胆红素的肝肠循环，有效地减轻新生儿黄疸，但其确切机制尚需进一步探讨。如，妈咪爱用于治疗新生儿病理性黄疸，口服，每次1g，2/d。金双歧用于治疗新生儿病理性黄疸，口服，每次0.5g，3/d。

6．双八面体蒙脱石散　覆盖消化道黏膜，平衡消化道正常菌群，减少胆红素的肝肠循环，用于治疗新生儿病理性黄疸，口服，每次1g，3/d。

【用药提示】

1．清蛋白（Albumin）

（1）不良反应：偶有变态反应，发热、呕吐、皮疹、心动过速。输入过快可引起循环超负荷而致肺水肿。

（2）禁用、慎用：严重贫血、心力衰竭者慎用。在纠正后可使用。

3．尼可刹米（可拉明，Nikethamide）

（1）不良反应：常见烦躁、恶心、抽搐。大剂量时可出现面部刺激症、烦躁不安、恶心呕吐、血压升高、出汗、面部潮红、震颤、心律失常、惊厥，甚至昏迷。

（2）禁用、慎用：抽搐及惊厥患者禁用。

4．碳酸氢钠注射液（小苏打、重碳酸钠，Sodium Bicarbonate） 参见本章“新生儿窒息与复苏”。

5．锡原卟啉（Sn-protoporphyrin） 毒性反应小，以≥1.0μmol/kg体重给药时，可出现一过性光敏现象。

6．微生态调节药（妈咪爱、金双歧），黏膜保护药（双八面体蒙脱石散） 参见第4章“小儿腹泻病”。