腹膜腔病变

一、非肿瘤性病变

1．腹膜炎（peritonitis） 根据腹膜炎的范围可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎，根据致病因子可分为感染性腹膜炎（如：化脓性腹膜炎，suppurative peritonitis） 和非感染性腹膜炎（如：化学性腹膜炎）等。临床上常见的局限性腹膜炎主要来源于腹腔（某个）脏器的急性炎症，如急性化脓性阑尾炎；而弥漫性腹膜炎常常发生在腹腔脏器穿孔引起的细菌（如：大肠杆菌、链球菌、甚至铜绿假单胞菌、产气荚膜杆菌和沙门杆菌等）感染。临床上化学性腹膜炎的致炎性化学物质可以是外源性，但大多数为内源性，主要源于胃液、胆汁、胰液和硫酸钡等引起的急性或亚急性腹膜炎，因胃、胆道系统、胰腺和十二指肠等的创伤或疾病引起。胰液引起的腹膜炎可出现脂肪坏死，而大面积坏死形成钙盐沉积导致低钙血症。胎粪性腹膜炎是化学性腹膜炎的一种特殊形式，由婴儿肠道阻塞或小肠穿孔所致，可表现为急性或慢性，也可局部粘连包裹，一般须外科手术处理。化学性腹膜炎虽然是无菌性的，但少数可继发感染。此外，还有其他多种腹膜炎，如：胆固醇性腹膜炎、纤维化性腹膜炎、结缔组织病性腹膜炎和结核性腹膜炎等。临床上腹膜炎的患者常常有腹痛、腹胀、高热等症状伴局部或弥漫性腹部压痛、反跳痛等。

影像表现：CT平扫显示肝脾外、大网膜等弥漫性增厚，呈低密度影，T1WI低或稍低信号、T2WI稍高信号；注射CT、MRI对比剂后出现轻度至明显强化。

2．腹膜的异物反应腹膜对异物的反应是很活跃的。腹腔异物主要来源于外源性（如：外科医师手套带有滑石粉或淀粉样物质）和内源性（患者本身的疾病，如：畸胎瘤破裂，油脂、毛发等物质流入腹腔）。大体上呈小结节状，肉眼观察常常疑为转移或结核。光镜下为异物肉芽肿，可见大量多核异物巨细胞。影像特点与局限性腹膜炎的表现相似，最后诊断依赖于病理。

3．腹膜囊肿主要有假性囊肿、孤立性囊肿和苗勒管来源囊肿。假性囊肿常与腹腔脏器炎性疾病伴随发生（如：阑尾炎或溃疡性结肠炎穿孔后，形成局限性腹膜炎囊肿），光镜下囊壁内无间皮细胞衬覆。孤立性囊肿位于腹腔或盆腔，囊内有清亮液体。光镜下囊壁内被覆单层或多层间皮细胞，可能是一种慢性炎症引起的包涵囊肿。苗勒管来源囊肿源于苗勒管残余，好发于盆腔、膀胱与直肠之间，囊壁内被覆输卵管类型上皮，上皮偶尔可出现恶变。

影像表现：US 显示液性回声；CT 平扫水样密度；T1WI 低信号、T2WI 均匀高信号；注射CT 和（或）MRI 对比剂后无强化。

4．腹腔积液（intraperitoneal fliuid） 可进一步分为腹水（ascites）、积血（intraperitoneal blood）、积胆汁（intraperitoneal bile）和积尿（intraperitoneal urine）等。腹水源于产生过多、吸收受损或漏出液，是许多疾病（如：肝硬化、胰腺炎、静脉或淋巴管梗阻、炎症、低蛋白血症、恶性肿瘤和外伤等）的常见表现。根据腹水中蛋白含量的不同结合分布对提示病因很有帮助。单纯的漏出液US为液性回声；CT呈水样密度；T2WI和MRCP为均匀高信号、T1WI低信号，注射CT和（或）MRI对比剂后无增强（图4-1）。渗出液（如出血、化脓性感染等）的CT表现与漏出液相似，CT值较高；T2WI和MRCP为不同程度高信号、T1WI高信号，注射CT和（或）MRI对比剂后无增强（图4-2，图4-3）。一般情况下，良性病变产生的腹水常位于大网膜，而恶性病变产生的腹水多按比例累及大、小网膜。单纯腹水的小肠和大肠常常位于前腹部中心，恶性或炎症性腹水的肠管多根据病变的分布位于不同的部位。积血急性期CT平扫为高密度，亚急性期之后呈等和低密度，而T1WI和T2WI呈高信号，慢性期积血T2WI显示周围有低信号环，其病理基础为含铁血黄素和（或）纤维组织。积胆汁通常源于外伤和（或）手术，一般位于右上腹，当胆汁很少时，临床症状隐匿；胆汁较多时可引起腹膜炎。腹腔内胆汁的影像表现与胆囊内的胆汁相似。积尿主要因膀胱撕裂或破裂所致。一般而言，膀胱基底部损伤尿液积聚在腹膜外，膀胱顶部损伤尿液则积聚在腹腔内，其影像表现与膀胱内的尿液相似。

图4-1　胸腹水

注：A～B.CT平扫显示水样密度的腹腔积液（箭头）与胸腔积液（长箭头）；C、D和E、F.CT动态增强扫描动脉期和门静脉期腹水（箭头）与胸腔积液（长箭头）无异常增强；G～H.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面高信号的腹水（箭头）与胸腔积液（长箭头）；I～L.FSPGRT1WI*和脂肪抑制FSPGRT1WI*腹水（箭头）与胸腔积液（长箭头）呈低信号；M、N和O、P.MRI动态增强扫描动脉期、门静脉期和延迟期腹水（箭头）与胸腔积液（长箭头）无增强。影像诊断：少量胸腹水

图4-2　腹腔积血

注：29岁男性，肝脏部分切除术后2月余。B超检查发现腹腔积液。A.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面显示肝脏与前腹壁之间（腹腔）见新月状不均匀高信号（箭头），内有部分低信号；B～C.SET1WI和脂肪抑制FMPSPGRT1WI*显示病变外周呈条带状高信号（箭头），中心大部分为低信号；D～F.MRI动态增强扫描动脉期、门静脉期和延迟期显示病变无异常增强（箭头）。影像诊断：腹腔异常改变，符合亚急性出血改变，考虑为腹腔积血

图4-3　腹腔（膈下间隙）积脓

注：37岁男性，发热、右季肋区痛1周，B超检查发现腹腔积液。A～B.CT平扫右侧膈下见类圆形和月芽状水样密度影（箭头）中有气体（短箭头）；C、D和E、F.CT动态增强扫描动脉期和门静脉期膈下含气液体（箭头）无异常增强，周边轻度强化；G～H.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面膈下积液（箭头）呈信号、气体为显著低信号（短箭头）；I～L.FSPGRT1WI*和脂肪抑制FSPGRT1WI*膈下积液（箭头）呈稍低信号、气体为显著低信号（短箭头）；M、N，O～R和S、T.MRI动态增强扫描动脉期、门静脉期（包括冠状面）和延迟期膈下含气积液（箭头、短箭头）无增强，周边明显强化。影像诊断：膈下含气积液，考虑为感染（积脓）。B超引导下穿刺引流后证实为积脓

5．肠系膜脂膜炎（mesenteric panni

culitis）是一种少见、原因不明的非特异性炎症性病变，以小肠系膜和（或）大肠系膜弥漫、局限或多发结节状纤维脂肪增厚为特征。病理组织学：以淋巴细胞增生为主的慢性炎症细胞浸润，可有淋巴滤泡形成、脂肪坏死及钙化，明显纤维增生，有增生闭塞性血管炎。有关的致病因素有：感染、外伤、缺血、自身免疫疾病和曾经腹部手术等，缺乏胰腺炎有利于该病的诊断。

（1）影像表现：US显示肠系膜根部混杂回声肿块或结节、肠系膜上动脉和静脉周围增厚；CT平扫示肠系膜根部弥漫、单发或多发低密度，可见点、片或结节状钙化，肠系膜上动脉和静脉周围模糊，邻近的脂肪组织内见条带状稍高密度影；T1WI稍低信号、T2WI混杂稍高信号或低信号；注射CT和（或）MRI对比剂后出现轻度增强或无强化。

（2）鉴别诊断：肠系膜根部的许多恶性肿瘤如，淋巴瘤、类癌和转移及感染性病变等与肠系膜脂膜炎很难鉴别。肠系膜脂膜炎的确诊依赖于病理组织学。

二、腹膜肿瘤

1．间皮瘤（mesothelioma） 　是原发于腹膜的一种较少见的疾病，任何年龄均可发病，35 岁以上的患者多见。近年来该病有逐渐增加的趋势，推测可能与接触石棉有关。腹膜间皮瘤可分为腺瘤样瘤（adenomatoid tumor）和腹膜囊性间皮瘤（cystic mesothelioma of the peritonium）及恶性间皮瘤（malignant mesothelioma）。腹膜腺瘤样瘤属少见的良性肿瘤，常发生在输卵管近宫角处、子宫体底部或附睾等部位。临床上易误诊为子宫肌瘤。光镜下该肿瘤有一定界限，但无包膜，由纤维间质和许多腺管样腔隙组成，常规HE 染色易与淋巴管瘤、腺瘤等混淆，其超微结构特征属间皮来源。腹膜囊性间皮瘤常见于年轻成年女性，大体上肿瘤由多发大小不等的薄壁囊肿构成，光镜下肿瘤由多数管状、裂隙状和小囊状结构组成，被覆立方或扁平上皮。这些囊和小管及裂隙之间是疏松的结缔组织间质，囊内容物奥辛兰染色阳性。该肿瘤组织学上应与囊性淋巴管瘤或产生黏液的高分化腺瘤鉴别。电镜检查证实其间皮来源。一般认为本病是良性生物学行为，存活时间长，但手术切除后容易复发（术后2 年的复发率可高达50％），因此有学者认为囊性间皮瘤是腹膜腺瘤样瘤与恶性间皮瘤之间的交界型。

腹膜恶性间皮瘤源自腹膜脏层和壁层的间皮，中老年男性多见，偶有发生于儿童的报道。部分病例与石棉有关（一些患者有明确长期的石棉接触史）。临床上常见症状有：腹胀、腹痛及腹水等。肿瘤呈单个或多个分散生长在浆膜，沿腹膜表面播散，同时累及腹腔脏器的脏层和壁层腹膜，出现腹水，有时亦可无腹水。大体上有两种形态，常见的是脏层腹膜被致密白色的肿瘤组织覆盖，导致脏器呈“冷冻”样；另一种情况罕见，在腹腔脏器腹膜表面有多个结节性肿物呈葡萄状或弥漫分布于腹腔膈肌腹膜面，后腹膜表面及网膜、肠系膜、小肠、结肠浆膜面或肝、膀胱表面等。光镜下该肿瘤的组织学形态多种多样，主要有：上皮细胞型，肉瘤样间皮瘤、（上皮及肉瘤）混合性间皮瘤和低分化或未分化间皮瘤等四类，还有部分少见类型间皮瘤。临床上腹膜间皮瘤应与腹腔、盆腔及其他脏器肿瘤导致的腹腔转移进行鉴别，确诊主要依赖于免疫组织化学和电镜检查。

间皮瘤的影像表现缺乏特异性，有时候与炎性病变鉴别困难。采用系统的抗炎治疗后患者的症状和影像表现无好转，应考虑到该肿瘤的可能性（图4-4）。

2．腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei）又称为胶性腹膜炎或胶样腹水（colloid peritonei or colloid ascites）主要临床病理特点有：腹腔内大量黏液性或胶性腹水；腹腔内有大小不一、多少不等的结节或黏液池（池内有上皮，也可无上皮）。临床表现主要为腹部膨胀、腹水及腹腔包块。病变可单发于卵巢、阑尾、腹膜及肺、胰腺等器官，常见于卵巢黏液性囊腺瘤破裂腹腔种植或由阑尾及胰腺囊肿破裂所致。大体：腹腔内聚集大量胶冻状黏液物质团块，半透明状，周围被纤维结缔组织包绕。这些团块从数毫米至数十厘米不等。光镜下肿瘤由薄层纤维组织壁包绕，其中为黏液池。壁内有时可见分泌黏液之肿瘤细胞。

图4-4　腹膜恶性间皮瘤

注：65岁男性，间断性右上腹痛伴低热2月余；白细胞总数（12～24）×109/L，中性粒细胞0.75～0.83，C反应蛋白明显升高（18.6mg/L）。A～B.CT平扫右侧膈下见窄条状低密度影（箭头）；C、D～E、F.CT动态增强扫描动脉期和门静脉期右膈下窄条状低密度影（箭头）轻度增强；G～H.正规抗炎治疗25d后复查。呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面右膈下病变（箭头）呈不均匀高信号（箭头）；I、J和K.FSPGRT1WI*和脂肪抑制FSPGRT1WI*膈下病变（箭头）呈稍低信号；L.MRI动态增强扫描动脉期膈下病变（箭头）轻度异常增强；M～O.MRI门静脉期（横轴、冠状和矢状面）膈下病变（箭头）中度增强；P.MRI延迟期膈下病变（箭头）显著增强。影像诊断：右膈下多血供实性病变，考虑炎性病变（肉芽肿）的可能性大。建议：B超引导下活检或抗炎治疗后复查进一步除外肿瘤。Q～R.再次抗炎治疗两周后复查，患者的症状稍缓解。CT平扫右膈下病灶呈低密度影（箭头），较第一次CT检查病变稍增大；S、T和U、V.CT动态增强扫描动脉期和门静脉期右膈下病变（箭头）轻度增强，邻近肝实质显著条带状异常强化（短箭头）。影像诊断：右膈下多血供实性病变，与治疗前对比，病变进展；考虑恶性肿瘤的可能性大。建议, B超引导下活检进一步定性。W～Z.HE×40，免疫组化，腹腔镜活检后病理诊断恶性间皮瘤

根据浸润状况该病可分为浸润性与非浸润性；根据上皮分化程度可分为高、中及低分化；结合浸润和分化程度将该病分为良性、交界性和恶性。因此，腹膜假黏液瘤是一个既包括良性，又涉及交界性和恶性的一类黏液性病变，名称容易引起混乱。所以，有学者推荐：良性者称为弥漫性腹膜黏液腺瘤病（diffuse mucous adenosis peritonei）；交界性者称为交界性弥漫性腹膜黏液腺瘤病（borderline diffuse mucous adenosis perit -onei）；恶性者改称为弥漫性腹膜黏液腺癌（diffuse myxoadenocarcinoma peritonei）。根据发生的情况再分为转移性或原发性，转移性者应注明原发部位。

3．其他少见的肿瘤原发于腹膜少见肿瘤种类很多，如：与一般间叶组织分化有关的肿瘤，与造血淋巴组织分化有关的肿瘤，与神经内分泌分化有关的肿瘤和恶性纤维组织细胞瘤（图4-5）等。影像表现不能鉴别上述肿瘤，最后确诊依赖于病理。

4．转移瘤腹膜转移瘤亦称为腹膜癌病、腹膜种植，是腹膜常见的恶性肿瘤，大多数由腹腔、盆腔脏器的恶性肿瘤累及浆膜，脱落的癌细胞或组织种植，在网膜、腹膜表面、韧带和（或）肠系膜等播散，大体上呈结节状或弥漫性腹膜增厚，光镜下常规组织学检查即可鉴别腹膜转移性肿瘤，诊断困难时可应用免疫组织化学和电镜检查帮助鉴别。临床上多见于40 岁以上患者，女性较男性更多见，患者常出现腹胀、腹痛、体重下降伴或不伴腹水，如果不治疗，病情进行性加重，可出现肠梗阻表现。一般而言，预后差。影像表现：US可发现腹膜上多发小结节、肿块影或弥漫性增厚，常出现腹水；CT平扫为低密度影，T1WI为低信号、T2WI稍高信号；注射CT或MRI对比剂后，病灶有轻度增强（图4-6，图4-7），腹水无强化。有时候腹膜的转移在影像（US、CT和（或）MRI图像）上看上去像“饼”状，故有学者称之为“饼”征。头）出现多发小结节、块影；C～D.屏气脂肪抑制3DFSPGRT1WI*冠状面后下纵隔（箭头）、肝脏和膈下间隙（短箭头）及左下腹（长箭头）病灶呈不同程度的低信号；E～F.MRI动态增强扫描动脉期上述病灶轻度异常增强；G～L. MRI动态增强扫描门静脉早、晚期（冠状面）和延迟期上述病灶中度异常增强，部分病灶出现不增强坏死区。术前影像诊断：腹膜后恶性神经鞘瘤术后后下纵隔、膈下间隙、肝脏和腹腔广泛转移。术后病理诊断：恶性神经鞘瘤广泛转移

图4-5　腹膜恶性纤维组织细胞瘤

注：29岁男性，间断性右上腹痛2月余。A、C、E和B、D、F.CT平扫和动态增强扫描动脉期右侧腹膜见结节状低密度影（箭头），轻度增强；G～H.CT门静脉期腹膜病变轻度强化（箭头）。影像诊断：腹膜广泛实性结节和肿块，考虑恶性肿瘤。B超引导下活检后病理诊断：腹膜恶性纤维组织细胞瘤

图4-6　胰腺癌腹膜、肝脏广泛转移

注：73岁女性，发现糖尿病6年余，B超检查发现肝脏多发病变。A、C、E.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面肝脏多发结节块影（箭头）、腹膜出现广泛小结节影（小箭头），胰腺体尾部见块状不均匀高信号（长箭头）；B、D、F.FSPGR T1WI*肝脏（箭头）、腹膜（短箭头）和胰腺（长箭头）病变呈不同程度低信号；G～J.MRI门静脉期肝脏（箭头）、腹膜（短箭头）和胰腺（长箭头）病变出现轻度至中度异常增强。影像诊断：胰腺癌腹膜、肝脏广泛转移

图4-7　腹膜后恶性神经鞘瘤术后后下纵隔、膈下间隙、肝脏和腹腔广泛转移

注：A～B.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI冠状面后下纵隔（箭头）、肝脏和膈下间隙（短箭头）及左下腹（长箭

（赵瑞峰　晋记龙　李华兵　魏　翔　叶慧义）

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