【病例介绍】
患者,男性,46岁,于入院前2h从3m多高处坠落,当时意识清楚,诉头痛、右肩痛,头痛为全脑涨痛,无恶心、呕吐,无肢体抽搐、无四肢力弱,无咳嗽、咳痰,无视物模糊,急救车立即送往我院。急诊头颅CT示右额脑挫裂伤,右额颞少量硬膜外血肿。患者逐渐意识不清,左侧瞳孔渐大。复查头颅CT示:全脑肿胀,左额颞少量硬膜下血肿出现,颅骨多发骨折,以右侧明显,右额颞硬膜外血肿,蛛网膜下隙出血,脑干受压,以左侧受压较明显,颅内积气。给予破伤风、止血、营养神经、大剂量激素减轻脑水肿等治疗后,以“重型颅脑损伤”收入我科。患者既往体健,否认心脏病、高血压病、糖尿病、肾病等病史。
入院查体:体温37.4℃,脉搏99次/分,呼吸19次/分,血压112/75mm Hg。浅昏迷,无言语,查体不合作。左侧瞳孔椭圆形,直径约5mm,对光反射消失。右侧瞳孔正圆,直径约3mm,对光反射灵敏。四肢刺激可有定位动作,粗测肌力四肢为Ⅲ级,肌张力基本正常。生理反射正常,双侧巴宾斯基征阳性。颈软,脑膜刺激征阴性。
【辅助检查】
血常规:红细胞计数3.2×1012/L,中性粒细胞0.944,血小板75×109/L;凝血功能:急诊PT:15.6s;头颅CT示:右额脑挫裂伤,两颞硬膜下血肿,左颞硬膜外血肿,蛛网膜下隙出血,颅内积气,脑肿胀,右侧额颞顶骨、左侧顶骨、右侧蝶骨、右侧上颌窦壁及右侧眼眶多发骨折,右额颞顶、右眼睑及左顶头皮血肿,右侧副鼻窦炎。
【诊治经过】
入院后报病危,给予脱水降颅内压等药物对症治疗后,未见明显好转,急诊行“双侧去骨瓣减压术+硬膜下血肿清除术”。留置头部引流管、颈静脉穿刺针、尿管、胃管。术后继续脱水降颅内压、抗感染、营养神经、促醒、营养支持等治疗。术后反复出现皮下积液,多次行皮下穿刺引流,皮下积液已明显改善,复查头颅CT示脑室略增大,并进行性进展,脑积水明显,考虑为交通性脑积水,给予行脑室-腹腔分流术,术中顺利,术后继续上述治疗。患者躁动,体温波动在36.8~39.1℃,遵医嘱给予乙醇擦浴物理降温、吲哚美辛栓50mg纳肛药物治疗后体温降至正常。患者病情平稳。住院期间无其他并发症发生。经理疗科会诊后给予康复训练。3个月后复查,适时行颅骨修补术。
【护理评估】
1.GCS评分 7分。
2.疼痛评分 4分。
3.跌倒危险评分 5分。
4.自理能力评分 0分。
【主要护理问题】
1.疼痛 颅内压增高有关。
2.意识障碍 与脑损伤、颅内压高有关
3.体温过高 与体温调节中枢失调有关。
4.潜在并发症 颅内压增高、脑疝。
5.清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关。
6.有误吸的危险 与支气管分泌物增多有关。
7.潜在并发症——感染 与留置头部引流管、尿管、颈静脉穿刺有关。
8.营养失调——低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、高热有关。
9.有受伤的危险 与患者躁动有关。
10.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关。
11.自理能力缺陷 与颅脑损伤引起的肢体运动障碍有关。
【护理目标】
1.患者颅内压增高、脑疝、感染的早期迹象被及时发现和处理。
2.患者呼吸道保持通畅,呼吸平稳,血氧饱和度持续在90%以上。
3.患者的营养状况维持良好。
4.患者未出现因卧床不能活动引起的并发症。
5.患者的意识障碍逐渐恢复。
6.患者住院期间未发生误吸、坠床、压疮等护理不良事件。
7.患者的生理需求得到满足。
【护理要点】
重型颅脑损伤术后约20%患者留有某些神经和精神方面的症状,称为“颅脑损伤综合征”。此患者入院时病情危重,经过医护人员的积极抢救,挽救了患者生命,通过精心治疗和护理,患者病情恢复良好。患者后期的康复训练和指导至关重要。因此,配合理疗师为患者制定以下计划。
1.主要康复方法 ①运动疗法;②言语疗法;③针灸疗法。
2.康复目标 减轻功能障碍水平,提高日常生活自理能力,争取早日回归家庭和社会。
3.主要内容
(1)集中注意力训练:如数字训练游戏。让患者按顺序说出0~10数字,如有困难,让其用卡片把数字排好,反复数次。训练时随意抽出1张卡片让其读出数字,答对后让其说出奇数、偶数,反复数次后增加难度。
(2)提高记忆力训练:将患者日常生活中所熟悉物品的图片放在患者面前,让其观看数秒钟后将图片收起,而后让患者说出或用笔写出所看到的物品名称,反复数次。
(3)解决问题能力训练:先后有3名护士走进患者面前,让患者指出护士进入病房的顺序。或者给患者纸和笔,让患者进行家庭开支方面的预算。
(4)失语训练:刺激听觉中枢,如听音乐、广播等。配合家属指导患者从简单的发音开始,逐步发多个音。对患者的每一点进步都要表示肯定和鼓励,使其增强自信心。
(5)吞咽功能训练:按照深呼吸-屏气-吞咽-咳嗽的顺序训练,防止吸入性肺炎。指导患者每天进行鼓腮、伸舌训练。
(6)肢体功能锻炼:应用推、拿、捏和针灸等手法防止肌肉、关节挛缩。
(7)饮食指导:重型颅脑患者因后期康复训练,体内消耗能量较多,饮食上应给予高热量、高蛋白质、高维生素、低盐低脂饮食,如鸡蛋、鱼、虾、瘦肉、蛋白粉和新鲜水果等。
【健康教育】
1.康复训练时机不宜过早或错误地进行锻炼,防止加重肌肉痉挛,形成偏瘫“误用综合征”。训练过程中要坚持循序渐进的原则,逐步增加运动量,即根据患者具体病情,有目的、有计划地实行系统化康复护理。
2.患者出院时提供合理的院外康复训练护理计划,实行跟踪康复指导。
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