神经损伤的康复治疗

（一）康复分期及目标

1．急性期（伤后或术后0～4周） 重点是采取适度的制动措施，减少神经缝接部位的张力或防止神经牵拉导致损伤加重，促进损伤组织愈合，预防各种并发症，为神经损伤修复创造条件。

2．恢复期（伤后或术后4周以后） 此期康复的目的在于促进神经再生、防止肌肉萎缩、增强肌力、预防粘连、挛缩和继发畸形、改善感觉功能、提高生活质量。恢复期的长短因损伤的部位和程度不同而异，由于高位的神经损伤，其再生神经纤维自修复处至其效应器的距离较长，神经恢复所需的时间也较长。

3．平台期 指神经恢复已经停止，存留有明显的功能障碍。康复重点是防止畸形，功能训练，功能代偿及功能重建。

（二）康复治疗方法

1．固定制动 周围神经损伤急性期，发生肢体感觉运动障碍后应立即选择适宜的固定方法。急性期外科多选用石膏、外固定架或牵引固定，将麻痹的肢体固定于特殊需要的肢体位置，以减轻受损神经张力，避免牵拉。具体固定位置因损伤的神经及其部位的不同而异，如在腕部损伤正中神经后可腕关节屈曲位固定3周。伤后3～4周进入恢复期后，可改换为肢体功能位，选择适宜的支具或夹板固定以防止继发畸形，但不得造成受损神经牵拉。荻岛提出的上肢夹板固定的使用（表14-1），在可能引起畸形期间应坚持使用。

表14-1　上肢夹板的应用（荻岛）

2．运动训练 急性期（伤后0～4周）在不影响受损神经张力的关节（或未被制动的关节）即可开始被动活动。肿胀、疼痛以及外伤急性症状和炎症反应明显时，在不影响外科治疗效果及不牵拉受损神经的基础上，可尽早从轻运动量开始活动。早期对不导致受损神经被牵拉的关节进行被动活动，可预防因挛缩而致功能障碍。通常恢复期（伤后3～4周）由被动运动逐渐向主动运动过渡。过渡的具体时间根据肌力的恢复程度确定，见图14-2。

3．神经肌肉电刺激疗法（简称NMES） 是模拟中枢神经对机体的控制，人工产生低频脉冲电流刺激肌肉使其收缩，产生生理性反应，以恢复其运动功能和重建的方法。它是一种功能恢复和重建的新思路，在恢复期即可开始应用。主要包括3种方法：表面电刺激、植入式电刺激、针电极刺激。

4．增强肌力训练（伤后3～4周后）

（1）等长运动：在不影响受损神经张力的情况下，对相应肌群全力或接近全力收缩，持续3～ 10s，一般持续6s。一次收缩时间并非越长越好，用比最大肌力稍弱的力量收缩肌肉时，可使时间稍长或增加收缩次数，每次中间可休息2～3min，做3次，每日1遍即可。这是一种最简单而又有效的肌力增强法。

（2）等张运动：可分为向心性等张运动和远心性等张运动。

（3）肌肉功能的再训练：在麻痹的急性期肌力在0～2级时进行肌肉机能再训练，与被动运动方法相似，但强调了下意识地传到中枢里的肌肉运动的感觉。

（4）辅助的主动运动：当肌力恢复到除去肢体自身重量，关节能够活动时，即应开始在协助下行主动活动，并且要随着肌力恢复程度不断改变协助锻炼方法。徒手辅助主动运动：辅助运动时应随着肌力的细小变化而变化，所给予的协助力要降到最低限度，主动运动稍有恢复就应减去辅助力量。利用浮力辅助的主动运动（水中运动疗法）：利用水对肢体的浮力或加上漂浮物来减轻重力的影响进行辅助的自主运动，通常是在温水槽或水池内实施。

图14-2　周围神经损伤分期康复程序

（5）主动运动：肌力恢复到3级时即应开始做抗自身重力的主动运动。

（6）抗阻力主动运动：肌力达到4级或5级能克服外加阻力的病人，与辅助主动运动相同，可利用徒手，滑车和重锤，弹簧，重物，摩擦力，浮力及流体阻力等进行锻炼。

5．物理治疗

（1）温热疗法：早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日1～2次），可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。应用热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收。治疗时要注意温度适宜，尤其是有感觉障碍和局部血液循环差时，容易发生烫伤。

（2）激光疗法：常用氦-氖激光（10～20mW）或半导体激光（200～300mW）照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射5～10min，有消炎、促进神经再生的作用。

（3）水疗法：用温水浸浴、旋涡浴，可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。在水中进行被动运动和主动运动，可防止肌肉挛缩。水的浮力有助于瘫痪肌肉的运动，水的阻力使肌肉在水中的运动速度变慢，防止运动损伤发生。

（4）低频电疗：低频电疗属于被动运动，在恢复主动活动之前都应该做。至于通电时间、波形、频率的选定、电极放置部位请参阅相关部分。选择损伤神经支配区域的肌肉2～3块，顺序进行运动点刺激。强度为运动阈上。若神经损伤严重者不能引起肌肉明显收缩时，则以引起对抗肌的肌肉收缩为限作为原则。每天1次，每次20min。此方法持续应用到肌力达2～3级。

6．中医疗法

（1）针灸：针灸疗法虽有一定疗效，但往往只对损伤程度较轻的患者有效。

（2）按摩：有人认为按摩根本无效，甚至有害。不过对末梢神经麻痹还不能说按摩毫无意义。应了解按摩的目的不在于防止萎缩，主要是为改善血液循环。

Watkins认为强擦和揉捏后血行能得到持续的改善。而Tidy、Kovacs、Mennel等主张肌肉用轻擦法，关节用揉捏法和强擦法。特别是Mennel认为用手指向骨骼方向压迫肌肉这种手法应慎重使用。强力的按摩，不管使用什么方式，由于肌肉受到压迫，会使已经血供不好的情况更加恶化。即便是轻手法，如果长时间按摩也有加重肌肉萎缩的危险，因此还是时间短些为好。Mennel主张每次时间不长，一日数次。从上述观点看来，按摩对弛缓性麻痹多有不利，如短时间轻手法目的在于改善血液循环，倒不如用温热疗法合适。

7．日常生活活动训练 比复合性基本动作稍晚些或同时开始。下肢用支具、手杖、拐杖、轮椅，上肢用夹板、自助支具等防止畸形，充分补偿其失去的功能。上肢更应及早开始。在肌力增强训练期间禁止使用的代偿运动，此时应积极予以鼓励。表14-2为代偿运动方法。

8．作业治疗 无论选用哪种作业方法都会有某些抗阻力的作用。因此尽量应用需两侧肢体参加的作业内容为好。随着肌力的恢复，根据恢复程度逐渐增加患侧肢体的操作。

在促进麻痹恢复的治疗过程中应注意以下几点：①在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练；②恢复肌肉功能无望时再发展代偿功能，不过一定要注意不能促成肢体畸形；③伴有感觉障碍时要努力防止皮肤损害；④任何情况下都禁忌做过伸展性动作；⑤如果挛缩的肌肉和短缩的韧带有固定关节作用时，则应保持原状为好；⑥作业训练应适度，不可使之过分疲劳。

9．感觉功能的康复 周围神经病损后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。

（1）局部麻木感、灼痛：包括药物（镇静、镇痛药，维生素）、交感神经节封闭（上肢做星状神经节、下肢做腰交感神经节封闭）、物理疗法（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。

（2）感觉过敏：采用脱敏疗法。一是教育病人使用敏感区。告诉病人如果不使用敏感区，其他功能训练就无法进行。二是在敏感区逐渐增加刺激。

（3）感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。Wynn-Parry和Salter主张用不同物体放在病人手中而不靠视力帮助，进行感觉训练。一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。

表14-2　代偿运动

（续 表）

10．心理康复 可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。也可通过作业治疗来改善病人的心理状态。

（三）病人的再教育

首先必须让病人认识到单靠医生和治疗师，不能使受伤的肢体完全恢复功能，病人应积极主动地参与治疗。早期就应在病情允许下，在肢体受限范围内尽早活动，以预防水肿、挛缩等并发症。周围神经病损病人常有感觉丧失，因此失去了对疼痛的保护机制。无感觉区容易被灼伤、外伤。一旦发生了创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。必须教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体，如运转中的机器、搬运重物。煮饭、烧水时易被烫伤，吸烟时烟头也会无意识地烧伤无感觉区。对有感觉丧失的手、手指，应经常保持清洁、戴手套保护。若坐骨神经或腓总神经损伤，应保护足底，特别是在穿鞋时，要防止足的磨损。无感觉区也容易发生压迫溃疡，在夹板或石膏内应注意皮肤是否发红或破损，若出现石膏、夹板的松脱、碎裂，应立即去就诊。

（四）四肢主要周围神经损伤的康复

1．臂丛神经损伤 由于臂丛神经的组成复杂、分支多、行程长，损伤后的功能障碍严重，康复治疗是一项长期而艰苦的工作。

（1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生：可采用脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等物理治疗；神经营养因子（NGF、bFGF、神经节苷酯）、维生素、改善微循环等药物治疗。

（2）镇痛治疗：TENS、HVPC、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗，臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭也可选用。对某些顽固性疼痛需行脊髓电刺激疗法或手术治疗。

（3）感觉重建：对感觉丧失尤其是手的感觉丧失，需进行感觉重建训练，如有感觉过敏，则应进行脱敏治疗。二者方法相似，可采用不同形状、不同材料的各种物体让病人触摸，体会不同的感觉，逐渐恢复分辨能力。

（4）增强肌力：肌力在3级以下时，可用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉，被动活动、主动助力运动减慢肌肉萎缩，增加肌力。肌力达3级以上时，应进行抗阻练习。如患肢功能不能恢复，应训练健肢代偿，或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用功能性电刺激治疗。

（5）防治软组织挛缩和关节僵硬：按摩患肢各肌群，被动活动各关节；超声波、温热治疗、中频电疗等物理治疗能消炎消肿，松解粘连；使用矫形器预防或矫正畸形，对上臂丛损伤，采用外展支架保护患肢（图14-3），对下臂丛损伤，用腕手夹板使腕关节保持在功能位。如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。

图14-3　上肢外展支架

（6）治疗肿胀：臂丛损伤后肌肉失去了运动功能，也失去了对上肢静脉的挤压回流作用，特别是当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有瘢痕挛缩时，易发生肿胀。治疗可采用肩吊带、三角巾悬吊患肢，主动、被动活动，按摩，顺序充气循环治疗，低中频电疗、高频透热、磁疗等，注意悬吊时间不能太长，否则因上肢缺少活动而加重水肿，每天应多次取下悬吊带进行运动。对腋部瘢痕挛缩可用音频电疗、超声波、热疗，或手术切除。

（7）心理治疗：由于臂丛损伤后，一侧肢体丧失了大部分功能，不仅严重影响劳动工作，病人的日常生活自理也十分困难，加上恢复慢，病程长，因此病人是极其痛苦的。应该同情病人的处境，鼓励病人战胜疾病，树立信心。

（8）作业治疗和职业治疗：对严重的臂丛损伤病人，也是不可缺少的康复治疗项目。

2．腋神经（C5、C6）损伤 综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。治疗时要注意预防肩关节内收及内旋挛缩。为防止肱骨头下方脱位，可用肩吊带。

3．肌皮神经（C5、C6）损伤 肌皮神经损伤后的最大康复问题是肱二头肌瘫痪，对日常生活和工作的影响较大，因此治疗重点在恢复肱二头肌的功能康复。该肌肉表浅，病人能看到其收缩活动，肌力锻炼的方法也较简单，易掌握。早期肌力在3级以下时，可利用滑板或在平滑的桌面上洒上滑石粉进行减重屈肘训练。肌力达3级以上时，进行抗阻练习，哑铃、沙袋、弹簧拉力器、甚至家庭日用品如水桶均可利用。要注意防止肘关节伸展挛缩，可应用屈肘吊带。酌情应用物理治疗和神经营养药物治疗。如果肱二头肌恢复差、恢复慢，可以训练桡神经支配的肱桡肌，代偿屈肘功能。

4．桡神经（C5～8T1）损伤 桡神经损伤后感觉障碍不明显，但运动障碍较严重，康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩（图14-4）。如已经发生了挛缩，则可进行被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。

图14-4　腕部支具使腕背伸30°、指关节伸展

5．正中神经（C6～C8，T1）损伤 要注意应用支具使受累关节处于功能位。由于正中神经损伤后不仅影响屈拇屈指及对掌功能，而且实体感丧失对手的功能有很大影响，因此恢复感觉功能是很重要的任务。对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，如绒布、硬币、钥匙等日常用品，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏，需采用脱敏治疗，即要教育病人多使用敏感区，对敏感区自我按摩，用不同材料的物品刺激敏感区等。教育病人保护感觉障碍区，不要用患手去触摸危险的物体，防止发生烫伤、刺伤、压迫溃疡。当手指肌力恢复到3级时，应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。

6．尺神经（C8，T1）损伤 应防止第4、第5指掌指关节过伸畸形，可使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45°。亦可佩戴弹簧手夹板，使蚓状肌处于良好位置，屈曲的手指处于伸展位。训练手指分开、并拢和伸展运动，训练用手指夹物体，先夹较大较厚的物体，逐渐夹较薄的物体如扑克牌、纸张。作业治疗，训练手的精细动作，如第4、第5指与拇指的对掌抓捏动作、球状抓握、圆柱状抓握与放松。

尺神经损伤后的感觉障碍也是一个主要康复问题，与正中神经损伤一样，往往很难完全恢复原来的感觉。应进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗，应教育病人保护第4、第5指的感觉障碍区。

7．股神经损伤 应进行伸膝、屈髋被动运动和主动锻炼。肌力在3级以下时，病人健侧卧位，用悬吊带托住患侧小腿，进行减重屈髋伸膝练习，配合以神经肌肉电刺激。肌力在3级以上时，可利用股四头肌训练器、功率单车进行抗阻练习，也可以练习下蹲起立和上下台阶。为防止屈膝挛缩，可带髋膝矫形器（HKO）或护膝架。在股神经损伤导致的肌无力患者康复期可应用带有自锁装置的长腿矫形器。该矫形器的气压助伸系统可以根据病人个性化的需求达到50N、75N、100N或150N的助伸力（图14-5）。

图14-5　股神经损伤应用自锁装置的长腿矫形器行走训练

8．坐骨神经损伤 由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生，神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力，感觉训练，以TENS、经络导平、封闭等缓解疼痛。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。

9．腓总神经损伤 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位（图14-6）。物理治疗促进神经再生，运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，应教育病人预防继发性损伤。如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。

图14-6　热塑踝足托

10．胫神经损伤 重点是预防足畸形，可用小腿矫形器或穿矫正鞋。训练足跖屈动作，做足跟提起练习。重视感觉障碍的康复和病人教育，防止足底压疮和溃疡的发生。控制灼性疼痛症状，可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。

（洪 毅 白金柱）

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