颅脑损伤康复期怎样去护理

脊髓损伤患者的康复护理措施是康复过程中极为重要的一个环节，应始终围绕全面康复目标，与康复医师、PT师、OT师等密切配合，最大限度地提高脊髓损伤患者的残存功能。

（一）康复病区的条件及设施

（1）病区应宽敞，病床之间不应＜1.5 m。

（2）地面应防滑，有弹性，病区门应安装滑道并侧拉。（3）卫生间应无台阶，门宽大，坐便两侧有扶手。

（4）病区走廊应安装扶手，利于行走训练。

（5）淋浴间应有软管喷头。

（6）病房床头、走廊、卫生间、淋浴间均应安装呼叫器。（7）病床应选择带有床档的多功能床。

（8）病房应备有大小不同的软垫。

（二）急性期康复护理措施

急性期康复的目的是防止卧床并发症，对残存肌力或受损平面以上的肢体进行肌力和耐力训练，为以后的康复治疗创造条件。急性期的康复护理措施包括以下几项。

1.正确姿位的摆放 患者卧床时应保持肢体于功能位，以防止肌腱及关节挛缩。

（1）仰卧位时：双下肢髋关节伸展，并用枕头置于双下肢之间，以保持髋关节轻度外展；膝伸展（但不过伸）；踝背屈；脚趾伸展；双上肢放在身体两侧枕头上，以确保双肩不后缩；肘关节伸展；腕背屈约45°；手指轻度屈曲；拇指对掌。

（2）侧卧位时：双下肢髋，膝关节屈曲，双下肢之间置一枕头；踝背屈；脚趾伸展；下面的上肢肩屈曲位，并放于垫在头下和胸背部的两个枕头之间，以减少肩部受压；肘伸展，前臂旋后；上面的上肢也为旋后位，胸壁和上肢之间垫一枕头。

（3）在正确摆放体位的同时，要注意患者与床接触部位的均匀应力，以免发生褥疮。在情况许可的条件下，逐渐向半卧位和坐位过渡，或采用逐步抬高床头的方式，以减轻体位性低血压。

2.体位变换 脊髓损伤患者应根据病情变换体位，一般每2 h变换1次，变换前向患者或家属说明目的和要求，取得患者的理解和配合。体位变换时，仔细检查全身皮肤状态；有无局部压红，破溃，皮温情况，肢体血液循环情况，并按摩受压部位。对高颈髓损伤患者应注意轴向翻身以维持脊柱的稳定性。患者进行体位变换后密切观察有无体位性低血压症状：头晕、面色苍白、虚弱、视力模糊等。

为了防止体位性低血压，一旦X线检查确定骨折已趋稳定或骨折充分内固定，患者应尽早开始从卧位到坐位的训练。利用摇床，逐步抬高床头角度，从30°开始，视患者耐受情况而逐渐增加坐位时间，并注意观察患者有体位性低血压的无不良反应。当患者有不适时应立即放下。如无不良反应，可将患者床头每日升高5°～10°，维持时间逐步延长，一直到坐位90°，可坐30 min而无不良反应。

有条件者可早期进行起立床训练，起立床可调节血管紧张性，预防体位性低血压；牵拉易于缩短的软组织如髋屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髋膝踝关节的正常活动度；使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生；刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染；改善通气，预防肺部感染等。

3.关节被动活动 在康复医师的指导下，对瘫痪肢体的关节每日应进行1～2次的被动运动，每次每个关节应至少活动20次左右，防止关节挛缩，畸形。

4.呼吸及排痰 颈椎损伤可造成肋间肌麻痹，正常人肋间肌换气量占60%，当颈髓损伤时肋间肌瘫痪，由膈肌来代偿其功能，颈4水平以上的损伤使膈肌的活动受影响，患者需要人工呼吸机辅助维持呼吸，对高位截瘫的患者，早期作预防性气管切开，是减少肺部并发症和降低病死率的重要措施。

（1）气管切开护理：有条件时应将患者置于单人病室，床边备吸引、吸氧、照明装置，气管切开护理盘等。护理此类患者要注意保持呼吸道通畅，定时清洗消毒内套管，及时、轻柔地用消毒导管吸出分泌物；吸痰1次换管一根，保持呼吸道湿化；可定时向气道内滴入生理盐水，或作超声雾化吸入。应用人工呼吸机时更应重视气道湿化的重要性，可在每次吸痰前5 min行一次性注入生理盐水1～5 ml，以刺激咳嗽反射，稀释痰液，有利排痰。气管外套管应备气囊，防止机械呼吸时漏气，每4 h放松气囊1次，避免对气管壁黏膜压迫。护理气管切开患者必须强调无菌操作，以防止增加感染。

（2）截瘫早期，因咳嗽反射受到影响可导致痰液的积聚，应每2 h帮助患者咳嗽排痰，可用双手按压上腹部以辅助呼吸，或轻轻叩击胸背部，也有利于分泌物的排出，可减少肺部感染和萎缩。

5.褥疮的预防及护理 脊髓损伤患者由于皮肤感觉障碍，体位不能随意变动，骨突起部位皮肤、皮下组织受压很易发生皮肤坏死形成褥疮，一旦褥疮发生，由于支配皮肤的神经营养差，再加上发热，低蛋白血症等因素，褥疮不易愈合，所以对于褥疮应以预防为主。受伤后骨突部即要用软垫（海绵垫、气圈）保护，也可使用气垫床、电动床或水垫等，早期需定时翻身，通常每2 h翻身1次，翻身时要保护受伤局部，保持脊柱中立位翻转，防止脊柱扭曲，而造成新损伤，翻身后骶尾部，大粗隆及骨突部位均应用软枕或海绵块衬垫，保持关节功能位。患者的床单要清洁、平整、干燥、无渣屑，任何褶皱均将增加局部压力。要教育患者学会自己检查和发现褥疮预兆的技术：每日观察全身皮肤（尤其是好发部位），一旦发现红斑，即不可压迫变色区，直到变色消失。坐轮椅训练时，为预防坐骨结节处褥疮，教会患者应用双手支撑在轮椅扶手上，撑起臀部，每30 min 1次，持续1 min，患者不能撑起者由家属从轮椅后方每30 min抱起患者减压1次。

6.排便的护理 脊髓损伤后排便中枢与高级中枢的联系中断，缺乏胃肠反射，肠蠕动减慢，肠内容物水分被吸收过多，导致大便干结，排便障碍。脊髓休克期内，患者肛门括约肌松弛，多数患者表现为大便失禁，除局部注意清洁卫生外，一般不作特殊处理。进入脊髓恢复期后，肠鸣音恢复，肛门括约肌张力增高，由于肠蠕动减慢，肛门括约肌不能随意松弛，排便障碍表现为便秘。此时需知道患者进行排便训练。排便训练要点如下所述。

（1）排便时间安排尽量沿用伤前的排便习惯，同时考虑将来工作或学习的需要。一般排便时间安排在早餐前或晚餐后，开始时每日训练1次，直到形成排便规律为止，一般认为每日或隔日大便1次较合适。

（2）训练患者做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕动，帮助排便。

（3）训练反射发生排便：戴上手套，抹上润滑剂（肥皂水），手指轻柔的插入直肠作环行运动，顺时针刺激肠壁30～60 s，以刺激出现排便反射，或者排便前使用甘油灌肠注射剂（即开塞露）20～60 ml，快速挤入直肠内，部分患者在使用开塞露数分钟内可出现反射性排便。如数分钟后仍未排便，再给予手指刺激以辅助排便。尽量让患者坐直90°，以利用重力协助排便。

（4）饮食调节：饮食应含高纤维素，高容积和高营养，有助于刺激肠蠕动。每日至少有3次蔬菜或水果，多吃蜂蜜、香蕉和樱桃等食品。

经过耐心的排便训练，S2～4以上脊髓损伤者，排便中枢完整，大部分能形成规律性排便习惯。S2～4及以下的圆锥马尾神经损伤患者，排便中枢受损，排便训练较困难，手法刺激一般无效，常需使用开塞露并服用缓泻药。

7.排尿的护理 在脊髓休克期，患者的膀胱逼尿肌无收缩能力，排尿能力丧失，表现为尿潴留。为防止膀胱过度膨胀，可暂时留置导尿。长期留置导尿可诱发膀胱结石，泌尿系感染等并发症，应尽早开始膀胱功能训练，尽早拔除尿管，开始间歇导尿。

（1）留置导尿：留置导尿时护理上应定期更换尿管（每周），定时开放尿管，一般4 h 1次，配合膀胱功能训练，促进反射性膀胱形成。

（2）间歇导尿：20世纪40年代末期，Guttman提出对脊髓损伤患者实行无菌性间歇导尿术，使患者摆脱留置导尿管，膀胱周期性扩张与排空，能维持近似正常的生理状态，促使膀胱机能恢复，形成排尿反射。间歇导尿开始时6 h 1次，此后根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数：残余尿量＞200 ml，每日导尿4次；残余尿量150～200 ml，每日导尿3次；残余尿量100～150 ml，每日导尿2次；残余尿量＜100 ml，每日1次；残余尿量＜50～80 ml可停止导尿。康复护理过程中应教会患者自我导尿或家属导尿。

（3）膀胱功能训练：指导和教会患者进行膀胱功能训练，主要内容包括以下几方面。

1）出入水量控制训练：建立定时、定量饮水和定时排尿的制度，是进行膀胱排尿训练的基础。饮水量24 h总摄入量为2 000 ml左右，由于膀胱的生理容量为400 ml，因此每次饮水量以400～450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。饮水和排尿的时间间隔一般为1～2 h，排尿时间一般3～4 h 1次，每日总尿量应大于800～1 000 ml。

2）排尿意识训练：膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌肉训练法，即主动收缩肛门括约肌，每次收缩持续10 s，重复10次，每日3～5次。每次导尿时嘱患者作正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成。

3）排尿手法的应用：每次导尿或开放尿管前10 min，开始用手法辅助进行膀胱训练；发现并诱发排尿“触发点”，如轻叩耻骨上区、牵拉阴毛及摩擦大腿内侧等。叩击“触发点”时应轻而快，避免过重，叩击频率为50～100次/min，叩击次数为100～500次，一般较高位的脊髓损伤在4～6个月可建立反射性排尿。

4）代偿性排尿方法训练：可采用Crede挤压法，先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可增加膀胱张力，再把手指握成拳状，置于脐下3 cm处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和对耻骨上区直接加压。

5）排尿体位：卧姿排尿残余尿量较多，站立位排尿则由于体位关系，易于将膀胱内沉淀物排出，残余尿减少。有研究显示每日坚持站立训练2 h以上的脊髓损伤患者泌尿系感染的发病率明显降低。

（三）恢复期康复护理措施

在恢复期康复护士应配合PT师、OT师监督与保护，辅导患者去实践已学习到的日常生活动作，不脱离整体训练计划，指导患者独立完成某些功能训练。

1.增强肌力促进运动功能恢复 脊髓损伤患者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要做好肩带肌肉的肌力训练，尤其是上肢支撑力、肱三头肌和肱二头肌的训练和握力训练，对患者的移动能力和日常生活独立能力起着关键作用。肌力训练的目标是使肌力达到3级以上，可根据患者残存肌力的情况采用助力运动、主动运动和抗阻运动。肌力1级时，给予辅助运动；肌力2～3级时，可进行较大范围的辅助运动，主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量，肌力达3～4级时，可进行抗阻力运动。

2.坐位训练的护理 病情重的患者可分为长坐位和端坐位训练，可在床上进行，应在康复医师的指导下协助患者完成坐位训练，包括坐位静态平衡训练，躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。在坐位平衡训练中，应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。

3.转移训练的护理 包括帮助转移和独立转移训练，是脊髓损伤患者必须掌握的技能，在协助患者进行转移训练前，康复护士应先演示、讲解，并协助患者完成训练。方法有前方转移，将轮椅与床成直角，上床时轮椅距床30 cm，锁住轮椅，将双侧下肢移到床上，然后将轮椅向前驱动，靠床再锁住，双手利用支撑动作将身体挪到床上。下床时动作相反。

4.站立训练的护理 病情较轻的患者经过早期坐位训练后，无直立性低血压等不良反应即可在康复医师指导下进行站立训练。训练时应注意协助患者保持脊柱的稳定性，协助佩戴腰围训练站立活动。患者站立起床，从倾斜20°开始，逐渐增加角度，约8周后达90°。

5.步行训练的护理 站立和步行可以防止下肢关节挛缩、减少骨质疏松，促进血液循环。因此只要有可能，患者应尽早开始站立和步行训练。先在平行杠内训练站立和步行，要注意保护并协助患者，并逐步过渡到平衡训练和持双拐行走训练。步行训练的目标是：①治疗性步行：T6～12损伤患者，需佩戴骨盆托的髋膝踝足矫形器，借助双腋拐短暂步行。②家庭性步行：L1～3损伤，可在室内行走，但行走距离不能达到900 m。③社区步行：L4以下损伤，可穿戴踝足矫形器，能上下楼梯，能独立进行日常生活活动，能连续行走900 m以上。

6.日常生活活动能力训练的护理 指导和协助患者床上活动、进食、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等，训练前应协助患者排空大小便，如患者拔带尿管、便器等，应在训练前协助患者妥善固定好，训练后，对患者整体情况进行观察，如有不适感及时与康复医师联系，调整训练内容。①对于手不能抓握的患者，需要配合必要的辅助具，或进行食具改良来协助进食，如在餐饮具下面安装吸盘，以防止滑动，佩戴橡皮食具持物器等。②对于手功能受限的患者在刷牙、梳头时可用环套套在手上，将牙刷或梳子套在套内使用。③拧毛巾时，可指导患者将毛巾中部套在水龙头，然后将毛巾双端合拢，再将毛巾向一个方向转动，将水挤出。④沐浴时应辅助患者借助长柄的海绵刷擦洗背部和远端肢体。

7.假肢、矫形器、辅助器具使用的护理 康复护士应在PT师、OT师指导下，熟悉并掌握其性能，使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。

8.心理护理 几乎所有的脊髓损伤的患者因伤残所造成的生活、工作和活动能力的障碍和丧失，产生悲观、焦虑、急躁或绝望情绪，疾病康复受到严重影响。康复护士要了解患者对疾病康复的认知程度，了解患者的家庭环境、家庭条件、经济状况，有足够的耐心和自信，鼓励患者要正视疾病与残疾，耐心疏导讲解康复训练的重要性，帮助患者树立生活的勇气和信心，使患者处于良好的身心状态，配合康复治疗和处理。

（四）并发症的护理

1.深静脉血栓形成（DVT） 截瘫或四肢瘫患者下肢无自主活动，特别是腓肠肌部位受压，易形成深静脉血栓。据报道脊髓损伤患者DVT发生率为40%～100%，有肿胀等临床症状者15%。康复护理中应被动活动脊髓损伤患者的下肢，定时翻身，不使腓肠肌部位持续受压。DVT一旦形成，应抬高患肢，在无有效的抗凝治疗时不进行关节被动活动，以防止栓子脱落导致肺栓塞。患肢避免静脉输液，密切观察病情并详细记录。

2.疼痛 脊髓损伤患者疼痛的发生率约为69%，其中伤后半年内的发生率最高。年纪大、高学历或焦虑者有较高的发生率。疼痛大部分发生在下肢及会阴部，严重疼痛占5%～30%。疼痛的表现多种多样，如烧灼痛、针刺痛、放射痛、切割痛、麻木痛、绷紧痛、跳痛等。随着时间的过去，因疼痛阈值上升或是患者慢慢耐受，疼痛程度与频率会慢慢减轻。活动可减轻灼热感程度。专注于生活或消遣也可减少疼痛。抽烟、大小便障碍、褥疮、痉挛、久坐、疲倦、天气变化、发热、泌尿系感染、情绪波动等因素都可诱发疼痛或使疼痛加重，康复护理中应积极帮助患者查找疼痛原因，积极处理上述因素，必要时止痛剂治疗。

3.异位骨化 异位骨化通常指在软组织中形成骨组织。好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。局部表现为肿胀、疼痛、皮温升高。护理上应注意关节被动运动时不宜过度用力、过度屈伸和按压。

4.中枢性高热护理 颈脊髓损伤时，自主神经系统功能紊乱，皮肤血管扩张，停止泌汗，体内积热不能由汗液蒸发而发散，机体对周围环境温度的变化丧失了调节和适应的能力，患者常产生高热，可达40℃以上。因此要调节室温，保持病室通风，鼓励患者多饮水。高热时采取物理降温，可将冰袋冰帽置于头部，两侧腋窝、腹股沟等大血管流经处，或用冰水、50%乙醇擦浴降温。