先天性膝内翻和膝外翻

（一）膝内翻

膝内翻（genu varum）俗称“O形腿”“罗圈腿”“弓形腿”“箩筐腿”（图7-7）。

图7-7　膝内翻和膝外翻

1．病因　缺钙和遗传是膝内翻形成的两个基础，但更直接的原因，还是在于走姿、站姿、坐姿及一些运动。走路外八字脚、稍息姿势站立、长期穿高跟鞋、盘坐、跪坐、蹲马步等，会给膝关节向外的力量，而这种力量会牵拉膝关节外侧副韧带，长期如此，就会导致膝关节外侧副韧带松弛。膝关节内外侧副韧带是膝关节内外侧角度的稳定结构。当外侧副韧带松弛的情况下，内侧副韧带偏大的力量就会牵拉小腿胫骨向内侧旋转，形成膝内翻。

2．临床表现 首先是外观的改变，表现为膝内翻畸形。髌骨朝前、双足自然并拢时，双膝关节内侧不能靠拢，即两股骨内髁间距离增大，双下肢呈现O形改变，同时行走时双足尖朝内、呈外八字表现。部分病例有胫骨向内稍弯曲、同时伴有内旋畸形。由于双下肢力线的改变，导致重心外移。

3．X线表现 首先通过X线可明确诊断及了解发生膝内翻的病理原因。同时测量胫骨和股骨纵轴所成的夹角即胫股角判断膝内翻和发展程度，也可测量胫骨的纵轴和骨骺的水平线所成的夹角即干骺端-骨干角。膝内翻畸形时，还可见膝关节平面稍内斜、胫骨上端成角、局部骨皮质一般无异常改变。

4．治疗　膝内翻的矫正方法包括：手术、正O仪器、夹板、绑腿、锻炼、矫正鞋垫等。

（1）手术适应证：膝内翻程度非常重，或者已经并发骨性关节炎，出现关节疼痛的患者。手术的好处是被动治疗，矫正立竿见影。缺陷是需要截骨，不良反应大，痛苦和风险大。

（2）非手术矫正方法：其原理基本一致，都是通过松弛膝关节内侧副韧带，恢复膝关节内外侧的稳定结构。从而使胫骨外旋，达到矫正目标。非手术矫正方法，好处是费用低、风险小，缺陷则是主动治疗，见效慢，需要长期坚持。没有恒心就达不到矫正目的。通过X线的对下肢骨的检查，如果是骨骼解剖轴畸形导致的膝内翻，并导致膝盖关节有不适感。则具备手术指征。

（3）膝内翻矫正操

①八步矫正法：向后迈步走，注意要脚跟先着地，路线走直。每次走8步。

②锻炼腿部内侧肌肉的方法：双脚分开与肩同宽，双足稍内扣，膝关节内扣做下蹲和起立的动作。20次一组，每天做2～4组。不需要完全蹲下去即可。

③矫正股骨方向：平躺，双足曲起，小腿与大腿成45°，臀部抬起，使上身与大腿成一平面。

（二）膝外翻

膝外翻（genu valgum）膝外翻又称碰腿症，俗称“外八字腿”，是较常见的下肢畸形。其畸形与膝内翻相反，表现为双下肢自然伸直股骨内髁并拢时，双内踝距离增大，呈现X形改变，又称为X形腿，常常伴有行走时足尖朝内侧拐，同时重心也可有改变。由于膝外翻双膝行走时常常伴有碰撞、摩擦，患儿可有行走步态的异常。部分由于肌肉的痉挛，可有小腿肌肉的疼痛。两下肢自然伸直或站立时，当两膝相碰，两足内踝分离而不能靠拢。两下肢膝外翻者，形如X状，故又名X形腿。单下肢膝外翻者，状如K字形，又名K形腿。

1．病因 非常复杂，主要是由于以下原因所导致。

（1）佝偻病或骨软化病（其原因是缺乏维生素D所引起的膝部畸形）。

（2）脊髓前角灰质炎导致股骨或胫骨发育异常。

（3）骨骺损伤导致股骨或胫骨发育异常。

（4）骨髓炎导致股骨或胫骨发育异常。

（5）其他疾病（如骨折、外伤、骨瘤等引起的后遗症）导致股骨或胫骨发育异常。

以上各种发病因素中，佝偻病为最常见的重要因素。X形腿病变多发生于胫骨，直立时，双下肢向外侧呈弧形凸出畸形，两足内踝部靠拢，两膝部之间不能并拢，有较大间距，类似“X”形，故称X形腿。临床表现主要为膝部畸形，行走障碍，病程长者可继发张力侧膝韧带松弛、退化性关节炎、髌骨脱位及髌软骨软化等症，并引起相应的症状。本病多发于儿童及青少年，可累及一侧或两侧下肢，或病变仅限于一侧下肢，外观类似K形，故又称K形腿，其实是X形腿的一种特殊类型。

2．临床表现　判断X形腿的程度，主要根据“常态膝距”和“主动膝距”两个指标。所谓常态膝距，指的是直立双膝关节靠拢、双腿和膝关节放松时，两足踝部内侧的距离。主动膝距，指的是直立时双膝关节靠拢、腿部和膝关节向内用力并拢，两足踝部内侧的距离。根据常态膝距和主动膝距的大小，X形腿分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。常态膝距在3cm以下，主动膝距为0的属Ⅰ度；常态膝距在3～6cm，主动膝距＞0的属Ⅱ度；常态膝距大于6cm的属Ⅲ度。

3．治疗　对婴幼儿应注意预防畸形的发生。但实际在发现畸形以前，很少有机会施行预防措施，有些较重的骨骺损伤与疾病预后并不乐观。总的说来，一旦发现畸形，除治疗病因外，可早期使用牵引、夹板、支架等，防止畸形发展并尽量予以矫正，较简便的方法是在幼儿时期将两腿用夹板固定后再并拢用绷带缠绕在一起。在非手术疗法方面，适用于轻度膝外翻而关节尚有相当活动范围者，有大腿肌肉按摩。手法推拿矫正并结合使用矫形支架，对小儿可用石膏夹板或管型逐次矫正畸形后，再用支架长时期维持以防复发。按摩大腿肌肉，特别是内侧肌肉，包括股四头肌、缝匠肌等，并结合练习主动运动，如此可使膝外翻的拮抗肌力增强。通过被动与主动运动使外侧挛缩的软组织拉长并刺激骨骺生长，使发育趋向正常。

在确定手术方面，必须考虑患儿年龄、畸形程度、局部肌肉韧带等软组织情况、对成年人更须考虑某些条件，如病人的生活习惯、职业等．对儿童最好是先行非手术治疗，5－6岁以后再施行手术为宜。Bade认为踝间距达7cm者为手术适应证，对关节不稳定的病人，如有不同程度的瘫痪或骨关节炎者，尚须行稳定关节的手术。一般较有效的方法是于骨骼畸形处行截骨术纠正之，如股骨髁上截骨术，据我院经验以侧方V形截骨术较好。其股骨髁部断端形成的。“鱼嘴”可维持截骨端的稳定，并有较大的接触面，有利于骨愈合。对膝关节不稳定者，除截骨矫正畸形外，尚应利用大腿部肌腱等加强或重新修复松弛的韧带等组织。术后大部分病人可获得理想的效果，踝间距减少至2cm以下者，可属效果良好。此外，在儿童期有使用锔钉限制骨骺生长的方法，称骨骺生长阻滞术，手术最好在X线透视控制下，于股骨下端及胫骨上端之内侧，跨越骨骺盘插入锔钉3～4枚以阻止骨骺盘之生长作用。以后经X线检查，畸形纠正后可将锔钉拔出，以便骨骼继续生长。但本手术对患肢过长者较为适用，而对患肢短于健侧者须慎重考虑。有人于干骺端外侧，邻近骨骺盘处，钻孔植入小骨棒或旋入螺丝钉，使发生充血反应等，促进骨骺盘的生长作用，使畸形能够较快的矫正。但须视骨骺盘具体情况而定，若已愈合则本手术亦难奏效。总之，此类手术不如截骨术之效果可靠。对青少年也可行骨骺融合的方法，限制一侧骨骺盘的生长作用，有与锔钉类似的效果。