儿童和青少年糖尿病

糖尿病主要有以下类型：①1型糖尿病：为免疫介导性和特发性。②2型糖尿病。③妊娠糖尿病。④其他类型糖尿病：包括B细胞功能的单基因缺乏、胰岛素作用的遗传性缺陷、内分泌胰腺疾病、内分泌轴病变、药物或化学因素诱导的等八类病因导致的糖尿病；年轻的成年发病型糖尿病(MODY)是一类较经典的特殊类型糖尿病的代表。在新生儿发生的糖尿病中部分(30%～50%)是胰岛B细胞的磺脲类受体Kir6.2基因突变引起，此类病人罕见。在我国，目前儿童及青少年糖尿病仍以1型为主，但2型糖尿病表现出明显的上升趋势。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难，当患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。测定B细胞自身抗体和C-肽释放水平，并经过一段时间对治疗方法和疗效的随访，有助于分型诊断。

(一)1型糖尿病

按照世界卫生组织(World Health Organization，WHO)1999年对于糖尿病的定义与分类，1型糖尿病可分为1A(自身免疫性)及1B(特发性)糖尿病。1型糖尿病是机体胰岛素绝对缺乏所致，约占糖尿病患者的5%，大多于儿童或青少年时期起病。因此在儿童及青少年糖尿病中，1型所占比例高于90%。北京儿童医院资料显示，儿童1型糖尿病占85%左右。目前认为1A型的病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素(可能包括病毒感染)引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛B细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。患儿胰岛功能低下，常伴有B细胞自身抗体阳性，包括胰岛细胞自身抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GDA)。世界各地15岁以下的1型糖尿病发病率差别巨大。我国虽然属于低发病区，但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。

1.临床表现及诊断

(1)起病较急，常因感染或饮食不当发病，可有家族史。

(2)典型者有多尿、多饮、多食和消瘦的三多一少症状。

(3)少数也可有不典型的隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿，食欲可降低。

(4)不少患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊，可以合并其他表现，如腹痛、恶心、呕吐、发热、精神弱、脱水休克、呼吸深大等。

糖尿病的诊断见诊断章节。

分型鉴别见表10-1。

表10-1　儿童青少年糖尿病常见类型的比较

(续　表)

2.治疗方案及原则 1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防和延缓各种急、慢性并发症的发生；提高生活质量，使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。糖尿病治疗的目标见表10-2。

(1)胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余B细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。小婴儿进餐次数多，胰岛素注射次数相对较多。一般注射方案从简到繁，逐步升级。常用的方案有每日两次、三次和多次注射方案。儿童青少年由于不同年龄需求不同，方案应用较多，很少用预混胰岛素注射。

表10-2　儿童和青少年1型糖尿病控制目标

(2)饮食治疗：①计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。初始的每日总热卡计算式：热卡=1000+年龄×(70～100)。以后根据生长发育和个体要求调节。②均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。③定时定量，应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。

(3)运动治疗：儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。

(4)心理治疗和教育：是糖尿病患儿综合治疗非常重要的一部分，是促进患儿健康成长的关键环节，社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护。

(5)要加强血糖的自我监测(SMBG)。

(6)门诊随访：一般患儿至少每2～3个月应到糖尿病专科门诊复查一次。①每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。②每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2h血糖和糖化血红蛋白。③预防慢性并发症：每半年至1年检测一项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底及空腹或负荷后C-肽水平，并观察血压的变化，注意患儿免疫调节紊乱导致的腹泻病的发生，以早期发现糖尿病的慢性合并症，并了解胰岛B细胞的功能变化。④由于1型糖尿病常合并自身免疫性甲状腺疾病，因此在诊断时应测定TSH及甲状腺自身抗体，若存在甲状腺功能减退，应该用甲状腺激素替代治疗，以免影响其生长发育。若甲状腺功能正常，应在1～2年后重复测定。

(二)2型糖尿病

随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势。儿童及青少年2型糖尿病也表现为胰岛素抵抗和(或)胰岛素分泌不足，但和成人2型糖尿病不一样，其胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低。

1.临床表现及诊断 发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，绝大部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。理论上不易发生酮症酸中毒(DKA)，但是实际上发生DKA并不罕见，甚至表现很严重。这类患者在诊断2型糖尿病的同时要注意慢性并发症的发生，包括高血压、血脂异常、微量蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍及肝脏脂肪变性等疾病。青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征。

注意事项：①血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准。②当餐前血糖和Hb A1c之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估。

诊断分型见表10-1。

2.治疗方案及原则 儿童糖尿病的治疗流程参见图10-1。

图10-1　儿童青少年2型糖尿病分级治疗随访流程

(1)健康教育：不仅针对2型糖尿病患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。合理的生活方式对病情的控制尤为重要。

(2)饮食治疗：饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛B细胞的负担为原则，肥胖儿童的减低体重量因人而异。同时进行饮食和生活方式干预。6～12岁每天均衡营养素的饮食控制热卡在900～1200kcal，对短期和长期(≥1年)改善儿童的体重状况和身体组成有帮助。13～18岁热卡不超过1200kcal/d，改善体重。

(3)运动治疗：运动治疗在儿童青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。每天进行至少60min中度至剧烈运动，运动可按10～15min 1次，多次完成。限制“屏幕时间”每天2h之内。中度至剧烈运动的定义：使人呼吸困难、出汗、心跳加快的运动。运动强度的“谈话试验”法：中度运动可以说话但不能唱歌；剧烈活动不停下来喘口气无法讲话。

(4)药物治疗：原则上可先用饮食和运动治疗，观察2～3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童中进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者。用药应体现个体化，在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患者，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制Hb A1c水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定降低三酰甘油和胆固醇水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。

(5)自我血糖监测(SMBG)。

(6)控制目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超重，在避免低血糖的前提下，FBG<7.0mmol/L，Hb A1c尽可能控制在7.0%以下。

(7)定期随访，进行身高、体重、血压、血脂、血糖和Hb A1c的检查，早期发现糖尿病慢性并发症。

3.2型糖尿病的筛查(表10-3)与成人2型糖尿病一样，对于儿童及青少年2型糖尿病患者也要做到“早发现、早诊断、早治疗”，尤其是对高危人群(肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压、多囊卵巢综合征)应进行筛查和预防。不定期进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以求早期发现异常，及时进行干预治疗。

表10-3　儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准

(巩纯秀)