支气管向心性肉芽肿病

支气管向心性肉芽肿病（bronchocentrie granulomatosis，BG）是一种免疫性疾病，其患者可分为伴有哮喘者和不伴有哮喘者。

一、病因及发病机制

BG的病因在伴有哮喘的患者中可能与寄生在支气管的某些曲霉菌产生免疫反应有关，无哮喘患者可能与吸入未知抗原引起的高敏反应有关。

病理表现的突出特征为富含嗜酸性粒细胞的非干酪性肉芽肿。早期细支气管黏膜被组织细胞代替，随后非干酪性、坏死性肉芽肿分布于细支气管内，并将其破坏。在哮喘组，病灶中可见较多的嗜酸性粒细胞；非哮喘组病灶中多为浆细胞。特殊染色发现肉芽肿内有真菌菌丝。邻近肉芽肿的肺动脉和静脉有血管炎的表现，但与WG不同，无血管中心破坏。支气管可见扩张，腔内有坚韧的灰褐色分层物质，镜下可见黏液、坏死上皮、炎性细胞、嗜酸性粒细胞和夏科－莱登结晶，并可发现真菌菌丝。支气管周围可有嗜酸性粒细胞和慢性炎性细胞浸润，并伴有纤维化。少数患者有支气管黏膜下坏死性肉芽肿结节，并可破坏气管软骨。

二、诊　　断

（一）临床表现

大多数患者有哮喘病史。哮喘组患者一般年轻时发病，大部分属特异性体质，常有哮喘家族史。

起病较急，常有发热，咳嗽，痰多为黏液脓性，有时可见棕黄色黏液脓痰，部分患者有气短及胸痛。无哮喘组患者，起病年龄较大，平均50岁，症状较轻，有轻咳、乏力、上呼吸道感染等，没有肺外血管炎的表现，少数甚至无症状。

（二）辅助检查

1．血液学检查　周围血嗜酸性粒细胞增高，常超过5×109／L。急性期白细胞总数和红细胞沉降率也可增高。

2．X线胸片　常显示为浸润性阴影、单发或多发结节和肺不张。

3．痰培养　50%可发现曲霉菌生长。

4．皮肤免疫学试验　曲菌属混合提取液皮试，90%的活动性患者在数分钟内出现阳性的风团和潮红反应。

5．血清学检查　IgE水平常是正常人的2倍以上。

（三）诊断

病理表现为富含嗜酸性粒细胞的非干酪性肉芽肿位于细支气管，患者有哮喘和特异性体质，支气管内有黏液栓，周围血和组织内有嗜酸性粒细胞增高，对曲菌抗原有高度的敏感性，中心性支气管扩张，肺浸润，IgE水平增高等，这些都有助于BG的诊断。

三、鉴别诊断

肺部真菌感染　最常见的致病菌是念珠菌、曲菌，而组织胞浆菌、新型隐球菌、球孢子菌和毛霉菌较少见。肺部真菌感染的患者多存在各种易感因素，如长期使用广谱抗生素、激素或免疫抑制药，放射治疗、化学治疗，或患者存在多种基础病，或使用导管、插管、静脉营养等；表现为畏寒、高热、剧咳、咯带血脓痰或胶冻样痰，呈酵母样臭味，部分患者仅表现为低热、轻微咳嗽，可伴有乏力、食欲缺乏、体重减轻、贫血等全身症状；胸部X线表现不一，可为双肺中、下肺野和（或）全肺的弥漫性斑点或片状阴影，也可为单发或多发结节状阴影，还可有空洞形成或梗死阴影；重者可经血行播散至全身多个器官，预后不良。多次深部痰涂片及痰培养见真菌生长，曲霉菌感染者血嗜酸性细胞增多、IgE增高、X线片示游走性浸润灶、纤维支气管镜检查可发现菌丝。

必须与真菌、结核感染、类风湿结节及其他血管炎和肉芽肿病等疾病相鉴别。

四、治　　疗

主要采用糖皮质激素治疗。激素可缓解哮喘发作和曲菌对肺实质的浸润破坏。泼尼松0．5～lmg／（kg·d），每日1次口服，连服2周后改为隔日服用，并根据病情逐渐减量，持续3个月。随诊2年，6个月摄胸片复查1次。激素无效者，可采用硫唑嘌呤治疗。

气管扩张药和祛痰药可促使痰栓或脓痰尽快排出。休息、增加营养和有规律的锻炼可增强对曲菌的抵抗力。抗真菌药物的使用也可以取得较好的疗效。两性霉素B静脉给药，起始剂量为0．1mg／kg，可逐渐增加至0．5～1mg／kg，溶于5%葡萄糖250～500ml中，于4～6h内缓慢避光滴注，每日或隔日给药，本药不良反应较多，需监测肝肾功能。氟康唑400mg／d治疗也可取得较好的疗效。最近国外报道，对诊断不明的肺内结节患者，可进行开胸肺活检，病理诊断明确后可手术切除病灶。

（熊　玮）