系统性血管炎（肉芽肿）

1.病历摘要

刘××，男性，72岁。

患者因咳嗽、咳痰及血尿3个月于2006年6月住院，3个月前开始咳嗽、咳少量白色黏痰，并开始有间断性肉眼血尿，常有午后低热，咳嗽时胸痛，痰中不带血，2006年4月第一次住院曾查ANCA（＋），肺CT：肺内有结节影，疑为WG，经抗感染治疗后热退但咳嗽持续，在北京某医院复查诊为“系统性血管炎”并开始泼尼松50mg/d及环磷酰胺100mg/d，后者因副作用明显停用。住院前1周咳嗽加重伴颜面、下肢水肿住院。当时体检：T、P、R均正常，血压130/80mmHg，双外耳郭可见褐色结节、鼻及咽部无异征，心无异常，双肺底有少许湿啰音，腹软，肝脾未及，四肢关节无异征，肌力正常。

化验：血液WBC　12.6×109/L，N　0.93，Hb　80g/L，PLT 219×109/L，尿蛋白（＋＋＋）～（＋＋＋＋），RBC　1184/μl，WBC102.7/μl，管型（＋），MPO－ANCA　300Ru/ml，IIF－ANCA（＋）（p　1∶2560），肾功：Urea　27.4mmol/L，Crea　325μmol/L，UA 584μmol/L（升高），血钾2.6mmol/L（下降），肝功：GPT　193U/L（升高），GOT　365U/L（升高），ALP　139U/L（升高），r－GT　154U/L（升高），血钠150mmol/L（升高），血钙1.92mmol/L（降低），血气分析PO249.1mmHg（下降），SO283.2%（下降），PCO2 26.2mmHg。凝血象：APTT及PT、TT正常，D－dimer　533μg/L（升高），Fib　5.05g/L（升高），血清Alb　28.1g/L（降低）。

辅助检查：2006年4月，肺CT示双上肺陈旧性病变、右下肺结节状影，右侧少量胸腔积液。2006年6月多层CT结果：①双肺多发絮状、片状及结节影，以双下肺为著，纵隔淋巴结轻度增大；②腹主动脉、双髂总动脉及髂内动脉粥样硬化；③双肾及肠系膜上下动脉未见异常。ECG：ST改变、T波改变。2006年7月胸片：双肺弥漫性小结节影，右肺野及左下野可见网格影及斑片状密度增高影，边缘模糊。

住院经过：住院后咳嗽、咳痰及呼吸困难逐渐加重，于入院次日出现发绀，大汗淋漓，端坐呼吸，双肺湿啰音增多，转ICU病房，急予气管插管及呼吸机辅助呼吸，体温不高，血培养有鲍曼不动杆菌生长，痰培养有铜绿假单胞杆菌及嗜麦芽窄食单孢菌生长，白色念珠菌生长，随后又有耐药金葡菌生长。先后给予舒普琛、美平等广谱抗生素治疗。美卓乐16mg/d，停CTX口服。至7月14日曾有两次心搏骤停，ECG示窦性停搏及心肌缺血，随后出现房颤，经及时处理心律恢复。但呼吸困难不见好转，期间仍有血尿出现，肾功不全逐渐加重，Urea逐渐由27.4mmol/L增至54.3mmol/L及74.1mmol/L，肌酐由325μmol/L增至611μmol/L、728μmol/L，UA　648μmol/L。血清Alb　22g/L，尿量减少，24h量为400～800ml，经利尿药后增至1　500ml，因家属拒绝未做血透。7月14日做纤维支气管镜检查双支气管内有新鲜出血。7 月26日测WBC　1.7×109/L，Hb　64g/L，PLT　69×109/L，7月27日患者频繁呃逆、呼吸困难，血压下降，随即意识不清，经抢救无效心跳呼吸停止，死亡。

最后诊断：系统性血管炎、韦格纳肉芽肿、肺内感染、Ⅰ型呼衰、慢性肾衰竭、心肌炎、低蛋白血症。

2.讨论

（1）本患者有两个突出症状，一是咳嗽、咳痰，逐渐发展为呼吸困难及呼衰。X线片及肺CT示肺内病变的多变性，2006年4月右下肺结节状影，右下少量胸腔积液，2006年5月示双肺索条及片状影，纵隔淋巴肿大。2006年6月双肺多发絮状、片状及结节影。2006年7月双肺弥漫性小结节影，左下肺野可见网格影及斑片状密度增高影，边缘模糊。二是血尿伴进行性肾功不全至肾衰竭。尿蛋白（＋＋＋）～（＋＋＋＋），尿红细胞持续增多，在住院期间观察下血Urea逐渐增高至74.1mmol/L，肌酐升至782μmol/L。患者同时有肝功受损及心肌受损（曾有窦性停搏、心律异常、ECG改变），但无鼻、喉、气管等异常。根据以上表现可以符合ACR　1990年制定的WG的诊断标准。

（2）WG是主要侵犯小动、静脉及毛细血管的系统性坏死性肉芽肿和血管炎性疾病。属于ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）相关性疾病。ANCA可分为胞质型ANCA（cANCA）其靶抗原为蛋白酶3（PR3）以及核周型（pANCA）其靶抗原为髓过氧化物酶（MPO），其中cANCA（PR3－ANCA）与WG密切相关，其诊断特异性＞90%，其敏感性与疾病的病期有关，初发或不活动期WG，阳性率仅50%，活动期典型病例阳性率几乎达100%，对WG的诊断具有重要价值。本患者虽ANCA为阳性，但检查结果MPOANCA　300Ru/ml，IIF－ANCA（＋）（p　1∶2　560），均属核周型ANCA与WG的PR3－ANCA（胞质型）不符合，因此，本患者在诊断上还应与其他的系统性血管炎相鉴别。

（3）本病例应与下列系统性血管炎相鉴别：①变态反应肉芽肿性血管炎（CSS），该病以反复发作哮喘、嗜酸性粒细胞增高为特征，肾损害相对较轻与本患者表现不符；②肺出血－肾炎综合征（Good pasture病）：其临床表现可与WG相似，本患者在住院期间做纤支镜检查曾有肺出血，肾脏病变明显，而且该患者又缺乏WG的上呼吸道症状，ANCA为核周型（pANCA－MPO），应考虑本病的可能，可惜未检测肾小球基膜（GBM）抗体以助诊断，但本病不能除外；③结节性多动脉炎：虽肾脏病变较明显，且进展快，但本病肺部病变少见，病理无肉芽肿病变，可资鉴别。

（4）本患系统性血管炎明确，在治疗上首先应选用糖皮质激素及免疫抑制药，本患者曾用泼尼松50mg/d，及CTX　100mg/d，后期肾衰竭伴肺感染及呼衰，治疗上以抗菌及维持呼吸功能、全身支持为主，但最终不治死亡。本患者总病程仅为5个月。