变应性肉芽肿血管炎

【病因与发病机制】　病因不清,多认为是变态反应或结缔组织病所致的全身性血管炎.病理特点为全身性坏死性血管炎,累及小动脉、小静脉及毛细血管,常出现嗜酸细胞性中心坏死,周围形成肉芽肿,有大量嗜酸性粒细胞浸润.

【临床表现】　男性多见,发病前8个月或更长时间存在哮喘、鼻炎、鼻窦炎病史,继而出现嗜酸性粒细胞增多及多器官浸润.发病初期有发热、周身不适等一般症状及呼吸道过敏反应,如支气管哮喘、变应性鼻炎、鼻窦病变.疾病进展出现体重减轻、皮肤损害(紫癜、红斑、丘疹、溃疡、结节)、内脏损害(心脏、胃肠道、肝、肾)、神经损害等表现.P-ANCA可阳性,C反应蛋白、IgE增高,循环免疫复合物阳性.肾损害时尿中可见蛋白和镜下血尿.

【诊断】

1.参照1990年美国Churg-Strauss综合征诊断标准 ①支气管哮喘.②血嗜酸性粒细胞增多,分类计数>10%.③单发性或多发性单神经病变,或多神经病变.④游走性或一过性肺浸润.⑤鼻旁窦病变.⑥活检证实有肉芽肿性血管炎,并伴有不同程度的嗜酸性粒细胞浸润.凡具备6项标准中的4项或4项以上者可诊断.此标准的敏感性为85%,特异性为100%.

2.临床分期

(1)前驱期:表现为过敏性疾病,如变应性鼻炎、鼻息肉,支气管哮喘.持续时间不等.

(2)发展期:外周血嗜酸性粒细胞增多和嗜酸性粒细胞组织浸润为特点,表现为Löffler综合征、慢性嗜酸细胞性肺炎、嗜酸细胞性肠炎、高嗜酸粒细胞综合征等.可持续数年.

(3)血管炎期:表现为典型的变应性肉芽肿血管炎.

【鉴别诊断】

1.韦格纳肉芽肿 无支气管哮喘,外周血无嗜酸性粒细胞增多,鼻腔病变为双侧鼻黏膜溃烂,多为凝固性或液化坏死性肉芽肿.

2.结节性多动脉炎 只累及中小型动脉,病理组织活检有助于鉴别诊断.

3.嗜酸性粒细胞增多综合征 累及多脏器,尤其是心脏,常以哮喘和血管炎出现.外周血中嗜酸性粒细胞显著增多,平均为20X109/L,骨髓穿刺可见骨髓中嗜酸性粒细胞明显增多.部分患者可自行缓解,部分患者对糖皮质激素反应差,需要应用羟基脲治疗.

【治疗】

1.应用糖皮质激素可取得良好效果,必要时可联合免疫抑制药如环磷酰胺或硫唑嘌呤.

2.病情危重应静脉给药,给予甲泼尼龙500～1 000mg/d静脉滴注冲击治疗或地塞米松20～30mg/d静脉滴注.3d后改为口服泼尼松1～2mg/kg,病情控制后逐渐减量并以小剂量维持治疗.

3.对糖皮质激素无效或用量太大,可加用免疫抑制药如环磷酰胺.

4.发生哮喘时按照哮喘治疗指南治疗.

【注意事项】

1.未经治疗者常死于充血性心力衰竭和心肌梗死.

2.孟鲁司特等白三烯受体拮抗药有可能诱发Churg-Strauss综合征,尚未确定.

3.血嗜酸性粒细胞增多可监测疾病的活动性.

4.哮喘,血管炎、坏死性肉芽肿,外周血嗜酸性粒细胞增多被称为“CSS三联征”.