1919年Ernst Goodpasture首先报道了1例因流行性感冒引起肺出血、贫血、急进性肾小球肾炎，经过6周而死亡的18岁男性病人，将该病命名为Goodpasture综合征，也称为肺出血－肾炎综合征。本病较少见，主要见于青年男性、吸烟者。多数学者认为诱因为呼吸道感染，特别与流感病毒的感染有关。此外也可能与接触烃化物，吸入各种碳氧化合物有关。上述因素造成肺泡基底膜抗原性的改变或暴露了某些抗原基因，刺激机体免疫系统产生抗基底膜（抗GBM）抗体。肾小球基底膜和肺泡基底膜具有交叉抗原性，因此，抗基底膜抗体作用于肺泡基底膜的同时，也作用于肾小球基底膜，造成肺、肾组织的同时损害。临床表现为肺出血、肾小球肾炎和抗基底膜抗体滴度升高三联征。突出表现为肺出血（咯血）、贫血、肾出血（血尿）。多数患者病情进展迅速，预后凶险，多因大咯血、肾衰竭、呼吸衰竭而死亡。少数可呈慢性过程。
一、病因和发病机制
本病的确切病因和发病过程尚未完全清楚，多数学者认为本病的发生与自身免疫有关。现已证明，患者血循环中有抗基底膜抗体，它可与肾小球和肺泡毛细血管基底膜相结合而引起肾炎、肺出血等改变。应用免疫荧光检查发现，在肾小球基底膜有典型的线形免疫球蛋白IgG和补体C3的沉积。Goodpasture综合征为一种继发性抗基底膜病，较为肯定的诱因为呼吸道感染。Goodpasture报道的最初病例是在流行性感冒后发病的，以后的报道也说明约20%的病例发生于上呼吸道感染后，金黄色葡萄球菌败血症、鼠伤寒杆菌败血症、带状疱疹、霍奇金病等也可引致本病。亦有报道吸入汽油、松节油、一氧化碳或应用青霉胺也可以诱发本病。上述感染等因素或通过改变基底膜抗原性促使基底膜内抗原物质暴露而诱导抗基底膜抗体的产生，并引起发病。
基底膜在体内皆伴随上皮细胞存在，也存在于肌细胞、脂肪细胞、神经鞘细胞周围，在各部位起着各自重要的作用。通常基底膜介于细胞和结缔组织之间。但在肾和肺的毛细血管基底膜则分别存在于足细胞和血管内皮细胞之间以及肺泡上皮细胞和血管内皮细胞之间。基底膜具有高选择性的过滤功能。肾、肺两种器官是Goodpasture综合征的靶器官。
二、病理改变
肺部：肺体积增大，表面有斑片状出血灶。光镜下可见肺泡内有大量红细胞渗出，并有含铁血黄素巨噬细胞，肺泡壁呈局灶增生及纤维化，但间质内无铁沉积，可与特发性肺含铁血黄素沉着症鉴别。免疫荧光检查，肺泡壁有抗基底膜抗体IgG呈线状沉积及补体C3沉积。电镜下可见肺泡基底膜明显断裂，内皮下有高致密物质呈斑点状沉积。
肾：肾肿大，苍白而软，表面有出血点，早期呈灶性分布，晚期进展可呈弥漫性。光镜下早期肾小球囊壁层上皮细胞明显增生，大量新月体形成。肾小球毛细血管壁有嗜酸性物质沉积和纤维素样坏死，甚或肾小球或小动脉坏死。约80%的病人在6～12个月发展为慢性肾衰竭，肾小球纤维化收缩与肾小球囊壁粘连，间质炎症细胞浸润，肾小管变性、坏死、萎缩。典型的改变是免疫荧光检查可见到IgG沿肾小球基底膜呈线状排列，并伴有少量IgM、IgA沉积，2／3的病人有补体C3间断的沉积。电镜下球囊上皮细胞增生，系膜细胞增生，新月体形成，基膜断裂。肾小球毛细血管壁内皮下有电子高致密物质呈斑点状沉积。
三、诊 断
（一）临床表现
本病少见，发病率为每年0．1～0．5／100万人。有2个发病高峰期，20—40岁是第一个高峰期，此时主要为男性发病，男女之比为7∶1。第二个高峰为50—70岁，男女发病基本相等。
1．全身症状 患者可出现疲乏、无力，有时可以体重下降；经常出现贫血，从而表现为苍白、眩晕、心慌、气促等。
2．肺部症状 常以咯血为最早的症状，可误诊为各种支气管或肺疾病。咳血痰者占80%～94%，轻者痰中带血，也可以是整口鲜血，重者出现大咯血。肺出血常发生于肾损害之前，可很轻而未被察觉。肺出血的早期症状是咯血、咳嗽、轻度气促、全身不适，可伴胸痛、发热。听诊可闻及湿啰音。反复咯血者肺内含铁血黄素沉积增加，形成结节与纤维化，重症者可并发呼吸衰竭而死亡。
3．肾症状 多数患者肾症状在肺出血后数周或数月才出现，也可发生在咯血之前。急进性肾炎是最常见的临床表现，偶可表现为肾病综合征。早期表现为显微镜下血尿或肉眼血尿、蛋白尿，以血尿为主者占80%～90%，可有轻度水肿。重症者病情进展迅速，继之出现进行性肾功能损害。
4．其他症状 10%～30%的患者病初伴有上呼吸道感染症状。不足20%的患者伴有高血压，10%伴有脾大。眼底可见出血及渗出者约占10%。
（二）辅助检查
1．血清抗GBM抗体测定 血清酶联免疫吸附法（ELISA）可检测到抗GBM抗体，少数患者可出现抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）。
2．一般检查 约50%患者白细胞增加，血红蛋白和红细胞减少，呈现小细胞低色素性贫血；出血时间、凝血时间和凝血机制均正常；血痰中可见很多的含铁血黄素巨噬细胞。
3．尿常规、肾功能 尿常规检查有蛋白、红细胞，严重者见红细胞管型，常伴中等量蛋白尿。50%～70%的病例伴有血尿素氮、肌酐升高。
4．肺肾活组织检查 在光镜和电镜下可见相应的病理组织学改变，免疫荧光检查可见到肺泡毛细血管壁和肾小球基底膜IgG及补体C3呈连续性线状沉积。
5．肺功能检查和血气分析 由于反复肺泡出血，最终形成肺间质纤维化，导致限制性通气功能障碍，弥散功能障碍，DLCO增高。动脉血氧分压（PaO2）降低，肺泡动脉血氧分压差增大。由于呼吸困难和过度通气，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）可降低。
6．胸部X线检查 两侧肺门延及两肺中下野的广泛结节状或斑片状阴影，肺尖部少见。浸润性阴影范围与出血程度、时间有一定关系。咯血量多，病变范围较大，并可融合成片；咯血量少或停止时，阴影可缩小或可在2～3d消失。长期反复咯血可导致含铁血黄素沉着，形成对肺组织的刺激而发生肺间质纤维化，因此，肺内可残留条索状或网状结节状阴影。
7．胸部CT检查 胸部CT表现为广泛的磨玻璃样模糊影，其中可见支气管影。在HRCT上有较具特征性的改变，出现广泛分布的均匀一致的直径为1～3mm腺泡状小结节影，小结节影可融合形成斑片状实变影及磨玻璃影，周围仍然可识别出小结节影。有时形成“碎石路”样表现。也可表现为双侧弥漫分布的网状结节影。有许多肺部其他病变可出现类似的改变，包括各种原因引起的弥漫性肺泡出血。
（三）鉴别诊断
1．特发性肺含铁血黄素沉着症 发病年龄早，多在16岁以下。其特点为反复咯血，20%～25%患者伴杵状指（趾）和肝脾大，肾功能障碍少见。病情进展缓慢，预后良好。肺活检示肺泡壁基底膜正常。另外，还应除外由二尖瓣狭窄等心脏疾病所致的继发性肺含铁血黄素沉着症。
2．结节性多动脉炎 本病有1／3患者肺肾同时受累，可出现咯血、尿蛋白、血尿和高血压，与肺出血－肾炎综合征相似。但本病病程较长，一般不少于1年，长者可达7年之久，发病年龄晚（平均40岁）；在皮下血管周围可触到结节，伴有压痛；部分患者血中嗜酸性粒细胞可明显增加，X线征象变异很大，可为浸润性阴影、粟粒性阴影、巨大结节和空洞。肺部阴影改变与咯血无关。肺部及肾均为小动脉炎为主的病变，有多脏器受累的表现，1／3有皮肤损害，常有发热及关节痛，皮肤活检有助于诊断。
3．韦格纳肉芽肿病 此病血痰与尿异常早期即可出现，但肺部浸润病灶常有空洞形成的倾向，可有肺实变、胸膜炎。约3／4的病人鼻咽部受累，有化脓性鼻窦炎，以及鼻、上腭、眼眶的骨质破坏等改变。
4．系统性红斑狼疮 本病较常见，多为青年女性，最常见的是胸膜病变，表现为单侧或双侧胸腔积液，且常伴心包积液。可有肺、肾的损害。特异的免疫学表现为抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体或抗磷脂抗体阳性。
四、治 疗
在血浆置换和免疫抑制药使用之前，本病的病死率超过90%，中位生存期仅4个月。近年来由于血浆置换和免疫抑制药的联合使用，5年生存率显著提高，达到80%。治疗的关键在于早期确诊和及时有效的治疗。
1．肾上腺皮质激素和免疫抑制药 两者联合应用，能有效地抑制抗原抗体反应和减少抗GBM抗体的生成，迅速减轻肺出血的程度和控制威胁生命的大咯血。故多数学者认为应尽早使用，可使一些病例的肺、肾症状减轻，并对病变进展起一定的缓解作用。肾上腺皮质激素为首选药物，近年来多数学者主张用甲泼尼龙冲击治疗，每日1～2g，连续3d。研究表明该方法对大咯血效果明显。常规剂量为泼尼松40～60mg／d，直到循环中抗肾小球基底膜抗体滴度转阴6个月后才可停药。同时应用免疫抑制药如环磷酰胺或硫唑嘌呤等；若两药单独使用疗效不大，与肾上腺皮质激素合用效果较好。亦可一开始即口服泼尼松加用免疫抑制药如环磷酰胺或硫唑嘌呤，泼尼松10～15mg，每日4次，环磷酰胺0．1～0．2g／d，硫唑嘌呤1mg／（kg·d）。病情控制稳定3个月后，可停用免疫抑制药，泼尼松缓慢减至维持量5～15mg／d继续治疗。可使严重的肺出血停止，但对肺功能的疗效不肯定。
2．血浆置换疗法 积极的血浆置换治疗，可去除循环中的抗GBM抗体，减少血清中抗原、抗体和某些炎性介质的含量，从而降低免疫反应的致病作用，自20世纪70年代中期首次使用血浆置换加免疫抑制药治疗Goodpasture综合征以来，已取得良好效果。血浆置换的持续时间和频度可根据循环抗基底膜抗体的水平而定，通常每次置换血浆2～4L，每日或隔日1次，维持2～4周，具体疗程以血清不能测出抗GBM抗体和参考临床症状改善程度而定。
Johnson等报道一组随机对照实验研究发现在使用血浆置换加免疫抑制药组8位病人中仅有2人需做透析治疗，而单用免疫抑制药治疗组9人中有6人需做透析治疗。对于急进性的患者，如能在尚未发生少尿，血肌酐＜530．4μmol／L（6mg／dl）之前进行，则疗效更佳。如已进入终末期肾病期，血肌酐＞530．4μmol／L或需要透析治疗维持生命者，则疗效欠佳。对于曾予以冲击治疗而难于控制的肺出血患者，经血浆置换后，不论其肾功能的情况改善如何，肺出血均有不同程度的缓解。
3．肾替代治疗 对于常规治疗无效或治疗较迟而进入终末期肾病的患者，应予以血液透析或腹膜透析以维持生命。如病情稳定，通常在血透治疗6个月血循环中抗基底膜抗体阴转后，可考虑肾移植治疗（在循环抗体水平很高时进行肾移植术，常使移植肾再发生抗基底膜性肾炎）。肾移植后可有复发者，其精确的发生率尚难于估计，但复发率不高。有人认为移植前先行双侧肾切除，但是否可以减少移植肾病复发，目前尚无足够的证据。
4．大咯血的急救 大咯血可导致约30%的病人窒息死亡，故应积极处理。除保持呼吸道通畅和抗休克等急救措施以外，还应立即进行甲泼尼龙冲击治疗，可使大咯血在24～48h缓解。必要时进行气管插管及机械通气辅助呼吸治疗。
5．其他 确诊为本病的患者，如肾活检证明为非可逆性损害，大剂量激素冲击疗法和血浆置换难于控制的肺出血，可考虑肾切除。既往认为抗凝血治疗对病情有一定的改善作用，但新近也有学者认为抗凝血治疗有加重肺出血的可能性而不宜采用。抗菌药物对肺部病变无效，但如合并感染应予选用，因感染常会使肺部病变反复加重。对贫血者应纠正贫血如补充铁剂治疗，必要时输血。
（徐 玲）
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